Nama Formulir

Kode Dokumen :
Perguruan Permintaan Tindakan
Revisi :
Tinggi Koreksi (PTK)
Tanggal Berlaku :
Audit Mutu Internal

DESKRIPSI TEMUAN AUDIT DAN PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI (PTK)

AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)

Nomor PTK PTK 1 dan PTK 2 Kategori √ Observasi ☐ KTS Minor ☐ KTS Mayor
Prodi/Fakultas/Unit
Auditee
Auditor Tanggal Audit
Referensi (Butir Mutu)

Deskripsi / Uraian Temuan (diisi oleh Auditor)

Analisis Penyebab

Akibat

Ketua Auditor Tanda Tangan Tanggal Audit

28 Juli 2022

Rencana Tindakan Perbaikan dan Jadual penyelesaian (diisi oleh Auditee)

Target Penyelesaian 28 Agustus 2022

PIC
Nama Auditee Tanda Tangan Tanggal Audit

Tinjauan Efektifitas Tindakan koreksi (diisi oleh Auditor pada audit berikutnya)

Nama Auditor Tanda Tangan Tanggal Audit