FORMULIR TANGGAPAN DAN MASUKAN

TERHADAP PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH BERKELANJUTAN

KPU Kabupaten Sikka menerima tanggapan dan masukan terhadap Pemutakhiran Data
Pemilih Berkelanjutan dari :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Alasan memberikan tanggapan/masukan karena :

1. Pemilih meninggal dunia

2. Pindah masuk / keluar
3. Pemilih baru
4. Alih status TNI / POLRI
5. Kesalahan data pemilih
Materi tanggapan dan masukan untuk dimasukan kedalam Daftar tanggapan adalah sebagai
berikut :
Nama Pemilih : …………………………………………………………………………………………………
No. KK : …………………………………………………………………………………………………

NIK / Identitas lain : …………………………………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan ( B/S/P) : …………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………
Jalan / Dukuh : …………………………………………………………………………………………………
RT / RW : …………………………………………………………………………………………………

Disabilitas : ………………………………………………………………………………………………...
Demikian tanggapan dan masukan masyarakat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
untuk dipergunakan sebagai bukti perbaikan Daftar Tanggapan masyarakat.
Pemberi tanggapan dan masukan

=…………………………………………………=