NYERI SENDI

Kuliah 18
NYERI SENDI
Definisi Nyeri Sendi
 Nyeri → pengalaman perasaan emosional yang tidak menyenangkan akibat
terjadinya kerusakan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi
terjadinya kerusakan (International Association for Study of Pain)
 Sendi adalah pertemuan antara dua tulang atau lebih. Secara histologis sendi
dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis jaringan ikat yang dominan secara
fungsional berdasarkan jumlah gerakan yang diizinkan. (Juneja and Hubbard,
2018). Mengapa terjadi nyeri pada sendi karena sendi satu paket dengan sistem
muskuloskeletal → bone pain, joint pain, muscle pain. Sendi adalah meeting
point the bone sehingga terjadi pergerakan (bagian tubuh yang bisa bergerak)
 Arthritis/nyeri sendi → diambil dari Bahasa Yunani yang berarti “penyakit pada sendi”. Didefinisikan sebagai
inflamasi/peradangan pada sendi baik akut maupun kronis, berhubungan dengan nyeri dan kerusakan struktur sendi.
Nyeri sendi berkaitan dengan struktur sendi (kerusakan pada struktur sendi). Sendi biasanya diselimuti oleh tulang
rawan yang elastis, viskositas/elemen air yang cukup banyak
 Nyeri sendi adalah perasaan atau pengalaman tidak menyenangkan yang terdapat pada sendi (terjadi kerusakan pada
sendi yaitu pengapuran sendi → suatu proses fungsi sendi yang menurun sehingga elastisitas berkurang,
viskositas/kandungan air berkurang). Efeknya dapat mengalami proses peradangan sendi/inflamasi → sendi yang
fungsinya menurun (seharusnya sendi empuk dan banyak air) malah menjadi keras dan sedikit air (pengapuran) dapat
berefek terjadinya radang. Jika seandainya tidak bergerak karena tidak ada proses inflamasi. Contohnya sendi regio
thoracolumbosakral. Pada lumbosakral jarang mengalami pergerakan (tulang duduk) merupakan contoh sendi yang
tidak bergerak. Pada saat terjadi proses pengapuran di lumbosacral yaitu elastisitas dan kandungan air pada sendi
berkurang → tidak akan terasa nyeri karena tidak ada pergerakan dan minimal pergerakan sehingga proses inflamasi
tidak terjadi (penurunan fungsi sendi tidak menimbulkan inflamasi). Pada umumnya 90% sendi yang mengalami
pengapuran akan menjadi inflamasi dan berdampak nyeri.
 Nyeri sendi dapat disebabkan oleh proses pengapuran sendi, proses peradangan sendi. Nyeri sendi dapat disebabkan
oleh banyak kondisi seperti OA, RA, Gout, SLE/autoimun. Kondisi seperti ini menyebabkan terjadi proses
pengapuran sendi → penurunan fungsi sendi → inflamasi (oleh karena sendi banyak bergerak) → berefek nyeri sendi.
 Sendi adalah bagian yang bergerak dan diselimuti oleh tulang rawan/kartilago yang bersifat absorble, elastis,
memiliki kandungan air sehingga jika terjadi proses pengapuran akan terjadi penurunan elastisitas, air berkurang dan
menimbulkan penurunan fungsi sendi. Nyeri ditimbulkan oleh karena sendi banyak bergerak (logikanya kalau air
dalam sendi berkurang akan bergesekan menyebabkan inflamasi)
Sendi
 Sendi adalah titik di mana dua tulang melakukan preparat kadaver yang sudah mati maka tulang ketemu
kontak/pertemuan. Secara histologis sendi dapat tulang masih dipegang oleh jaringan ikat dan tidak ada
diklasifikasikan berdasarkan jenis jaringan ikat yang kavum sinovial, tidak ada cairan sendi yang hidup.
dominan secara fungsional berdasarkan jumlah Ketiga bagian sendi harus ada dan hidup dalam tubuh.
gerakan yang diizinkan. Ketiga hal tersebut bisa saja mengalami pengapuran,
 Secara histologis sendi ada tiga : viskositas menurun, cairan menurun → berefek keras
1. Fibrous dan tidak elastis, rusak, tidak ada cairan sinovial.
2. Kartilago/tulang rawan  Pada cavum sinovial terdapat cairan yang akan
3. Sinovial → berarti kavum sendi dan cairan mengalami rotasi dan diserap oleh kartilago lalu
sehingga sendi dapat berfungsi. diproduksi kembali oleh cavum sinovial lalu diserap
 Jika tulang ketemu tulang dan tidak ada cairan sendi, kembali, proses ini terjadi terus menerus yaitu
tidak ada kapsul sinovial maka bukan sendi. Ex : penyerapan dan pembentukan cairan sendi.
Sendi Fibrosa
 Sendi fibrosa adalah sendi tetap di mana jaringan fibrosa yang
terutama terdiri dari kolagen menghubungkan tulang. Sendi
fibrosa biasanya tidak dapat digerakkan (sinartrosis) dan tidak
memiliki rongga sendi. Contohnya pada area sutura, distal
tulang panjang/saff seluruh tulang panjang yang bergerak,
gomphoses, dan syndesmoses.
1. Pada sutura → tulang fibrosa termasuk imovable joint
(sendi yang tidak bergerak)
2. Root of thooth/sendi didaerah akar gigi (periodontal
ligamen → sendi yang terbentuk dari fibrosa). Gigi
menempel pada tulang prosessus mandibula (bawah) dan prosessus maksila (atas)

dwtywdnyn
 3. Ligamen pada tulang-tulang besar → terbentuk sendi dengan komponen fibrous. Penjelasan : dari tibia dan fibula
dari distal ke proksimal ada space yang merupakan bagian bergerak yang disebut dengan membran intreosseus
(termasuk persendian). Membran intreosseus termasuk persendian karena berfungsi memegang tibia dan fibula
secara keseluruhan. Pada orthopedi membran interosseus dianggap sebagai tulang karena keras (fibrous) dan
terkadang berfungsi untuk sendi tibia fibula secara panjang. Selain itu contoh lainnya adalah antara radius dan
ulna ada membrana intreosseus (gerakan pronasi dan supinasi) yang menyebabkan tulang tidak berlari meskipun
bergerak cukup panjang → meskipun memutar, jari tidak akan berubah dan relatif konstan, masih dinamis dan
jarak yang tidak berubah (hal ini karena ada fibrous yang kuat memegang radius dan ulna, diatur oleh membran
interosseus).
Sendi Kartilago
 Pada sendi kartilago, tulang menempel oleh tulang rawan hialin atau
fibrokartilago. Bergantung pada jenis tulang rawan yang terlibat, sendi
selanjutnya diklasifikasikan sebagai sendi kartilago primer dan sekunder. Tulang
manusia dominan kartilago
 Sendi kartilaginus primer juga dikenal sebagai synchondroses hanya melibatkan
tulang rawan hyaline. Sendi-sendi ini mungkin sedikit mobile (amphiarthroses)
atau tidak bergerak (synarthroses). Contoh : sendi antara epifisis dan diafisis
tumbuh pada tulang panjang.
 Epifisis growth plate adalah bagian dari tulang yang tumbuh memanjang.
Epifisial plate adalah tempat tulang tumbuh memanjang. Tulang tidak semua
memanjang (tulang tumbuh dari dari growth plate/epifisial plate) → bukan ujung
proksimal/distal yang tumbuh namun memanjang dari growth plate. Ada ruang
untuk tumbuh karena memiliki kartilago atau temporary hialin kartilage joint pada masa pertumbuhan (hampir tidak
bergerak, termasuk sendi kartilago primer, tumbuh memanjang dan saat dewasa akan menghilang, >22 tahun
menghilang). Maka dari itu saat usia dewasa akan mengalami pertumbuhan yang lebih lambat bahkan tidak
mengalami pertumbuhan lagi karena growth plate sudah tertutup, jika masih ada pertumbuhan dianggap sebagai sendi
yang primer (kartilago primer)
 Sendi kartilaginus sekunder juga dikenal sebagai simfisis. Sendi-sendi ini sedikit mobile (amfigarthroses). Contoh :
simfisis pubis (mobile, tidak menghilang).
 Di proksimal humerus/femur penuh dengan kartilago. Contohnya head proksimal femur penuh dengan kartilago,
bagian tersebut benar-benar bergerak pada cavum sendi. Bila ada humerus maka kartilago ada pada glenohumeral
joint
Sendi Sinovial
 Sendi synovial adalah sendi yang bebas bergerak (diarthroses) dan dianggap
sebagai sendi fungsional utama tubuh. Sendi ini memiliki cavum sinovial dan ada
ligamen didalamnya
 Rongga sendinya mencirikan sendi sinovial. Rongga dikelilingi oleh kapsul
artikular. Rongga sendi berisi cairan sinovial, yang disekresikan oleh membran
sinovial (sinovium), yang melapisi kapsul artikular.
 Sendi sinovial sering diklasifikasikan lebih lanjut oleh jenis gerakannya.
 Ada enam klasifikasi pergerakan sendi tersebut:
1. Engsel → siku
2. Pelana → depan, kiri, kanan, belakang (sendi karpometacarpal atau jempol)
3. Planar → sendi acromioclavicular
4. Pivot (sendi atlantoaxial → C1/ada lubang dan C2/prosessus odontoid). Leher
mobile bisa geleng kanan dan kiri karena ada pivot joint yaitu antara C1 dan
C2
5. Kondyloid → sendi metacarpophalangeal/MCP
6. Bola dan soket → sendi pinggul, sendi glenohumeral
 Sendi sinovial termasuk sendi lengkap/complete karena ada tulang beserta kartilago, kapsul sendi, cairan sendi, dan
pergerakan yang terjadi cukup bebas, khas ada rongga sendi yang berisi cairan sinovial.
 Pada X-Ray contohnya terlihat tulang tidak menempel (padahal sebenarnya menempel bersentuhan satu dengan yang
lain). Pada gambaran radiologi terlihat mengambang karena yang terlihat adalah tulang keras (berwarna putih). Yang
menempel pada tulang adalah kartilago, kartilago tidak terlihat pada x-ray
Secara fungsional ketiga jenis persendian tersebut adalah :
 Synarthrosis (tidak dapat digerakkan) → sutura, antara distal tibia dan fibula, ligamen gigi dan tulang maksila
 Amphiarthrosis (sedikit dapat digerakkan) → regio lumbosacral, servikal, thoracolumbal
 Diarthrosis (dapat digerakkan secara bebas) → C1 dan C2, wirst joint, hip joint, knee joint, ankle joint

dwtywdnyn
Sendi Bahu (glenohumeral joint) Sendi Siku
Termasuk sendi bergerak bebas, Termasuk sendi yang ada
ada cairan sinovial (ada kapsul kapsulnya, cairan sinovial,
sinovial), ada tulang yang berisi tulang berisi kartilago.
kartilago. Tulang yang Pergerakan sendi siku ada
membentuk adalah humerus di otot dan ligamen yang
proksimal dan tulang di fossa membantu. Tulang yang
glenoid. Untuk membantu membentuk sendi siku adalah
pergerakan sendi bahu ada humerus distal, radius proksimal dan ulna proksimal.
ligamen yang terlibat yaitu tendon supraspinatus, infraspinatus, teres Humerus distal terdiri dari bagian condylus/penonjolan
mayor dan teres minor, dan subscapularis. Penamaan ligamen lateral dan condylus medial. Radius proksimal dibentuk oleh
disesuaikan dengan origo dan insersi seperti supraspinatus (supra = head of radius sedangkan ulna dibentuk oleh olecranon.
diatas, diatas spina ischiadikum merupakan tempat dari otot berjalan)
Sendi pinggul Sendi lutut
Hip joint : tulang dibentuk oleh femur Tulang yang membentuk
proksimal (head femur) dan os coxae yaitu femur distal, tibia
(membentuk acetabulum). Nyeri sendi proksimal dan patella. Femur
terjadi pada panggul jika adanya distal terdiri dari medial
peradangan oleh karena pergerakan condilus, lateral condilus
berlebihan (trauma, dislokasi, strain sedangkan tibia terdiri dari
injury pada soft tissue. Soft tissue injury tibia proksimal. Patella terdiri
→ adalah tendon, otot, sendi, ligamen, dari kartilago dan soft tissue
kapsul sendi). Selain itu terjadi proses
inflamasi (autoimun, infeksi). Soft tissue (jatuh, aktifitas berlebih),
hard tissue bisa mengalami inflamasi, kartilago/tulang rawan rusak
sehingga terjadi nyeri sendi (degeneratif disease)
Differential Diagnosis Nyeri Pada Sendi (Epidemiologi)
Shoulder Elbow
 Rotator cuff dan subacromional space  Anterior
1. Impingement/subacromial bursitis → 35-70 tahun Bicep tendinopathy → 35-70 tahun
2. Rotator cuff tears  Lateral
- 40 tahun 1. Lateral epicondylitis (tennis elbow) → 1-3% pada remaja (50%
- Faktor resiko → merokok, hiperkolesterolemia, pemain tennis), dominan pada tangan, 35-50 tahun
Riwayat keluarga 2. Radial tunnel syndrome → laki-laki > wanita, 30-50 tahun
3. Calcific tendonitis  Medial
- 30-40 tahun 1. Cubital tunnel syndrome → >60 tahun, wanita > laki-laki
- Wanita > laki-laki 2. Medial epicondylitis (Golfer's Elbow) → wanita = laki-laki, 5-10x
- Faktor resiko : diabetes, hipotiroid lebih jarang dari Lateral epicondylitis, 75% tangan dominan, 30-40
 Capsule tahun
Frozen shoulder → 40-60 tahun, wanita > laki-laki  Posterior
 Cartilage Olecranon bursitis → sering pada atlet (pelari), laki-laki > wanita
Glenohumeral joint arthritis → >60 tahun, wanita > laki-laki
HIP Knee
 Anterior  Anterior
1. Osteoarthritis → 75-80%, Laki-laki>wanita 1. Patellar subluxation or dislocation → 2-3% cidera lutut, remaja dan
2. Avascular necrosis → 30-60 tahun, Laki-laki>wanita atlet, 10-17 tahun
 Lateral 2. Osgood-Schlatter lesion → 9-14 tahun, atlet, bilateral>unilateral, laki-
1. Trochanteric pain syndrome → 50-70 tahun, unilateral > laki-wanita
bilateral, laki-laki > wanita 3. Patellofemoral pain syndrome → cukup sering, wanita 2-3x lebih
2. Femoral-acetabular impingement → 10-15%, remaja dan sering dari laki-laki, aktifitas/mobilitas tinggi
atlet, laki-laki > wanita  Lateral
1. Lateral collateral ligament sprain → remaja: 20-34 tahun, dewasa: 55-
65 tahun, laki-laki > wanita
2. Lateral meniscal tear → 58-59.2%, laki-laki>wanita, remaja dan atlet
 Medial
1. Medial collateral ligament sprain → >60 tahun, wanita > laki-laki
2. Medial meniscal tear → 40.8-42%, laki-laki>wanita, remaja dan atlet
 Posterior
1. Baker's cyst ec OA → sering pada usia tua (lebih sering pada usia tua),
laki-laki>wanita
2. PCL injury → 44% dari cidera lutut akut, laki-laki>wanita, football
player

Sendi dibentuk oleh tulang, kapsul, cairan sinovial, otot dan ligamen. Nyeri sendi disebabkan: (1) pergerakan berlebihan →
inflamasi → nyeri, (2) soft tissue strain injury → inflamasi → nyeri, (3) dislokasi → inflamasi → nyeri. Intinya nyeri karena
terjadi inflamasi, inflamasi disebabkan oleh banyak hal seperti dislokasi, strain injury, degeneratif, infeksi. Yang terganggu oleh
karena inflamasi adalah hard tissue (bone, kartilago), soft tissue (kapsul sendi, cairan sendi, ligamen, mediskus)dwtywdnyn
Nyeri Sendi Pada Otot Yang Kecil
Proksimal interphalang, distal
interphalang
 Heberden’s node (proses inflamasi
pada distal phalang) dijumpai pada
OA yang mengalami radang sendi
 Bouchard’s node dijumpai pada RA
(proses inflamasi yang terjadi di
proksimal phalang/intermediate).
Benjolan di interphalang sering
MTP 1 kemerahan dan nyeri dijumpai.
Kesamaan adalah nyeri sendi. Perbedaan OA dan RA adalah OA merupakan radang sendi pada umumnya oleh karena
gangguan hard tissue dan soft tissue (bisa terjadi karena banyak hal seperti alergi, infeksi, degeneratif, trauma, terlalu
banyak beraktifitas) sedangkan pada RA adalah rheumatoid factor yang terlibat (ada proses reaksi inflamasi bukan karena
trauma/kejadian pada sendi tapi autoimun, alergi, gout berlebihan). Contoh rheumatoid factor yang terlalu tinggi seperti
makanan belinjo sehingga alergi akan timbul radang sendi RA. Radang sendi OA sering ditulang rawan
Pathogenesis Rheumatoid Arthritis
Genetik (HLA) dan Agen artritogenik (Bakteri, virus) → menyebabkan proses autoimun sehingga sel radang diproduksi
seperti imunitas humoral (FR), imunitas seluler, mediator keradangan dan sitokin → terjadi sinovitis/radang pada kapsul
sendi
Humoral Immunity (RF) di RA
Antigen (Ag 1) → limfosit B Sinovium → produksi Ig G abnormal (Ab 1 / Ag 2) → produksi FR (Ab 2)→ kompleks
imun (Ag2 + Ab2) → aktivasi komplemen → keradangan sinovium → arthritis
Patologic inflamation of RA

Pathogenesis Gout Arthritis

Kristal sebagai penyebab peradangan pada GOUT
Hiperurisemia primer/sekunder :
a. Hiperurisemia asimptomatis
b. MSU kristal di jaringan
Sehingga terjadi Abnormalitas pada jaringan (GOUT)
Pencetus kristal urat pada jaringan
 Urate Crystal (MSU) Ditangkap oleh sel sel inflamasi menimbulkan peradangan
 Faktor pembentukan kristal/gout :
1. Level asam urat 3. Temperature
2. Level Ion 4. Soluble factor
Patogenesis peradangan pada Gouty Arthritis
Kristal asam urat menyebabkan :
a. Kaskade komplemen → inflamasi akut
b. Sel (makrofag, neurofil, sel sinovium)→ mediator kimia (IL-1, TNF, histamin, metabolit AA, NO, enzim lain) →
neutrofil (fagositosis, mediator kimia) → inflamasi akut
c. Kaskade koagulasi → inflamasi akut
Patogenesis Osteoarthritis
 Ketidakseimbangan degradasi dan sistesis tulang rawan → kerusakan sel tulang rawan disebabkan oleh proses
degeneratif sehingga pembentukan dan penyembuhan lebih sedikit dibandingkan proses penghancuran
 Perubahan akibat :
1. Genetik : mutasi gen COI2 A1
2. Host : usia lanjut, kegemukan, hormonal lingkungan : pekerjaan
Fragmen kartilago mengalami kerusakan → kontak dengan sinovium (sel sinovium) → melepaskan mediator Inflamasi :

dwtywdnyn
1. Kondrosit → ↑MMP : degradasi kartilago
2. Angiogenesis

Fragmen kartilago/tulang rawan yang terdegradasi dilepaskan ke dalam

sendi dan kemudian kontak dengan sinovium akan dianggap sebagai
benda asing (10). Sel sinovial akan berespon dengan menghasilkan
mediator inflamasi yang ditemukan pada cairan sinovial. Mediator ini
akan mengaktifkan kondrosit yang terdapat pada lapisan superfisial
kartilago yang menyebabkan sintesis metaloproteinase (mmp) dan
akhirnya meningkatkan degradasi kartilago (degradasi pada kolagen
tipe 2). Mediator juga akan menginduksi angiogenesis sinovial dan
meningkatkan sintesis sitokin inflamasi dan mmps oleh sel sinovial
sendiri (proses ini bersifat kontinu seperti lingkaran setan). Jadi dapat
disimpulkan jika sinovitis pada oa memperparah degradasi tulang
rawan sendi (3). Umumnya inflamasi dan angiogenesis berhubungan
satu sama lain, dan dapat terjadi pada sendi OA, dimana inflamasi
memfasilitasi angiogenesis dan angiogenesis kemudian meningkatkan
inflamasi (9). Sel radang seperti makrofag tidak hanya mensekresi
faktor proangioenik tetapi juga mensekresi faktor yang menstimulasi sel
lainnya seperti sel endotel dan fibroblas untuk menghasilkan vascular
endothelial growth factor (vegf), basic fibroblast growth factor (bfgf)
dan faktor lainnya yang akan mendorong angiogenesis. Kemudian, peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan
meningkatkan regulasi molekul adesi yang merupakan bagian dari angiogenesis akan mendukung respon inflamasi. Hal
ini juga akan membantu transpor sel inflamasi dan menyediakan nutrisi pada tempat terjadinya inflamasi (10).

Kerusakan tulang rawan (primer) → Merangsang pembentukan sitokin (IL-1,TNF), histamin, keluar enzim matrix
metalloprotease → Merusak tulang rawan sendi dan sinovium → Sinovitis (sekunder)

Penatalaksanaan Nyeri Sendi

Pengobatan causa/penyebab
 Pain management : analgetic (step ladder WHO)
 Terapi fisik : penguatan otot, latihan gerakan sendi (range of motion), fisioterapi
 Non operatif → tentukan penyebab nyeri sendi (OA/RA), indikasi jika pasien hanya
sebatas mengeluhkan rasa nyeri saja
a. RA : makan berlebihan maka hentikan makan (kangkung, melinjo), benjolan ada
diproksimal interphalang
b. OA : benjol di distal interphalang, ada proses kerusakan tulang rawan/kartilago,
berikan terapi suportif dan causa dengan proteksi pembebatan, berikan obat
simptomatis
 Operasi → jika penanganan non operatif gagal, dilakukan bedah tulang, mengalami
mechanical obstruksi (otot nyeri + kaki tidak bisa ditekuk maka harus dilakukan operasi)

dwtywdnyn