FORMAT PENGKAJIAN DI KAMAR OPERASI

Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk RS :
Ruang/Kelas :
Nomor Register :
Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama Klien :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :
4. Status Perkawinan :
5. Agama :
6. Suku Bangsa :
7. Pendidikan terakhir :
8. Bahasa yang digunakan :
9. Pekerjaan :
10. Alamat :
11. Sumber biaya :
12. Sumber informasi :

B. PENGKAJIAN PRE ANESTESI

1. Pemeriksaan Fisik :
2. Pekerjaan Psikologis :
3. Sosial :
4. Pendidikan kesehatan pre-operatif :
a. Ya, sebutkan :
b. Tidak :
5. Lokasi operasi :
6. Tingkat respon :
7. Efek medikasi :
8. Tes diagnostik :
a. Lab :
b. Radiologi :
c. Lainnya :
9. Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : ... mm/Hg
b. Nadi : .... x/mnt
c. Suhu : ... oC
 d. RR : ... x/mnt
10. Alat-alat yang digunakan :
a. Kateteer :
b. Infus :
c. Lainnya :
11. Pernyataan atau perilaku pasien sebelum operasi :
a. Ada ( ), sebutkan : ....
b. Tidak ada ( )

12. Obat-obatan yang diberikan :

No Nama Obat Dosis Waktu Cara Efek samping

13. Data tambahan :

C. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

ASA 1 :
ASA 2 :
ASA 3 :
ASA 4 :
ASA 5 :
ASA 6 :

D. PENGKAJIAN INTRA ANESTESI

1. Waktu masuk ruangan operasi :
a. Hari/Tanggal :
b. Jam :
2. Anestesi :
a. Waktu di berikan :
b. Jenis anestesi :
3. Restrain yang di gunakan :
4. Alat pengontrol suhu :
a. Terpasang ( )
b. Tidak ( )
5. Adanya alergi serta medikasi yang di berikan :
6. Lokasi drain :
7. Kateter :
8. Balutan :
9. Jenis prosedur operasi :
10. Jaringan yang di angkat :
11. Status isolasi :
12. Klasifikasi luka :
13. Lama operasi : ...... jam, ......menit.
14. Masalah yang di temukan selama tindakan operasi :
15. Tindakan kegawat daruratan yang di berikan di ruang operasi :

Cikarang, .. 2024
Pengkaji,

(.......)

LAPORAN ANESTESI (MONITORING INTRA ANESTESI)

.....
BLOKADE REGIONAL
Teknik : Kaudal/saddle’s block/regional
Intravena/epidural/blockade saraf
tepi/spinal/topikal
Lokasi tusukan : L2-L3/L3-L4 Analgesi setinggi segmen : ....
Obat : Bunascan/bupivacaine/marcain, konsentrasi : ....%
Vasokonstriktor : Efedrin/dosis : ..... mg
Waktu : Suntikan, jam : .....
Analgesi, jam : ....
Operasi, jam : ...
Tindakan anestesi tambahan : ....
KEADAAN SELAMA OPERASI
Letak pasien : Supine/prone/litotomi/semi sitting/fowler/lateral decubitus
(R/L) trendelenburg/knee-chest/jack-knife/.....
Airway : Facemask/LMA/single lumen ETT/singel lumen spiral
ETT/double lumen ETT (R/L)
Ukuran : ....... (dengan balon/tanpa balon)
Lama anestesi : ..... jam
Lama operasi : .... jam
CAIRAN
Total asupan cairan : Kristaloid (RL/NaCl) : .....
Koloid : .....
Darah : ......
 Komponen darah : .......
Total keluaran cairan : Pendarahan (EBL) : ....
Diuresis : .....
Cairan lain : ...
SECTIO CAESAREA
Keadaan bayi : lahir hidup/mati dalam kandungan
Jenis kelamin : L/P
APGAR score : 1 menit : ....., 5 menit : ....., 10 menit : ....
E. PENGKAJIAN PASCA ANESTESI
Ruang pemulihan : RR/ICU/NICU/PICU/NCCU
Kesadaran : ...... GCS : E/M/V : .../..../....
Tekanan darah : ..... mmHg, Nadi : ...... x/mnt
Reg/ireg/adekuat/inadekuat
Respirasi : Spontan/assist/kontrol
RR : ... x/mnt, nasal kanul/simple mask/RM/NRM
O2 (jika menggunakan alat bantu) : ... L/mnt
SPO2 : ....%
Jika pernafasan dengan kontrol :
Ventilator mode : ..... Tidal volume : ..... MI
RR : ... x/mnt I:E rasio : .... PEEP : ...
PIP : .... x/mnt PS : .... FiO2 : ... SpO2 :
Komplikasi : ...
Tindakan : ....
MONITORING PASCA ANESTESI
....