NOTA DINAS

Kepada : Direktur RS Pameungpeuk Garut Provinsi Jawa Barat cq. Kasi Keuangan dan Aset
Dari : Unit Penyimpan Barang
Nomor : 027/ /RSPG/I/2023
Tanggal : 07 Maret 2023
Perihal : Permohonan Pemenuhan Kebutuhan Formulir

Dengan Hormat,
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka untuk meningkatkan kelancaran
pelayanan kesehatan di RSUD Pameungpeuk Khususnya bagian/unit Persediaan
Aset Dengan ini saya memohon untuk pengadaan sebagai berikut:

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH JUMLAH HARGA
SATUAN
1 FORMULIR RUJUKAN JKN LEMBAR
2 FORMULIR CPPT RIM
3 RESEP RAWAT INAP LEMBAR
4 FORMULIR RESUME PULANG LEMBAR
5

Demikian Nota Dinas ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

Garut, 07 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala Seksi Keuangan dan Aset Penyimpan Barang

Kurniati,S.ST Sagara Yudhistira, A.Md

NIP. 19720815 199301 2 001 NIP. 19920119 202203 1 007
Menyetujui,
PPTK Kegiatan Pelayanan dan Ketua Tim Teknis Pertimbangan
Penunjang Pelayanan BLUD Pengusul / Penapis Alat Kesehatan

Riki Setia Permana, S.I.P. Sustiwa Wahyudin, SKM

NIP. 197110282008011005 NIP. 196702181994031003