Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD HARIS


NIK : 1219011707760005
Tempat, Tanggal Lahir : Nenassiam, 17-07-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Nelayan/Perikanan
Alamat Lengkap : Dusun I Penambangan Desa Nenassiam
Kec. Medang Deras Kab. Batu Bara

Dengan ini menyatakan bahwasanya nama saya dicatut disalah satu Partai tanpa
sepengetahuan saya, dan saya menyatakan keberatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Nenassiam, 16 Desember 2023


Yang membuat Pernyataan

( MUHAMMAD HARIS )

Anda mungkin juga menyukai