KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : KUSWOYO

No.3212122907130005 Kecamatan : SLIYEG
Alamat : BLOK CIBULUS Kabupaten/kota : INDRAMAYU
RT/RW : 007/002 Kode pos : 45281
Desa/Kelurahan : TUGU KIDUL Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 I KUSWOYO 3212121105920002 LAKI-LAKI INDRAMAYU 11-05-1992 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 AI KUSMAYATI 3211174105930004 PEREMPUAN SUMEDANG 01-05-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ASYA IVANA 3212125406130001 PEREMPUAN INDRAMAYU 14-06-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

NO Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - MIRKADI DURMINIH
2 KAWIN - ISTERI WNI - SOBARI ADAS
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - KUSWOYO AI KUSMAYANTI
4 - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

KEPALA KELUARGA KEPALA DISDUKCAPIL KAB. INDRAMAYU

Dikeluarkan Tanggal: 31-07-2013
LEMBAR :
RUNTO RUDIYANTO H.MOH.ISKAKISKANDAR, S.Sos., MM
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197107221999031004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN