SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah orang tua dari peserta:

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Alamat :

Nomor Telepon :

Melalui surat ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada anak saya untuk mengikuti Seleksi
SNPMB 2024.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dan paksaan dari pihak
manapun.

Yang membuat pernyataan,

Ditandatangani

(.................................)

*) Coret yang tidak perlu.