Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BISA MEMBACA, MENULIS DAN MENGHITUNG


Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat. TanggalLahir :
JenisKelamin :
Alamat Sesuai Identitas:
No. Hp :
PendidikanTerakhir :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mampu membaca, menulis dan menghitung
(CALISTUNG).

Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya guna untuk menunjang pendaftaran
anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Karangwangi

TandaTangan

Matrai 10.000

………………….

Anda mungkin juga menyukai