No Pernyataan Kode

.
1. Pendapatan
Berapa pendapatan keluarga?
Kurang dari UMR 1
Sama dengan UMR 2
Lebih dari UMR 3

2. Sanitasi (STBM)
2.1 Apakah tersedia jamban di rumah?
Ya 1
C Tidak 2
C
2.2 Apakah ada fasilitas untuk mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir di rumah?
Ya 1
C Tidak 2
C
2.3 Bagaimana cara pengolahan air minum dan makanan di rumah?
2.3.1 Pengolahan air minum
Air Mentah 1
C Air Rebusan 2
C
Air Kemasan 3
C
Kombinasi 4
C
2.3.2 Pengolahan Makanan
Makanan Masak Sendiri 1
C Makanan Cepat Saji 2
C Makanan Instan 3
C Kombinasi 4
C
2.4 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?
Di bakar 1
C
Di timbun 2
C
Di buang sembarangan (di sungai, di selokan, di lahan kosong) 3
C
2.5 Bagaimana pengamanan limbah cair rumah tangga?
Di selokan 1
C
C Di halaman 2

3. Tempat Tinggal
Bagaimana tempat tinggal yang ditinggali?
Permanen 1
C 2
Semi Permanen
C 3
Tidak Permanen
C

4. Kehidupan Bertetangga dan Keamanan Tempat Kerja

4.1 Bagaimana hubungan dengan kehidupan bertetangga?
Baik 1
C Cukup 2
C
Kurang 3
C
Tidak Sama Sekali 4
C
4.2 Bagaimana hubungan dengan keamanan tempat kerja?
 Baik
Cukup 1
C
Kurang 2
Tidak Sama Sekali

5. Komunikasi dengan Sumber – Sumber Komunitas

5.1 Apa media komunikasi yang sering digunakan untuk memperoleh
informasi
tentang kesehatan? 1
C Handphone 2
Koran 3
C
Radio 4
C
C TV 5
C Dari mulut ke mulut 6
C Papan pengumuman
5.2 Apakah keluarga mempunyai kebiasaan saling berbagi informasi 1
kesehatan
2
yang didapat?
3
C Selalu 4
C Jarang
Pernah
C 1
C Tidak pernah sama sekali 2
5.3 Bahasa apa yang digunakan keluarga dalam komunikasi sehari-hari?
3
C Bahasa daerah
C Bahasa Indonesia
C Bahasa asing
5.4 Bagaimana jalinan komunikasi antar keluarga dengan masyarakat dalam 1
kehidupan sehari-hari? 2
C Harmonis 3
Bila perlu
C
C Kurang harmonis
6. Kontak Sosial
6.1 Bagaimana hubungan interaksi sosial keluarga dengan masyarakat?
C Baik 1
Cukup 2
C
Kurang 3
C
6.2 Seberapa sering keluarga menjalin hubungan interaksi sosial dengan
masyarakat? 1
C Selalu 2
Jarang
C 3
C Pernah 4
C Tidak pernah sama sekali
6.3 Apakah ada keterlibatan keluarga dalam kegiatan sosial? (seperti
pertemuan
warga, peringatan kemerdekaan, kerja bakti, dll) 1
2
 CYa
CTidak 1
6.4 Apakah kendala yang menghambat interaksi sosial keluarga dengan 2
masyarakat? 3
Kendala fisik
Kendala emosional
Kendala waktu
7. Perubahan Peran
7.1 Peran ayah dalam lingkup keluarga?
CMencari nafkah utama 1
Melindungi keluarga 2
C
Sebagai kepala keluarga 3
C
Sebagai suami dari istri 4
C
Sebagai ayah dari anak 5
C
CMengurus rumah tangga 6
7.2 Peran ibu dalam lingkup keluarga?
CMengurus rumah tangga 1
CSebagai istri dari suami 2
CSebagai ibu dari anak 3
CMencari nafkah tambahan 4
CSebagai pendidik anak 5
CMengatur keuangan keluarga 6
7.3 Peran anak dalam lingkup keluarga?
CBelajar 1
CMembantu orang tua 2
CBermain 3
C Mematuhi aturan keluarga 4
7.4 Peran keluarga lain dalam lingkup keluarga?
CSebagai motivator 1
CSebagai penengah keluarga 2
CSaling membantu antar anggota keluarga 3
CMembantu mencari nafkah keluarga 4
8. Hubungan Interpersonal
8.1 Bagaimanakah hubungan antar anggota keluarga?
C Baik 1
C Cukup 2
C Kurang 3
8.2 Bagaimanakah hubungan anggota keluarga dengan tetangga? 1
C Baik 2
C Cukup 3
C Kurang
9. Spiritual
9.1 Apakah agama yang di anut dalam keluarga?
1
C Islam
2
C Kristen
 Khatolik 3
C
Budha 4
C 5
Hindu
Konghucu 6
9.2 Adakah fasilitas tempat ibadah di rumah?
Ya 1
2
Tidak
9.3 Adakah fasilitas tempat ibadah di lingkungan?
Masjid 1
Jumlah :......
Mushola 2
Jumlah :......
Gereja 3
Jumlah :......
Vihara
Jumlah :...... 4
Pura
Jumlah :...... 5
Klentheng
6
Jumlah :......
9.4 Apakah keluarga taat menjalankan ibadah sesuai dengan agama yang
dianut? 1
Ya 2
Tidak
9.5 Seberapa sering anggota keluarga mengikuti kegiatan keagamaan di
lingkungan setempat? 1
Selalu 2
Jarang
3
Pernah
4
Tidak pernah sama sekali
9.6 Siapa sajakah anggota keluarga yang mengikuti kegiatan keagamaan di
lingkungan? 1
Anak perempuan 2
Anak laki-laki 3
Remaja perempuan 4
Remaja laki-laki 5
Dewasa perempuan 6
Dewasa laki-laki 7
Lansia perempuan 8
Lansia laki-laki
9.7 Apakah terdapat tempat-tempat yang dikeramatkan atau berkaitan
dengan keyakinan tertentu dalam lingkungan setempat? 1
Ya
Sebutkan :...... 2
Tidak
10. Kesedihan
 10.1 Apakah keluarga sering merasa cemas atau tertekan secara
berkepanjangan ? 1
Ya 2
Tidak
10.2 Apakah keluarga dapat mengenali faktor pemicu kesedihan ?
Ya 1
Tidak 2
10.3Apakah keluarga mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan
perasaankesedihan dengan orang-orang terdekat?
1
Ya
2
Tidak
10.4 Apakah keluarga mendapat dukungan sosial dari orang lain saat merasa
sedih ?
Ya 1
Tidak 2
10.5 Bagaimana cara keluarga anda mengatasi rasa sedih ?
Berdoa 1
Makan 2
Tidur 3
Refreshing 4
Lain-lain :..... 5
10.6 Bagaimana kualitas tidur dan istirahat keluarga anda dalam periode
kesedihan ? 1
Nyenyak 2
Kurang nyenyak
3
Tidak bisa tidur

11. Stabilitas Emosi

11.1 Bagaimana cara mengekspresikan emosi negatif dalam keluarga?
Memukul 1
C
Diam 2
C
C Menangis 3
C Mengumpat 4
Lain-lain :..... 5
C
11.2 Apakah keluarga anda dapat mengenali faktor yang dapat
mempengaruhi
ketidakstabilan emosi? 1
CYa 2
Tidak
C
11.3 Apakah keluarga anda sering mendapatkan dukungan sosial saat 1
merasakan 2
ketidakstabilan emosi?
3
Selalu
C
 Sering 4
C
Jarang 5
C
Pernah
Tidak pernah sama sekali
12. Seksualitas
12.1 Apakah status perkawinan kepala keluarga di dalam keluarga ini?
CLajang 1
CMenikah tercatat 2
C Menikah tidak tercatat 3
CCerai hidup 4
CCerai mati 5
12.2 Apakah di dalam keluarga ini memiliki anak?
Ya
C 1
C Tidak 2
12.3 Berapa jumlah anak dalam keluarga ini?
Satu
C 1
Dua
C 2
Lebih dari dua
C 3

13. Pengasuhan Anak

13.1 Apa jenis pola asuh yang anda terapkan kepada anak? 1
Permisif 2
C
Demokratis
C 3
Otoriter
C 4
COtoritatif 5
CNeclectful
6
C Kombinasi
13.2 Sudahkah anda memastikan lingkungan di rumah aman dan stimulatif ?
Sudah 1
C
CBelum 2
13.3 Bagaimana komunikasi anda dengan anak ?
Baik 1
v
CCukup 2
Kurang 3
C
13.4 Apakah anda mengajarkan nilai-nilai moral dan etika kepada anak ?
Ya 1
C
CTidak 2
13.5 Sudahkah anda memberikan dukungan dalam perkembangan
pendidikan
anak? 1
Sudah 2
C
C Belum
14. Pengabaian Anak
 14.1 Apakah anak mendapat perhatian yang memadai dari orang di
sekitarnya ? 1
Ya 2
C
Tidak
14.2 Sudahkah kebutuhan dasar anak, seperti makanan dan berpakaian
terpenuhi? 1
Sudah 2
Belum
14.3 Bagaimana kualitas hubungan antara anak dan orang tua atau 1
caregiver ? 2
Harmonis 3
Cukup harmonis
Kurang harmonis
1
14.4 Bagaimana kondisi kebersihan dan kesehatan anak ?
2
Baik 3
Cukup
Kurang 1
14.5 Sudahkah anak mendapatkan pendidikan yang sesuai dengan usianya ? 2
Sudah
Belum

15. Penganiayaan Anak

15.1 Apakah anda memastikan bahwa anak merasa aman dan di lindungi

dirumah?
1
c Ya
Tidak 2
c
15.2 Apakah apakah anak merasa nyaman untuk berbicara pengalaman/
perasaannya dengan anda?
c Nyaman 1
Kurang nyaman 2
c
c Tidak nyaman 3
15.3 Apakah anda mengamati perubahan drastis dalam perilaku anak yang
dapat
menunjukkan adanya penganiayaan? 1
Selalu
C 2
Jarang
C 3
Pernah
C 4
C Tidak pernah sama sekali
15.4 Apakah anda menyediakan lingkungan yang mendukung komunikasi
terbuka dan jujur dengan anak? 1
Ya 2
c
c Tidak
16. Pertumbuhan dan Perkembangan
16.1 Bagaimana perkembangan fisik anak, termasuk pertumbuhan tinggi dan
 berat badan anak? 1
c Baik 2
Cukup 3
Kurang
16.2 Apakah anak sudah menunjukkan kemampuan motorik kasar
dan halus yang sesuai dengan usianya?
Sudah 1
Belum 2
16.3 Bagaimana kemampuan bahasa anak, termasuk kosakata dan
kemampuan 1
berbicara? 2
Baik
3
Cukup
Kurang
16.4 Sudahkah anak mengembangkan keterampilan penyelesaian masalah
dan 1
kecerdasan emosional? 2
Sudah
Belum

17. Pendengaran
17.1 Apakah anggota keluarga terdapat gangguan pendengaran?
1
Ya
c 2
Tidak
c
17.2 Bila iya apa gangguan pendengaran yang dialami?
Tuli sejak lahir 1
c 2
Sumbatan serumen
c
c GPAB (gangguan pendengaran akibat bising) 3
c OMSK (otitis media supuratif kronik) / congek 4
Tuli faktor usia 5
c
18. Penglihatan
18.1 Apakah terdapat gangguan penglihatan?
1
Ya
2
Tidak
18.2 Bila iya apa gangguan penglihatan dan penyakit mata yang dialami?
Katarak 1
Glaukoma 2
Miopi 3
Hipemetropi 4
Buta warna 5
Konjungtivis 6
Pterigium 7
Strabismus 8
Hardiolum 9
Amblyompi 10
19.
Bahasa dan Bicara
19.1 Bagaimana bahasa yang digunakan oleh keluarga?
Bahasa Daerah 1
Bahasa Indonesia 2
Bahasa Asing 3
19.2 Bagaimana cara bicara keluarga?
Normal 1
Gagap 2
Berbelit Ketika berbicara
20. 3
Gigi
Bagaimana keadaan gigi dan mulut anggota keluarga?
Rapi 1
Terdapat carries gigi 2
Gigi abrasi 3
Diastema (gigi renggang) 4
Hipodonsia (gigi ompong) 5
Gigi hipersensitif
6
Gusi berdarah
Sariawan 7
Kanker mulut 8
Tumor mulut 9
Tumbuh gigi bungsu 10
Maluklosi (rahang tidak sejajar) 11
Terpasang kawat gigi 12
Tidak rata 13
Terdapat karang gigi 14
21. 15
Kognitif
Bagaimana kemampuan berfikir anggota keluarga?
Fokus 1
 Tidak fokus 2
Sistematis 3
Kritis 4
Lambat 5
22. Nyeri
Apakah ada nyeri yang dirasakan?
1
Nyeri ringan
Nyeri sedang 2
Nyeri berat 3
Tidak nyeri 4
23. Kesadaran
Bagaimana tingkat kesadaran pada keluarga tersebut? 1
Composmentis ( Sadar sepenuhnya) 2
Apatis ( Kesadaran segan, sikapnya acuh tak acuh ) 3
Somnolen ( Kesadaran Menurun)

24. Kulit
24.1 Bagaimana keadaan kulit anggota keluarga?
Kulit kering 1
Kulit lembab 2
24.2 Apakah terdapat gangguan pada kulit?
Gatal 1
Terdapat ruam 2
Cacar 3
Tidak ada 4
25. Fungsi Neuro – muskulo – skeletal
25.1 Bagaimanakah fungsi neuro anggota keluarga?
Normal 1
Maningitis 2
Stroke 3
Epilepsi 4
Multiple Sclerosis 5
Parkinson (tremor) 6
Alzheimer 7
Migrain 8
Tumor otak 9
Riwayat gagar otak 10
Hidrocephalus 11
Vertigo
Cerebral palsy
25.2 Bagaimanakah fungsi muskulo anggota keluarga?
Myalgia 1
Atrofi (penurunan masa otot) 2
Myositis 3
 Hipertrofi 4
Belspalsi 5
25.3 Bagaimanakah fungsi skeletal anggota keluarga?
Osteoporosis
1
Osteoartritis
2
Rheumatoid arthritis
3
Skoliosis
4
Cedera tulang
5
Penyakit paget
6
Fribous dypalsia
7
Osteomyelitis
8
Kanker tulang
9
Osteogenesis imperfecta
10
Spinal stenosis
11
Dislokasi sendi
26. 12
Respirasi
Apakah ada gangguan sistem respirasi pada keluarga tersebut?
Normal
1
Flu
2
Asma
3
Tuberkulosis
4
Pneumonia
5
Kanker paru
6
Efusi pleura
7
Bronkitis
8
Faringitis
9
Asfiksi
10
Bronkiektasis
11
Bronkiolitis obliterans
12
Difteri
13
Laringitis
14
Emboli paru
15
Fibrosis paru
16
27.
Sirkulasi
Bagaimana Sirkulasi darah pada keluarga?
Hipertensi 1
Hipotensi 2
Aterosklerosis 3
Gagal jantung 4
Stroke 5
Iskemia 6
Aneurisma aorta 7
Peripheral artery disease 8
Varises 9
Kardiomiopati 10
Aritmia 11
Agranulositosis 12
28.
 Digesti – Hidrasi
28.1 Apakah anggota keluarga ada yang mengalami gangguan pencernaan?
Dehidarsi 1
Sembelit 2
Radang usus 3
Intoleransi laktosa 4
Batu empedu 5
GERD 6
Maag 7
Tukak lambung 8
Ambeien 9
Kanker gastrointestinal 10
28.2 Apakah anggota keluarga ada yang mengalami dehidrasi?
Ada 1
29. Tidak ada 2

Fungsi Bowel
Apakah anggota keluarga ada yang mengalami gangguan BAB?
1
Ada 2
Konstipasi 3
Diare 4
30. Melena 5
Disentri

Fungsi Genitourinari
30.1 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan fungsi
perkemihan? 1
Poliuria (urin berlebihan) 2
Oliguria (urin sedikit) 3
Nokturia ( BAK saat malam hari saja) 4
Anuria 5
Disuria 6
Hematuria
30.2 Bagaimana warna urine?
1
Kuning pekat 2
Kuning muda 3
31. Kuning bening 4
Bening

Ante / Post Partum

31.1 Apakah ada anggota keluarga yang AntePartum? 1
Ada 2
 Tidak ada
31.2 Apakah ada anggota keluarga yang sudah PostPartum?
3
Ada 4
Tidak ada