CLINICAL PATHWAY

i
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Jalan Prambanan-Piyungan Km.7 , Delegan, Sumberharjo, Prambanan, Sleman, Yogyakarta, 55572

Telepon (0274) 4398356, IGD (0274) 4398357 Faksimile (0274) 4398570
Laman: rsudprambanan.slemankab.go.id, Surel: rsud.prambanan@slemankab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

NOMOR : 445/005.2/RSUD Pramb/SKA/2022

TENTANG

PANDUAN CLINICAL PATHWAY

DI RSUD PRAMBANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

di Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan, maka
perlu dilakukan pemberian pelayanan kesehatan
kepada pasien secara efektif dan efisien;
b. Bahwa dalam pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien secara efektif dan efisien , perlu adanya
Panduan Clinical Pathway sebagai landasan bagi
seluruh penyelenggaraan pelayanan kesehatan pasien
di RSUD Prambanan;
Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah
sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
b. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Organisasi Rumah sakit;

ii
 d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2020
Tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/535/2016 tentang Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
h. Peraturan Bupati Nomor 55.32 Tahun 2021 tentang
Pembentukan, susunan Organisasi, Tugas, Fungsi,
dan Tata Kerja Unit Organisasi Bersifat Khusus
Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan pada Dinas
Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Direktur RSUD Prambanan tentang

Pemberlakuan Panduan Clinical Pathway RSUD
Prambanan;
Kedua : Pembinaan dan Panduan Clinical Pathway RSUD
Prambanan melalui Kepala Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan RSUD Prambanan;
Ketiga : Pemberlakukan Panduan Clinical Pathway RSUD
Prambanan sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
disampaikan kepada pihak yang terkait untuk diketahui
dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

iii
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sleman
Pada tanggal 6 Januari 2022

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Prambanan

WISNU MURTI YANI

Tembusan :
1. Kepala Bagian dan Bidang
2. Komite Satuan Pengawas Internal
3. Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite Penunjang Lainnya
4. Kepala / Koordinator Instalasi/ Unit/ Ruang / Bangsal
RSUD Prambanan

iv
 KATA PENGANTAR

Segala Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa, karena telah
melimpahkan rahmat dan Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan buku
panduan yang berjudul ”Panduan Clinical Pathway” tepat pada waktunya.
Penyusunan buku panduan ini bertujuan sebagai bahan acuan dan standar dalam
melakukan penerapan Clinical Pathway dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada
pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan. Dalam penyusunan buku panduan ini,
penulis banyak mendapatkan bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak yang ikut
membantu, untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih.
Dalam penyusunan buku panduan ini, penulis menyadari masih jauh dari
kesempurnaan, untuk itu penulis membuka diri untuk segala kritik dan saran yang
membangun. Akhir kata, semoga buku “Panduan Clinical Pathway” ini dapat bermanfaat
bagi kita semua di Rumah Sakit Umum Daerah Prambanan.

Sleman, 6 Januari 2022

Ketua Tim Clinical Pathway

dr. Ahmad Lubaid,M.Sc.Sp.A

v
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRAMBANAN...........................ii

KATA PENGANTAR..................................................................................................................v
BAB I DEFINISI.........................................................................................................................1
A. Pengertian.......................................................................................................................1
B. Manfaat............................................................................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP.........................................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA CLINICAL PATHWAY.......................................................................4
A. Penyusunan.....................................................................................................................4
B. Penetapan.......................................................................................................................4
C. Pelaksanaan....................................................................................................................4
D. Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Clinical Pathway..............................................5
E. Evaluasi...........................................................................................................................6
F. Perubahan Clinical Pathway............................................................................................6
BAB IV DOKUMENTASI...........................................................................................................8
LAMPIRAN

vi
 PANDUAN CLINICAL PATHWAY
DI RSUD PRAMBANAN KABUPATEN SLEMAN

BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
Clinical Pathways adalah metodologi dalam cara mekanisme
pengambilan keputusan terhadap layanan pasien berdasarkan
pengelompokan dan dalam periode waktu tertentu.(European Pathways
Association, Slovenia, Dec 2005)
Clinical Pathways adalah suatu konsep perencanaan pelayanan
terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien
berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang
berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit (RS Fatmawati, 2006).
Clinical Pathway adalah sebuah alur yang menunjukkan secara detail
tahap-tahap penting dari pelayanan kesehatan proses mulai saat penerimaan
pasien hingga pemulangan pasien.
Clinical Pathway menyediakan standar pelayanan minimal dan
memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupan dan dilaksanakan tepat
waktu.
Clinical pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur
Operasional yang merangkum :
1. Profesi Medis
2. Profesi Keperawatan
3. Profesi Farmasi
4. Profesi Nutrisionis
5. Profesi Laboratorium
6. Profesi Radiologi
7. Dll

1
B. Manfaat
1. Mendukung implementasi standar prosedur berdasarkan bukti Evidence
Based.
2. Meningkatkan kerjasama multidisiplin dalam perencanaan pelayanan
pasien.
3. Menggambarkan kegiatan pelayanan pasien secara nyata
4. Mempersempit kesenjangan variasi pelayanan pasien dan meningkatkan
mutu pelayanan.
5. Mendukung implementasi audit yang berkelanjutan
6. Sebagai alat benchmarking
7. Sebagai alat manajemen risiko klinis dan meningkatkan keamanan dan
keselamatan pasien.
8. Meningktakan efisiensi
9. Memberikan informasi kepastian bagi pasien dan keluarga

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Clinical Pathway (CP) digunakan untuk panduan dalam mengelola kasus

pasien, digunakan diseluruh bangsal rawat inap maupun rawat jalan yang sesuai
dengan kasus Clinical Pathway yang sudah dibuat. Clinical Pathway (CP) disusun
berdasarkan Panduan Praktek Klinis yang telah disusun sebelumnya.
Ruang lingkup Clinical Pathway yang disusun meliputi Kelompok Staf Medis
(KSM) yang ada di RSUD Prambanan yang terdiri dari KSM Anak, KSM Penyakit
Dalam, KSM Bedah, KSM Kebidanan, KSM Saraf, KSM Mata, KSM Gigi, KSM
Jiwa, KSM Jantung, KSM Orthopedi, dan KSM THT-KL. Selain KSM tersebut,
Clinical Pathway yang disusun adalah Clinical Pathway wajib yang tertuang dalam
indikator Mutu Nasional (INM) yang terdiri 5 Clinical Pathway wajib dengan
diagnosa Keganasan, DM, HT, HIV, dan TB. Selain Kelompok Staf Medis, profesi
lain yang terlibat dalam implementasi Clinical Pathway adalah profesi perawat,
bidan, anestesi, petugas laboratorium, Farmasi, Ahli Gizi, Radiografer.
Untuk saat ini Clinical Pathway yang ditetapkan untuk dapat dilaksanakan.
Untuk Clinical Pathway yang diukur, dimonitoring, dan dievaluasi adalah Clinical
Pathway wajib yang terdapat dalam indikator mutu nasional (INM) berupa
Keganasan, DM, HT, HIV, dan TB, serta Clinical pathway yang telah tersusun
yang masuk dalam pelayanan medik spesialis dasar kelas C berdasar Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor:340/Menkes/Per/III/2010 tentang klasifikasi Rumah
Sakit yang tertuang dalam bagian ketiga pasal 14 ayat 5 yang terdiri dari
pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak, bedah, obstetri dan ginekologi.

3
 BAB III
TATA LAKSANA CLINICAL PATHWAY

A. Penyusunan
1. Penyusunan Clinical Pathway disusun bersama semua profesi yang terkait
dengan kasus/penyakit tersebut yang didasarkan pada High Volume
(jumlah kasus banyak), high cost (biaya perawatan tinggi), high Risk
(beresiko tinggi), high varian (variasi tinggi), kasus komplek, serta
didasarkan pada yang tertuang dalam Indikator Mutu Nasional (INM)
dengan diagnosa keganasan, HIV, TB, DM, dan HT.
2. Setiap Clinical Pathway yang disusun harus berdasarkan Panduan Praktik
Klinis yang telah disusun oleh Kelompok Staf Medis (KSM).
3. Clinical Pathway dapat dilakukan sewaktu-waktu atas usulan dari dokter
atau profesi lain yang terlibat sesuai kebutuhan, perkembangan keilmuan
atau pertimbangan tertentu.

B. Penetapan
Penetapan Clinical Pathway ditentukan berdasarkan rapat koordinasi
dengan profesi yang terlibat dan disahkan pelaksanaanya dengan Surat
Keputusan Direktur.

C. Pelaksanaan
1. Pelaksanaan penerapan Clinical Pathway diterapkan untuk diagnosa
tunggal, khusus untuk DM,HT dan TB (Diagnosa Utama) dengan diagnosa
penyerta : DM(Hipertensi, Gagal ginjal, Dislipidemia, Stroke, Ulkus),
HT(DM, Gagal Ginjal, Dislipidemia, Stroke, CHF), TB(Pneumonia, DM,
Hemoptu)
2. Pelaksanaan Clinical Pathway didokumentasikan dalam form Clinical
Pathway sesuai dengan diagnosa pasien dan tercantum dalam rekam
medis pasien.
3. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi
dan berorientasi fokus terhadap pasien (patient focused care) serta
berkesinambungan (Continuing of care)
4
 4. Melibatkan seluruh profesi dokter, perawat, bidan, anestesi, laboratorium,
farmasi, ahli gizi, petugas rehabilitasi medik, dan lain-lain.
5. Pelaksanaan Clinical Pathway untuk area pelayanan rawat inap
dimulai sejak hari pertama pasien dirawat di RSUD Prambanan.
6. Pelaksanaan Clinical Pathway untuk area rawat jalan dimulai sejak
kunjungan pertama pasien ke RSUD Prambanan sesuai dengan diagnosa
pada Clinical Pathway.
7. Pendokumentasian pelaksanaan Clinical Pathway pada area rawat inap
dilaksanakan oleh kepala ruang atau perawat yang telah ditunjuk di ruang
tersebut. Sedangkan untuk area rawat jalan, pendokumentasian
dilaksanakan oleh dokter yang tidak memberikan pelayanan kepada pasien
yang bersangkutan atau perawat yang telah ditunjuk.

D. Monitoring dan Pelaporan Pelaksanaan Clinical Pathway

1. Clinical Pathway diisi setiap hari pada form Clinical Pathway mulai pertama
pasien masuk sampai dengan pasien pulang (untuk pasien rawat inap) atau
kunjungan pertama pasien sampai dengan kunjungan terakhir pasien
sesuai dengan diagnosa Clinical Pathway (untuk pasien rawat jalan).
2. Monitoring pelaksanaan Clinical Pathway pada area rawat inap
dilaksanakan oleh kepala ruang atau perawat yang telah ditunjuk di ruang
tersebut. Sedangkan untuk area rawat jalan, pendokumentasian
dilaksanakan oleh dokter yang tidak memberikan pelayanan kepada pasien
yang bersangkutan atau perawat yang telah ditunjuk.
3. Monitoring pelaksanaan Clinical Pathway dalam menghitung tingkat
kepatuhan dilakukan dengan kriteria :
a. Apabila Ada kotak atau [ ] yang dicontreng (√)
b. Ada kotak atau [ ] yang tidak dicontreng (√) , tetapi ada penjelasan di
kotak variasi
c. Tidak ada kotak atau [ ], tetapi dicontreng (√) dan ada penjelasan di
kotak variasi
d. Disebut patuh bila pasien berhenti atas indikasi medis (adanya
perubahan diagnosa yang tidak sesuai CP) dan telah selesai perawatan.
(Apabila pasien dirawat dengan jumlah hari kurang dari ketentuan lama
5
 hari rawat dalam Clinical Pathway atas indikasi medis maka
penghitungan kepatuhan sesuai dengan jumlah hari rawat pasien).
4. Pelaksanaan Clinical Pathway dalam tingkat kepatuhannya minimal
mencapai 80%, apabila belum mencapai 80% maka perlu dilakukan
evaluasi.
5. Hasil monitoring pelaksanaan Clinical Pathway dilakukan
pendokumentasian, kemudian Clinical Pathway dilaporkan setiap bulan
oleh penanggung jawab data Clinical Pathway masing-masing unit yang
telah ditunjuk kepada Komite Mutu Rumah Sakit.
6. Clinical Pathway yang diukur, dimonitoring, dan dievaluasi adalah Clinical
Pathway wajib yang terdapat dalam indikator mutu nasional (INM) berupa
Keganasan, DM, HT, HIV, dan TB, serta Clinical pathway yang telah
tersusun yang masuk dalam pelayanan medik spesialis dasar kelas C
berdasar Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:340/Menkes/Per/III/2010
tentang klasifikasi Rumah Sakit yang tertuang dalam bagian ketiga pasal
14 ayat 5 yang terdiri dari pelayanan penyakit dalam, kesehatan anak,
bedah, obstetri dan ginekologi.

E. Evaluasi
Clinical Pathway dievaluasi dan dapat dirubah sesuai kebutuhan,
perkembangan keilmuan atau pertimbangan tertentu. Perubahan Clinical
Pathway dapat terkait :
1. Standar lama hari rawat
2. Standar penatalaksanaan
3. Standar terapi
4. Standar asuhan keperawatan
5. Standar asuhan lain terkait : pelayanan gizi, rehabilitasi medis,
pemeriksaan penunjang, dan lain-lain.

F. Perubahan Clinical Pathway

1. Perubahan Clinical Pathway jika terdapat perubahan pada :
a. Standar lama hari rawat
b. Standar penatalaksanaan
6
 c. Standar terapi
d. Standar asuhan keperawatan
e. Standar asuhan lain terkait : pelayanan gizi, rehabilitasi medis,
pemeriksaan penunjang, dan lain-lain.
2. Perubahan Clinical Pathway dapat diajukan oleh dokter atau profesi lain
yang terkait.

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pelaksanaan Clinical Pathway didokumentasikan dalam form Clinical

Pathway dan data kepatuhan serta ketidakpatuhan pelaksanaan Clinical Pathway
didokumentasikan dalam form Data Implementasi Clinical Pathway.

Ditetapkan di Sleman
Pada tanggal 6 Januari 2022
Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Prambanan

WISNU MURTI YANI

8
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR CLINICAL PATHWAY

Formulir ini digunakan untuk memberikan pelayanan kesehatan atau perawatan sesuai
dengan diagnose pasien dan diagnose Clinical Pathway yang ada.
Kolom Nama Pasien Ditulis nama pasien dengan lengkap dan benar sesuai dengan
registrasi
Kolom Tanggal Lahir Ditulis tanggal lahir pasien sesuai dengan registrasi
Pasien
Kolom Nomor Rekam Medis Ditulis nomor rekam medis sesuai dengan registrasi
Kolom Catatan Khusus Apabila pasien terdapat catatan khusus yang perlu
diperhatikan maka untuk kata “Ya” dilingkari. Apabila pasien
tidak terdapat catatan khusus yang perlu diperhatikan maka
untuk kata “Tidak” yang dilingkari.
Kolom hari rawat atau Terdapat tanda kotak [ ] yang diisikan dengan tanda
kunjungan contreng √ apabila dikerjakan untuk pasien.
Kolom Variasi Pelayanan Diisikan jenis variasi yang diberikan kepada pasien
yang diberikan
Bagian Dokter yang Diisikan tanda tangan dan nama terang dokter
merawat penanggungjawab pasien
Bagian Atas Nama Diisikan tanda tangan dan nama terang pasien atau
Pasien keluarga pasien yang dirawat