SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Unit Kerja : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya meminjam ChromeBook di SD Negeri 09
Utara dengan Rincian sebagai berikut :

A. Spesifikasi
1. Merk / Seri / Type : ................................................................................................
2. Kondisi Baterai
Dapat di Charge
Perkiraan Ketahanan Baterai > dari 1 jam < dari 1 jam
Tidak dapat di Charge ( Harus Selalu Menggunakan Adaptor )

1. Kondisi Keyboard/Cursor Pad

Baik
Kurang Baik : ......................................................................................................

B. Kendala Lainnya
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila setelah proses peminjaman
selsai terjadi kerusakan/kendala diluar pernyataan di atas maka saya yang membuat pernyataan akan
bertanggung jawab untuk memperbaiki Kerusakan/Kendala tersebut.

Pontianak, 2023
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah
SDN 09 Pontianak Utara

MAHRANI, M.Pd ( )
NIP. 19880507 201001 1 001 NIP.