JL. JEND. S. PARMAN NO. 13 TELP (0334) 881066 FAX.

885184
L U M A J A N G – 67316

Lumajang, 13 Nopember 2023

Kepada

Nomor : 445/ 9258 /427.52/2023 Yth. 1. Direktur/Pimpinan Rumah

Sifat : Segera Sakit se-Kabupaten
Lampiran : 1 berkas Lumajang
Perihal : Lomba Kebersihan Fasilitas 2. Nominator Lomba Kebersihan
Kesehatan Fasyankes tingkat Puskesmas
3. Nominator Lomba Kebersihan
Fasyankes tingkat Klinik
Di
LUMAJANG

Sehubungan dengan rangkaian kegiatan Hari Kesehatan

Nasional (HKN) Ke-59 Tahun 2023 Kabupaten Lumajang dengan tema
“Tranformasi Kesehatan untuk Indonesia Maju” maka bersama ini kami
akan melaksanakan Lomba Kebersihan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Sebagai informasi, panitia telah melakukan kunjungan ke
seluruh fasilitas kesehatan sebagai assessment awal tanpa
memberitahukan kepada fasilitas kesehatan. Kunjungan akan
dilakukan kepada nominator pada fasilitas kesehatan pada tanggal
20 sampai 27 Nopember 2023. Adapun nominator fasilitas kesehatan
pada lomba kebersihan fasilitas kesehatan sebagaimana terlampir.
Guna kelancaran kegiatan tersebut, dimohon fasyankes
menunjuk koordinator untuk berkomunikasi lebih lanjut, dengan Panitia
HKN ke 59 Kab. Lumajang yaitu Koordinator Lomba Kebersihan
Fasyankes yaitu Arie Risdiyanti,SKM (08233072474).
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
 NOMINASI LOMBA KEBERSIHAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL KE 59 TAHUN 2023

No RUMAH SAKIT PUSKESMAS KLINIK

1 RSUD. Dr. Haryoto Lumajang Puskesmas Tunjung Klinik KHM Pandanwangi
2 RSUD. Pasirian Lumajang Pusksmas Jatiroto Klinik Grand Raya
3 RS. Islam Lumajang Puskesmas Tekung Klinik Panasea
4 RSNU. Permata Lumjang Puskesams Kunir Klinik Bunda Elsa
5 RS. Wijaya Kusuma Lumajang Puskesmas Gesang Klinik dr. Edifuz
6 RSU. Muhammadiyah Lumajang Puskesmas Tempeh Klinik Hakim Medika
7 RS. Bhayangkara Lumajang Puskesmas Sukodono Klinik Grand Raya
8 RS. Djatiroto Lumajang Puskesmas Gucialit Klinik NSM Jatiroto
9 Puskesmas Labruk KHM Wonorejo

10 Puskesmas Tempursari Klinik AIN Hantoko

11 Puskesmas Pronojiwo Klinik Ronaa Husada
12 Puskesmas Pasirian

Catatan : Kunjungan dilaksanakan sewaktu-waktu antara tanggal 20 - 27 Nopember 2023

 FORMAT PENILAIAN KEBERSIHAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2023
1. Nama Fasyankes : .........................................................................

2. Alamat Fasyankes : .........................................................................

3. Kabupaten / Kota : .........................................................................

4 Provinsi : .........................................................................

5 Kepala Fasyankes : ..........................................................................

6. Jumlah Tempat tidur : .................... (Jika terdapat Pelayanan Rawat Inap)

VARIABEL UPAYA
NO BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
KESLING
1 2 3 4 5 6
I. BANGUNAN LUAR
(Bobot 10)
1. Pagar 1 a. Pagar membatasi lingkungan sekitar dengan kondisi kuat, 4
bersih, permanen, indah
b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 2 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 1 atau tdk ada kriteria diatas 1
2. Halaman (taman, 1 a. Halaman Puskesmas : ada tempat parkir, ada TPS, ada 4
jalan dan tempat taman, bersih
parkir) b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 2 kriteria diatas 2
e. Hanya ada 1 atau tdk ada kriteria diatas 1
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak, bersih, kedap air, indah 4

b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3

c. Hanya ada 2 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 1 atau tdk ada kriteria diatas 1
4. Dinding luar 2 a. Dinding Luar : Tidak retak, bersih, berwarna terang, tdk 4
Bangunan menjadi sarang binatang/vektor penyakit
b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 2 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 1 atau tdk ada kriteria diatas 1
5. Atap dan langit- 2 a. Bersih, tidak retak, tidak bocor, cat tidak mengelupas, 4
langit tinggi langit-langit min 2,5m dari lantai
b. Hanya ada 5 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 4 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 3 atau kurang kriteria diatas 1
6. Saluran buangan 2 a. Kondisi sarana baik, tidak tergenang air, saluran 5
air hujan/riol tertutup
b. Hanya ada 2 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 1 kriteria diatas 2
II BANGUNAN DALAM
( BOBOT 15 )
a. Tidak retak, permukaan rata, berwarna terang, bersih 4
1. Dinding 3
dr noda, tinggi porselin 1,5m dr lantai
b. Hanya ada 4 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 3 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 1
2. Pintu, Berfungsi dg baik dan bersih, pintu dpt mencegah
jendela,kaca dan 3 a. masuknya serangga/kecoa, kaca jendela bersih & tidak 4
ventilasi pecah, ventilasi berfungsi, kelembaban terjaga
b. Hanya ada 4 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 3 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 1
3. Atap dan langit- 3 a. Langit - langit min 2,5m dr lantai, rata,tidak retak; atap 4
langit tidak bocor,bersih dan mudah di bersihkan
b. Hanya ada 4 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 3 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 1
4. Lantai 3 a. Tidak retak, bersih, kedap air dan mudah dibersihkan 5
b. Hanya ada 2 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 1 kriteria diatas 2
5. Tata Ruangan & 3 a. Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang 7
Penerangan paling gelap & tata ruang rapi
b. Hanya ada 1 kriteria diatas 3
III SARANA FASILITAS
SANITASI
(Bobot 49)
1. Penyediaan Air 8 a. Kesediaan air bersih cukup ( 1,5-1,8mȜ) ;distribusi 5
perpiaan; memenuhi syarat secara fisik,mikrobiologi,
kimia ( dg menunjukan hasil pemeriksaan laboratorium
scr rutin atau Water Test Kit )

b. Hanya 2 kriteria yang memenuhi syarat 3

c Hanya 1 kriteria yang memenuhi syarat 2

2. Jamban / kamar 8 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan dan 4
mandi pengunjung , letak terpisah,bersih tidak berbau, tidak
tergenang, tidak ada jentik nyamuk, dengan rasio 1:10
utk karyawan, 1 : 5 khusus Puskesmas Perawatan
b. Hanya ada 4 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 3 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 1
3. SPAL & IPAL 6 a. Berfungsi, tertutup, kedap air, tidak ada genangan air 5
SPAL
b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 2
4. Sampah 8 a. Ada TPS Medis dan TPS Limbah domestik, Ada Tempat 4
sampah di setiap ruang pelayanan,kedap air, ada
pemisahan sampah infeksius dan non infeksius, Ada
label, stiker ,dilapisi kantong plastik sesuai jenis
sampahnya ( Plastik kuning medis, Plastik hitam Non
Medis) , ada penanganan khusus untuk sampah
infeksius
b. Hanya ada 5 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 4 kriteria diatas 2
b. Hanya ada 3 atau kurang kriteria diatas 1
5. Wastafel 5 a. Berfungsi dg baik, tersedia pada pelayanan ( KIA-KB, 5
Laboratorium, Poli Gigi/R Perawatan), ada tissu ,
tersedia anti septik /sabun cair

b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3

c. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 2
6. Dapur 5 a. Bersih, tersedia tempat sampah tertutup, penjamah 5
menggunakan pakaian kerja,makanan
dikemas/disajikan dalam keadaan tertutup ( distribusi
menggunakan troli) ,ventilasi memenuhi syarat, pintu
rapat lalat dan serangga,tersedia air bersih, penjamah
pernah mengikuti penyuluhan

b. Hanya ada 5 kreteria diatas 3

c. Hanya ada 4 atau kurang dari kreteria diatas 2
7. Kualitas udara 9 a. Tidak bising, ada ventilasi udara, , tidak lembab, 5
dalam ruang pencahayaan cukup di setiap ruang pelayanan , tidak
pengap ( di tunjukkan dg bukti dari hasil IKL petugas
Kesling )

b. Hanya ada 3 - 4 kriteria diatas 3

c. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 2
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN (Bobot
=13)
1. Pengelolaan 4 a. Ada struktur/petugas, pedoman/SOP, penjabaran uraian 4
Puskesmas Bersih tugas,hasil penilaian, arsip laporan,kegiatan pembinaan dari
Kab/Kota dan tersedia alat kebersihan
b. Hanya ada 5 -6 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 3 - 4 kriteria diatas 2
d. Hanya ada 2 atau kurang kriteria diatas 1
2. Penampilan 3 a. Penampilan rapi dan bersih, seragam, memakai atribut 5
Petugas lengkap dan ramah
b. Hanya ada 2 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 1 kriteria diatas 2
3. Disiplin Petugas 3 a. Adanya buku tamu, daftar hadir , uraian tugas, kehadiran 5
tepat waktu
b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 2 atau kuang kriteria diatas 2
4. Ketertiban 3 a. Ada alur unit pelayanan, papan nama Puskesmas, ada papan 5
nama ruang di inti masuk, petugas piket
b. Hanya ada 3 kriteria diatas 3
c. Hanya ada 2 atau kuang kriteria diatas 2
V RUANG TAMBAHAN 3 a. Ada ruang rapat , Musholla, ruang olah raga 5
(Bobot = 3) b. Tidak adanya salah satu ruang 3
c. Hanya ada salah satu ruang saja 2
PELESTARIAN
LINGKUNGAN
VI 3 a. Ada pohon pelindung,biopori,pembuatan 5
( Bobot = 3 ) pupuk kompos
b. Ada 2 kreteria diatas 3
c. Hanya ada 1 kreteria diatas 2
VII EDUKASI PERILAKU 4 a. Adanya media promosi tentang kebersihan (memasang 7
SEHAT ( Bobot= 4 ) himbauan, stiker, poster, leaflet, larangan merokok, CTPS,
dilarang meludah ) di seluruh lingkungan Puskesmas

b. Belum atau baru sebagian kecil adanya media promosi 3

tentang kebersihan promosi tentang kebersihan ( memasang
himbauan, stiker, poster, leaflet, larangan merokok, CTPS,
dilarang meludah ) di lingkungan Puskesmas

VIII GERAKAN KEBERSIHAN 3 a. Ada Gerakan dan kebijakan Jum'at bersih , penghijauan atau 7
( Bobot = 3 ) sejenisnya

b. Hanya ada salah satu kegiatan diatas 3

TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SCORE ( I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII ) 260

Lumajang, Nopember 2023

Penanggungjawab Fasyankes Mengetahui,
TIM JURI
1……………………………………
2……………………………………
3……………………………………
4……………………………………
……………………………………………………. 5……………………………………