Nama :
Tempat. TanggalLahir :
JenisKelamin :
Alamat Sesuai Identitas:
No. Hp :
PendidikanTerakhir :
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mampu membaca, menulis dan menghitung
(CALISTUNG).
Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya guna untuk menunjang pendaftaran
anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Desa Karangwangi
TandaTangan
Matrai 10.000
………………….