MAKALAH

“ KOMUNIKASI KEPERAWATAN “
KOMUNIKASI PADA TAHAP PROSES KEPERAWATAN
“ PENGKAJIAN “

DI SUSUN OLEH :
KELAS 1B
Kelompok 1 dan 2
KELOMPOK 1 KELOMPOK 2
1.Fathia W. Latanda 1.Stevanus Dalope
2.Fitan M. Daud 2.Siti Hazriyanti Manopo
3.Mus’ab Ibnu Faizal 3.KhairunnisaDali
4.Zulfiyandri Biki 4.Dhea Wicita Salote
5.Salwa Salsabilah Gafar 5.Nurain Tuluki
6.Nabila S. Usman 6.Clara Saputri Ahmad
7.Diky Candra H. Sugeng 7.Fadjrin Ruchban

JURUSAN D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO
T.A 2023/2024
 KATA PENGANTAR
Komunikasi merupakan aktivitas penting manusia dalam menjalani

kehidupan. Sebagian bagian dari makluk social yang syarat dengan

keragaman,kebutuhan,dan kepentingan serta harapan-harapan yang ingin dicapai,

manusia tidak bisa lepas dari aktivitas komunikasi.perawat sebagai salah satu

profesi kesehatan yang mempunyai waktu paling lama berinteraksi dengan klien

dituntut mempunyai keterampilan komunikasi yang bermakna terapeutik.

Keterampilan berkomunikasi yang baik dan benar serta efektif yang

berdampak terapeutik merupakan kemampuan penting yang harus dimiliki oleh

semua tenaga pelayanan kesehatan, terutama perawat.kemampuan ini perlu di

tumbuh kembangkan sehingga menjadi kebiasaan bagi perawat dalam

menjalankan aktivitasnya sehari-hari. Upaya untuk membiasakan pola komunikasi

yang terapeutik ini dapat dilakukan dengan cara memperdalam pemahaman

tentang konsep-konsep komunikasi tersebut dalam memberikan pelayanan

keperawatan. Kegiatan komunikasi bagi perawat harus dilakukan dengan penuh

kejujuran dan ketulusan disertai dengan komitmen yang kuat untuk memberikan

pelayanan yang terbaik bagi klien.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat tuhan yang maha esa, atas rahmad

dan hidayah-nya,akhirnya penyusunan buku dengan judul “komunikasi

keperawatan,komunikasi pada tahap proses keperawatan”ini dapat

terselesaikan.buku ini disusun untuk memenuhi kebutuhan perkembangan

keperawatan terutama bagi mahasiswa keperawatan atau tenaga kesehatan

lainnya.buku yang disusun dengan mengacu pada kurikulum Pendidikan tinggi

i
keperawatan ini merupakan cabang dari ilmu keperawatan dasar yang harus

dikuasai dan mampu di aplikasikan oleh perawat atau petugas kesehatan lainnya

dalam memberikan pelayanan.

Selain mengacu pada kurikulum yang berlaku,materi buku ini juga

dilengkapi dengan contoh-contoh sebagai penerapannya dalam memberikan

asuhan keperawatan atau pelayanan kesehatan kepada klien dengan berbagai

karakteristiknya.

Penggunaan buku ini, selain sebagai buku acuan pengajaran, juga diharapkan

dapat menambah wawasan atau referensi bagi petugas pelayanan kesehatan

terutama mahasiswa tentang konsep dan teori komunikasi, model-model

komunikasi dan penerapannya dalam pelayanan kesehatan, serta aplikasi

komunikasi pada setiap klien berdasarkan tahapan perkembangan manusia,

misalnya komunikasi pada klien anak,dewasa,dan pada klien lansia.

Akhirnya,dengan segala keterbatasan dan kerendahan hati penulis

memaklumi,bahwa sebagai buku ajar yang keberadaannya terus berkembang, dan

merupakan karya pertama dari penulis,tentunya penyusunan buku ini masih jauh

dari kesempurnaan.untuk itu penulis dengan tulus membuka diri atas berbagai

masukan atau kritik demi kesempurnaan buku ini.semoga buku ini merupakan

bagian dari sumbangsih penulis bagi perkembangan profesi keperawatan

khususnya dan upaya peningkatan kualitas layanan kesehatan pada umumnya.

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...........................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN.....................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG......................................................................................................1
B. TUJUAN...........................................................................................................................2
BAB 2 PEMBAHASAN........................................................................................................3
A. PENGKAJIAN..................................................................................................................4
B. BENTUK-BENTUK KOMUNIKASI MELALUI PROSES KEPERAWATAN
................................................................................................................................................5
C. TUJUAN PENGKAJIAN.................................................................................................6
BAB 3 PENUTUP.................................................................................................................7
A. KESIMPULAN.................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................9

iii
iv
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Pengkajian

dilakukan oleh perawat dalam rangka pengumpulan data klien. Data klien

diperlukan sebagai dasar pijakan dalam melaksanakan proses keperawatan pada

tahap berikutnya. Data klien diperoleh melalui wawancara (anamnesa),

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (laboratorium, foto, dan sebagainya),

informasi/catatan dari tenaga kesehatan lain, dan dari keluarga klien. Hampir

dipastikan bahwa semua data yang didapat tersebut diperoleh melalui proses

komunikasi, baik komunikasi secara langsung (verbal, tertulis) maupun secara

tidak langsung (nonverbal). Pada tahap ini dapat dikatakan bahwa proses

komunikasi berlangsung paling banyak dibanding komunikasi pada berikutnya.

Kemampuan komunikasi sangat mempengaruhi kelengkapan data klien.

Untuk itu selain perlunya meningkatkan kemampuan komunikasi bagi perawat,

kemampuan komunikasi klien juga perlu ditingkatkan. Perawatperlu mengetahui

hambatan, kelemahan dan gaya klien dalam berkomunikasi. Perawat perlu

memperhatikan budaya yang mempengaruhi kapan dan dimana komunikasi

dilakukan, penggunaan bahasa, usia dan perkembangan klien.

B. TUJUAN
- Untuk memenuhi tugas mata kuliah komunikasi keperawatan yaitu

komunikasi pada tahap keperawatan “ pengkajian “

1
- Untuk mengeidentifikasi pelaksanaan komunikasi dalam tahapan proses

keperawatan

- Untuk Mengidentifikasi tipe-tipe wawancara dalam pelayanan

keperawatan

- Untuk Mengeidentifikasi tahap-tahap wawancara dalam proses

keperawatan

2
 BAB 2
PEMBAHASAN

A. PENGKAJIAN
Tahap awal dari proses keperawatan adalah pengkajian. Perawat atau

mahasiswa harus sistematis dan terfokus saat melakukan pengkajian.

Potter dan Perry (1997)Pengkajian adalah proses sistematis berupa

pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

Carpenito dan Moyet (2007)Pengkajian merupakan tahap yang sistematis

dalam pengumpulan data tentang individu, keluarga, dan kelompok.

B. BENTUK-BENTUK KOMUNIKASI MELALUI PROSES

KEPERAWATAN
Pengkajian :

1. Wawancara

2. Pemeriksaan fisik ( melalui infeksi (visual). Auskultasi ( auditori), palpasi

dan perkusi ( taktil)

3. Observasi

4. Pengumpulan data pelengkap dan penunjang : catatan medis, literatur, dan

tes diagnostik.

C. TUJUAN PENGKAJIAN
Pengkajian bertujuan untuk mengetahui :
- Status Kesehatan

- Ketidakmampuan Fungsional

- Kekuatan

3
 - Keterbatasan

- Ketidakmampuan Koping Terhadap Stress

- Harapan

Pengkajian
Fase dari pengkajian meliputi : pengumpulan data, analisis data,

pengelompokan data, dan dokumentasi data.

Pengumpulan data
Perawatmengumpulkan data yang bersifat deskriptif, singkat, dan lengkap.

Saat mengkaji, perawat atau mahasiswa tidak boleh membuat kesimpulan atau

pernyataan interpretatif terhadap masalah yang tidak didukung data. Data

deskriptif berasal dari persepsi dan pengamatan keluarga : pengamatan perawat :

atau laporan dari anggota tim perawatan keseshatan.

Pengumpulan data dilakukan setiap berinteraksi dengan

klien,keluarga,dan sumber data pendukung (tim kesehatan lainnya.) pengumpulan

data dilakukan seiring dengan pemilahan data. Pemilahan ( data mana yang

penting dan tidak penting ) dan penentuan jenis data yang dikumpulkan dapat

dibantu dengan pemetaan konsep. Kita pun dapat mengajukan pertanyaan lain

untuk membantu dalam memahami respons klien secara lebih baik. Pengumpulan

data dilakukan melalui dua tipe, yaitu : pengkajian dasar ( pengkajian screening )

dan pengkajian terfokus.

Pengkajian dasar adalah pengkajian yang dilakukan ketika pertama kali

klien masuk ke pelayanan kesehatan. Hal tersebut bertujuan mengevaluasi status

4
kesehatan dan mengidentifikasi fungsi pola kesehatan yang bermasalah ( Gordon

1994 : craven dan hirnle 2000).

Pengkajian terfokus adalah pertanyaan atau observasi dimana perawat

hanya mengambil hal yang perlu saja berdasarkan keluhan dan masalah utama

yang dialami oleh klien ( carpenito dan moyet 2000). Tujuannya untuk mengubah

kondisi klien, yang kemudian dilanjutka pada pengkajian yang lebih

komprehensif.

Misalnya, setelah operasi perawat akan memeriksa luka operasi serta

mengukur suhu tubuh, nadi, tekanan darah, dan output urin. Hal-hal di atas

merupakan pengkajian dasar sehingga pengkajian fokusnya: Perawat dapat

menanyakan masalah yang terfokus pada kondisi luka saja. Saat wawancara dapat

ditanyakan: "Apakah masih terasa nyeri pada lukanya?"," sedangkan saat

pemeriksaan fisik perawat dapat melihat kondisi luka berupa jahitan, luas luka,

pengeluaran dari luka, dan bau.

Selama pengkajian dasar atau screening, kadang-kadang kita melihat atau

mendengar sesuatu yang menjadi masalah kemungkinan. Kita akan mengajukan

pertanyaan tambahan. Pertanyaan tambahan tersebut merupakan pengkajian

terfokus.
Pengkajian dasar

Pengkajian terfokus

Masalah aktual dan terjadi (validasi sesuai

dan didukung data)

5
Berikut ini merupakan contoh masalah sesuai dengan penjelasan sebelumnya.

Pengkajian dasar: Klien anak berusia dua

tahun melakukan BAB 4-5 kali dalam sehari,
dengan konsistensi feses cair dan bau.

Masalah kemungkinan: Perubahan pola

eliminasi fekal, yaitu diare.

Pengkajian terfokus: "Sudah berapa lama ini

terjadi?", "Apakah sebelumnya mengonsumsi
susu tambahan?", Jika jawabannya iya,
maka...

. Konfirmasi masalah terjadi: Diare dengan

intoleransi susu tambahan sebagai

Dalam pengumpulan data, juga dapat digunakan pendekatan dengan menanyakan

enam pertanyaan, who (siapa), what (apa), where (di mana), when (kapan), how

(bagaimana), dan why (mengapa).

- Klien.

- Orang terdekat,
SIAPAKAH sumber data?
- Tenaga kesehatan lain,

- Catatan medis,

- Catatan lainnya.

- Tinjauan literature,

- Pengalaman perawat,

APAKAH tipe data? - Data subjektif

6
 - Data objektif

DI MANAKAH data didapatkan atau - Rawat inap

dimana klien berada?
- Klinik

- Sekolah

- Rumah , komunitas,dan pelayanan kesehatan

lainnya

KAPANKAH data dikumpulkan? Setiap waktu (selama proses keperawatan).

- Wawancara
BAGAIMANAKAH data
dikumpulkan? - Observasi sistematis

- Pengkajian fisik

- Data laboratorium dan diagnosis.

MENGAPA data dikumpulkan?

Untuk membuat kesimpulan

7
Masalah dalam pengumpulan data:

1. Ketidakmampuan mengelompokkan data sesuai dengan masalah.

2. Kehilangan data karena lupa mendokumen- tasikannya.

3. Data tidak relevan.

4. Duplikasi data.

5. Mispersepsi data.

6. Data tidak lengkap.

7. Interpretasi data tidak tepat.

8. Kegagalan mengambil data baru.

9. Kurang terampil dalam mengumpulkan data, baik saat wawancara maupun

observasi.

10. Selalu membuat kesimpulan sendiri dari masalah yang didapat tanpa

didukung dengan data.

Sumber-sumber Data

Sumber data dalam pengkajian:

1. Klien.

2. Keluarga dan orang terdekat.

3. Anggota tim perawatan kesehatan.

4. Catatan medis.

5. Catatan lainnya.

6. Tinjauan literatur.

7. Pengalaman perawat.

Tipe Data

8
 Selama pengkajian, perawat mendapat dua tipe data, yaitu data subjektif

dan objektif.Data subjektif adalah data yang didapat berdasarkan persepsi klien

tentang masalah kesehatan mereka (Potter dan Perry 1997).Pada klien anak atau

bayi, data subjektif didapat dari orangtua atau sumber lainnya.Data objektif adalah

data yang didapat dari pengamatan, observasi, dan pengukuran atau pemeriksaan

fisik dengan beberapa metode (inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi).

Metode Pengumpulan Data

Ada beberapa metode yang dapat digunakan untuk melakukan
pengumpulan data, yaitu:
1. Wawancara.

2. Observasi sistematis.

3. Pengkajian fisik

4. Data laboratoriym dan diagnosis.

1. Wawancara

Wawancara merupakan pola komunikasi yang dilakukan untuk tujuan

spesifik dan difokuskan pada area dengan di isi yang spesifik.Ada dua tipe

wawancara, yaitu wawancara langsung dan tidak langsung.Wawancara langsung

adalah wawancara yang di lakukan langsung kepada klien, sedangkan wawancara

tidak langsung adalah wawancara yang dilakukan kepada keluarga klien, perawat,

atau sumber lainnya untuk mendapatkan data.

Jenis jenis teknik wawancara:

a. Teknik menemukan masalah
Wawancara menemukan masalah yaitu mengetahui masalah klien dari

pengumpulan data, selanjutnya memfokuskan pernyataan pada masalah

9
tersebut.Contoh : perawat menantakan kepara klien tentang masalahPencernaan,

seperti mual dan tidak ada nafsu makan. Klien mengeluhkan sebagai masalah

pencernaan tersebut.Perawat lalu melanjutkan dengan pertanyaan yang berfokus

pada pemecahan masalah yang lebih speisfik, seperti berapa banyak porsi yang di

habiskan saat makan?Dan bagaimana menu yang di hidangkan?

b. Teknik pemecahan masalah

Teknik ini di fokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam.

Contoh: klien melaporkan bahwa kurang nafsu makan telah dialami selama dua

hari. Perawat akan bertanya lebih mendalam lagi dengan menanyakan penyebab

dari kurang nafsu makan? Kapan klien mengalami kurang nafsu makan?Dan

apakah tindakan yang sudah dilakukan klien untuk meningkatkan nafsu makan?

Pertanyaan yang bersifat lebih relevan pada masalah klien, akan memandu

perawat dan klien untuk menentukan intervensi keperawatan.

c. Teknik pertanyaan ganda

Tipe pertanyaan ini di berikan untum meilih jawban.Contoh : "apakah

nyeri dada anda terjadi setiap hari, setiap minggu, atau setiap bulan?" Atau

"apakah pada saat anda mengalami nyeri dada, anda berkeringat, nyeri lambung,

terasa tertusuk tusuk atau kesulitan bernapas?"

Strategi untuk komunikasi efektif:

a. Rephrasing
Reprhasing merupakan penyampaian kembali dengan kalimat

berbeda.Tujuannya untuk mendapatkan informasi lebih jelas dan membantu saat

mengklarifikasi. Contoh: seorang lelaki mengatakan " saya bisa melakukan

10
rephrasing misalnya dengan mengajukan pertanyaan, " anda senang nyeri dada

anda berkurang? "

b. Inferring
Inferring merupakan pengambilan kesimpulan atas apa yang bersifat untuk

mengklarifikasi informasi, contoh : seorang wanita yang sedang marah

menyampaikan keluhan pada dadanya. Kita bisa merespon dengan mengatakan, “

Anda kelihatannya sedang marah”. Dia kemudian sambil menangis mengatakan

bahwa dia cemas tidak bisa membayar biaya rumah sakit.

c. Memberikan informasi
Pada saat wawancara, kita dapat memberi- kan informasi. Informasi ini

digunakan untuk menggali lebih dalam permasalahan klien. Contoh: "Ibu tahu,

biasanya orang yang sakit maag itu, sakit pada ulu hati dan berkeringat."

d. Focusing
Focusing merupakan teknik mengklarifikasi persepsi atau

perhatian.Teknik digunakan ketika klien tidak dapat mengekspresikan

perasaannya dengan jelas. Contoh: "Sepertinya kamu ingin membicarakan tentang

penyebab kecemasan yang kamu rasakan?"

e. Mendengar aktif
- Mendengar aktif dilakukan dengan: Duduk diam.

- Kurangi gangguan (suara ribut, kece- masan pada perawat, nyeri pada

klien, dan lain-lain).

11
 - Mempertahankan kontak mata.

- Posisi sejajar dengan lawan bicara. Respons terhadap isi dan perasaan

yang

disampaikan.

- Hindari interupsi dan interpretasi. Berhenti sebentar untuk refleksi

.- Mendengar setiap kata dengan penuh perasaan dan baik

Ingat Mendengar aktif membutuhkan banyak energy.

! Kadang lebih baik menunda diskusi dengan klien
jika anda stres atau distraksi.

f. Sikap (attitude)
Ketertarikan,penerimaan, dan sikap perawat merupakan hal yang penting

saat berinteraksi dengan klien. Klien akan menjadi kooperatif dan berpartisipatif

jika perawat menggunakan pendekatan yang tenang dan perhatian pada klien.

g. Percaya (trust)
Trust diartikan dengan sikap perhatian dan caringseorang perawat.

Perawat yang dapat dipercaya akan membuat klien merasa aman, ada beberapa

kondisi yang dapat digunakan dalam mengembangkan rasa percaya klien kepada

perawat :

- Menepati janji

- Konsisten dan dapat diandalkan

- Bersikap tertarik

- Memberi perhatian kepada klien

12
 - Memberikan perasaan aman kepada klien

- Berpartisipasi aktif dalam perawatan

h. Empati
Empati diartikan sebagai suatu perasaan yang dapat turut merasakan apa yang

dirasakan klien, kalimat yang biasa digunakan "Saya dan kamu" atau "Saya

merasakan apa yang kamu alami". Tujuannya untuk meningkatkan perubahan,

perkembangan, dan pemulihan kesehatan.

Penuntun saat wawancara:

a. Persiapan
- Baca format sebelumnya.

- Berikan privasi.

- Hindari keributan.

- Kurangi distraksi.

- Pastikan klien nyaman.

b. Langkah-langkah saat wawancara

 Panggil klien dengan menyebut na- manya atau nama panggilan yang di-

senanginya.

 Perkenalkan diri Anda (perawat/maha- siswa). .

 SOLER (Wilkinson 2001):

S: Sit (duduk berhadapan).

0: Open posture (sikap tubuh terbuka).

L: Lean forward toward the patient

13
  Gunakan dan terima diam (silent) sesaat.

 Penentuan validitas pemahaman anda

 Jaga privasi klien.

2. Observasi sistematis
Kemampuan melakukan observasi bergantung pada tingkat pengetahuan

perawat/mahasiswa. Untuk itu, perawat harus meningkatkan dasar pengetahuan

dan kemampuan melakukan observasi, jika melakukan observasi pada luka post

op, maka perawat/mahasiswa akan lebih mengamati pada kondisi luka (luas,

kondisi, jahitan, pengeluaran, dan bau). Kemampuan observasi juga didukung

oleh pengalaman, perawat pemula/mahasiswa harus banyak latihan dengan

melihat berbagai kondisi klien di lahan praktik atau pelayanan kesehatan.

3. Pengkajian Fisik
Keterampilan saat pengkajian fisik merutubuh mulai dari kepala sampai

kaki (Craven dan Hirnle 2000).

4. Data Laboratorium Dan Diagonosis

Sumber data yang terakhir adalah data laboratoium dan diagnosis.data

laboratorium dapat membantu mengindentifikasi masalah perawatan faktual

maupun resiko. data laboratorium yang di dapat, lalu di bandingkan dengan nilai

standar atau normal sesuai dengan jenis pemeriksaan, usia, dan jenis kelamin.

selain itu, data laboratorium juga dapat digunakan untuk mengefaluasi

keberhasilan dan kegagalan interfensi oleh perawatan maupun medis.

14
 pemeriksaan di laboratorium di lakukan sesuai dengan gejalah dan

penyakit. sedangkan hasil pemeriksaan diagnosis di gunakan sebagai penentuan

kualiditas dari suatu penyakit. untuk mendukung data, baik pada msalah aktual

mauoun resiko. diagnosis dilakukan perawat sesuai dengan yang di perintahkan

oleh dokter, bertentu pada gejalah dan penyakit.

perawat/mahasiswa harus memahami dengan baik kurelasi dari setiap

laboratorium dan diagnosis terhadap masalah yang di temukan pada klien. contoh:

klien dengan diagnosis medis typhus abominalis, saat di kaji klien mengeluh

nyeri pasa abdomen, mual, dan lemah. untuk memastikan antara diagnosis dan

keluhan klien, maka perawat/mahasiswa juga harus ke laboratorium seperti hasil

widal dan darah (hemoglobin dan lekosit).

ANALISIS DATA

setelah melakukan pengkajian klien, kita akan mendapatkan banyak data.

selama melakukan pengalaman klinik kepada klien dan keluarganya, perawat

harus bisa mengambil keputusan dan memilih mana data yang oenting dan tidak.

data dapat di kumpulakan melalui penglihatan, sentuhahan, pengecapan,

pendengaran, dan pencium. kemampuan menyinterpretasi data bergantung pada

pengetahuan, nilai, dan pengalaman perawat.

setelah data terkumpul, data harus di tentukan validitasnya. untuk mempraktikan

perawatan dengan baik, anda harus belajar memmbuat validas secara tepat. sejalan

dengan pengalaman, kita akan dapat mengumpulkan, interpretasi, dan menentukan

15
validitas data. setiap data yang di dapat, kemudian di analisis sesuai dengan

masala.

menentukan validasi data membantu menghindari kesalahan dalam inyerpretasi

data.

PENGELOMPOKAN DATA
setelah data subjektif dan objektif terkumpul, di intergretasikan, dan telah

di tentukan validitasnya, kemudian data di kelompokkan. data di kelompokkan

berdasarkan pada masalah keperawatan, baik aktual maupun resiko.data yang

dikelompokkan hanyalah data ab-normal, kecuali pada masalah keperawatan se-

jahtera. Hal tersebut karena data yang didapat pada masalah keperawatan sejahtera

hanya dua, yaitu usaha peningkatan kesehatan dan keadaan kondisi sehat

(Carpenito dan Moyet 2007).Se- lain itu, bagi perawat pemula/mahasiswa di-

tuntut untuk memahami konsep masalah atau penyakit dengan baik, sehingga

dihasilkan re- levansi antara data-data yang dikelompokkan.Setelah data

dikelompokkan, barulah membuat diagnosis keperawatan.

Model pengelompokan data yang dapat digunakan adalah:

1. Model Keperawatan
Model keperawatan merupakan hubungan antara konsep yang mewakili

pemikiran tentang perawatan, klien, kesehatan, dan lingkungan. Ada beberapa

model yang dapat digunakan:

 Kerangka kerja pola fungsional kesehatan (Gordon): Perawat

secara langsung mengumpulkan data tentangpola perilaku yang

16
 berhubungan dengan kesehatan, kualitas hidup, dan pencapaian

kemampuan manusia.

 Model self care (Orem): Berfokus pada kemampuan klien untuk

menampilkan perawatan diri dalam mempertahankan kehidupan

dan kesehatan tetap baik.

 Model adaptasi (Roy): Menggambarkan klien dipandang sebagai

biopsikososial, yang bergantung pada kemampuan adaptasi

eksternal dan internal.

 Toksonomi II NANDA diadopsi dari konferensi NANDA ke-14

pada tahun 2000, memberikan kerangka kerja pada pengkajian dan

diagnosis.

2. Model Nonkeperawatan
Kerangka kerja dari disiplin ilmu lain yang dapat digunakan untuk

mengumpulkan data. Hierarki kebutuhan Maslow, mengumpulkan data

berdasarkan kebutuhan dasar manusia, yang digunakan untuk semua individu.

Model sistem tubuh (medical) digunakan untuk mengidentifikasi data yang bisa

berindikasipada masalah medis, sehingga mengumpulkan data berdasarkan

etiologi, data pendukung (laboratorium dan diagnosis), serta faktor- faktor yang

berhubungan.

Dokumentasi Data
Dokumentasi merupakan bagian terakhir dari pengkajian.Informasi yang

didapatkan dari sumber-sumber data harus ditulis pada format secara lengkap dan

relevan. Pada saat membuat dokumentasi, tulislah sesuai dengan apa yang

17
disampaikan oleh klien dan sesuai dengan apa yang dilihat, diraba, dan di dengar

oleh perawat, khususnya untuk data subjektif. Setiap informasi atau data yang

didapatkan harus segera dimasukkan pada format, sehingga data tidak hilang atau

lupa.Data yang dicatat pada format dapat memuat data normal maupun abnormal.

Pada saat mendokumentasikan data, lakukan sesuai dengan prinsip

pendokumentasian yang baik dan benar.

Menurut Camp dan Iyer (1999), ada beberapa langkah saat mendokumentasi hasil

pengkajian secara tepat:

- Hindari menggunakan kata seperti sedikit' dan 'banyak' yang memiliki

banyak penafsiran.

- Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa, dan tercium pada saat

pengkajian.

- Gunakan sistem PQRST untuk mengumpulkan data tentang nyeri.

Urutan dari PQRST:

 Provokatif/Paliatif. Apa penyebabnya? apa yang memunculkannya? dan

apa yang dapat menguranginya?

 Quality/Quantity (Kualitas/Kuantitas). Bagaimana rasanya, tampilannya,

atau suaranya? dan berapa banyak jumlah yang ada?

 Regio (Radiasi). Di bagian mana nyeri terjadi? dan apakah menyebar?

 Severity (Keparahan). Bagaimana in- tensitasnya jika menggunakan skala

1-10? dan bagaimana pengaruh nyeri pada aktivitas?

18
 Timing (Waktu). Kapan nyeri mulai terjadi? berapa lama nyeri terjadi?

apakah nyeri datang tiba-tiba atau bertahap?, dan seberapa sering nyeri

terjadi?

- Gunakan kata-kata klien ketika menggambar- kan keluhan utamanya.

- Dokumentasikan temuan negatif dari pemeriksaan fisik.

19
 BAB 3
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Pengkajian merupakan komponen penting (critical) dalam proses

keperawatan. Pengkajian yang tidak lengkap dan tidak benar dapat menyebabkan

kesalahan dalam merumuskan diagnosis keperawatan.Penuntun pengkajian sangat

penting bagi mahasiswa pemula, karena membantu mahasiswa dalam mengkaji

secara lebih komprehensif dan efisien. Selain itu, mahasiswa harus bisa

melakukan pengkajian komprehensif dan terfokus sehingga nantinya dapat

menggunakan salah satu cara tersebut sesuai dengan kondisi ruangan di pelayanan

kesehatan.

Pengkajian merupakan pengumpulan, penen- tuan validitas,

pengelompokan, serta pencatatan data hasil wawancara, observasi, dan

pemeriksaan. Pengkajian dilakukan menggunakan teknik wa- wancara langsung

atau tidak langsung berdasarkan kebutuhan klien.Data yang dikumpulkan men-

cakup data fokus dan komprehensif. Lebih jelas- nya lagi mengenai fase dari

pengkajian dapat dilihat pada diagram berikut:

Pengumpula Analisis data Pengolompokan Dokumentasi

n data data data

20
 DAFTAR PUSTAKA

Potter,P.A. dan A.G.Perry.1997.Fundamental of Nursing. Concept,Process ,and

Practice
4th ed.st. Louis: Mosby-Year Book Inc.
Rubenfeld,M.G. dan B.K. Scheffer. 1999. Critical Thinking in Nursing: An
Interactive Approach. 2nd ed. Amerika Serikat: Lippincott Williams and
Wilkins. Inc.
Carpenito,L.J. 1999. Handbook of Nursing Diagnosis, Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins. Inc
Meleis, A.I. 1991. Theoretical Nursing.Development and Progress. 2 nd ed.
Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Iyer,P.W. dan N.H. Camp. 1999. Nursing Documentation: A Nursing Process
Approach. 3rd ed.St. Louis: Mosby-Year Book Inc.
Carpenito,L.J. dan Moyet.2007. Understanding of the Nursing Process: Concept
Mapping and Care Planning for Students. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, Inc.

21