Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku orang tua :
Nama : Laudia Safsafubun Alamat : Ling. Mathias Bun – Ohoibun Barat Pekerjaan : Petani
Dengan ini memberikan izin kepada anak saya
Nama : Yohanis Tandidatu Tempat/Tgl, Lahir : Langgur, 07 Desember 1995 Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : Ling. Mathias Bun – Ohoibun Barat Agama : Katolik Pekerjaan :-
Untuk bekerja di CU AHA yang Bapak/Ibu pimpinan. Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.