NYERI PUNGGUNG (BACK PAIN)

Kuliah 20
Pendahuluan
Anatomi punggung dibagi menjadi 5 regio dengan kurvatum masing-masing yaitu
cocygeal-sacrum. Low back pain adalah yang paling sering, yaitu nyeri dari area
lumbar – cocygeus. Masing-masing regio punya keunikan tersendiri.
NYERI PUNGGUNG/BACK PAIN
Nyeri punggung disebabkan oleh beberapa hal seperti :
 Viscerogenik → ex : kasus batu ureter/ginjal pasien datang dengan back pain
 Vaskulogenik
 Neurogenik
 Spondylogenic → spinal back pain/muskuloskeletal problem.
 Phsycogenic
Pasien back pain tidak hanya pada spinal problem saja tapi juga non spinal dan non
muskuloskeletal.
Spondylogenic Back Pain
Dapat disebabkan oleh :
 Trauma : fraktur, dislokasi, spondylolisthesis  Metabolik : osteoporosis
(disebabkan oleh fraktur pars interartikularis)  Genetik : spina bifida, skoliosis
 Infeksi : spondilitis TB  Deformitas tulang : skoliosis, kyphosis
 Inflamasi : ankylosing spondylitis  Tumor : teratoma sacro-coxigeal, mbd, metastase
 Degeneratif : stenosis tulang belakang, HNP (radiating tumor lain ke tulang belakang
terjadi satu sisi), spondylosis, spondylolisthesis
Diagnosis Back Pain
Back pain adalah simptom dan hanya berupa keluhan saja sehingga dokter harus mendapatkan diagnosa yang benar.
Harus menemukan diagnosis pasien dengan melihat riwayat → pemeriksaan fisik → investigasi
 Riwayat nyeri punggung
Onset : Berdasarkan terjadinya Keluhan lain yang menyertai
1. Akut (< 6 minggu, pada kasus 1. Nyeri mekanis → nyeri yang memberat 1. Kelemahan pada tungkai
trauma) seiring aktifitas dan berkurang saat istirahat 2. Mati rasa, kesemutan, terbakar
2. Sub akut (diantara akut dan kronis) seperti fraktur, dislokasi, masalah discus 3. Nyeri radikuler saat berjalan
3. Kronis (>3 bulan, kasus degeneratif sehingga menyebabkan terjadinya 4. Inkontinensia
seperti spinal stenosis, HNP, instabilitas 5. Kaku
keluhan back pain hilang timbul 2. Nyeri non mekanis → nyeri tidak berubah 6. Klaudikasi
dan saat memberat biasanya baru meskipun istirahat/beraktifitas seperti tumor,
datang ke klinik dokter) infeksi
 Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi → dimulai saat pasien memasuki ruang periksa, nilai gaya
berjalan (pincang, normal, berdiri, terlentang)
2. Rabaan/palpasi → soft tissue dan hard tissue
3. Bergerak/move → ROM (power fleksion, back extension, fleksi kanan
dan kiri, rotasi) nilai seberapa mampu pasien bisa melakukan gerakan
tersebut (misal power fleksion normalnya adalah ujung jari bisa
menyentuh ujung jempol kaki), bagaimana fluiditas dari gerakan
pasien (gerakan harus smooth dan tidak terpatah-patah)
4. Evaluasi neurologis → pada tulang belakang terdapat medulla spinalis
dan cabang-cabang spinal nerve yang melewati intervertebral foramen
sehingga harus dilakukan pemeriksaan neurologis
a. Evaluasi sensorik
b. Evaluasi motorik
c. Evaluasi refleks Contoh pemeriksaan status neurologis yang lengkap
5. Tes khusus
Thoracic dan lumbar spine
- Straight leg raising test (paling sering digunakan)
b. Pasien pada posisi supine lalu dilakukan fleksi pada hip
secara pasif/dibantu pemeriksa dengan posisi knee full
ekstensi. Bila didapatkan radikular pain pada <60-70 derajat
maka test dikatakan (+). Selanjutnya di konfirmasi kembali
dengan melakukan dorsofleksi pada ankle
b. Angkat kaki lurus untuk mereproduksi nyeri di kaki (positif pada 30-70 derajat). Pengangkatan kaki lurus
meregangkan saraf skiatik dan rami & akar terkait.
c. Untuk menguji berpura-pura sakit tungkai diturunkan sedikit ke titik tanpa rasa sakit (menghilangkan ketegangan
dwtywdnyn
saraf) kemudian pergelangan kaki dorsofleksi mengembalikan saraf skiatik & nya terkait rami & akar
 - Lassegue’s sign - Reverse SLRT - Bowstring test
- Cross SLRT - Femoral strecth test
 Investigasi penunjang
1. Laboratorium 3. EMG
2. Radiologi : X-ray → pemeriksaan penunjang 4. Histopatologi
pertama yang harus dilakukan, CT-Scan, MRI → X-
ray normal, terjadi kerusakan saraf/soft tissue
Perawatan Sementara Back Pain
Farmakologi Non Farmakologi
 Analgetic  Pendidikan
 Muscle relaxant  Latihan
 Penyangga/brace
SPONDILITIS TB
Definisi Spondilitis TB
 Infeksi tulang belakang yang paling sering adalah spondilitis TB (infeksi tulang belakang oleh karena
kuman tuberkulosis) dan spondilitis pyogenik (infeksi oleh karena kuman pyogenik penghasil nanah
yaitu stapilococus aureus). Di indonesia paling sering terjadi spondilitis TB. TB tidak hanya terjadi pada
paru namun terdapat pula ekstrapulmonal TB (contohnya spondilitis TB→muskuloskeletal). 10% dari
semua kasus tuberkulosis tulang dan sendi
 Tuberculous Spondylitis bentuk paling umum dari skeletal tuberculous (50%). Sering mengenai area
torakolumbalis >> → berupa paraplegia (spondilitis TB dengan komplikasi paraplegia disebut port
disease/port paralysis)
 10-47% mengalami defisit neurologis sebagai komplikasi
 Bersifat sekunder karena mencapai tulang belakang dengan beberapa rute infeksi. Primer artinya bisa berasal dari
paru, TB lain. Rute infeksi sekunder :
1. Arteri / hematogen 2. Vena (pleksus batson) 3. Persambungan
Patogenesis Spondilitis TB
Tempat primary lesion tulang belakang :
 Paradis (33%) → daerah sekitar diskus, dari satu initial  Anterior (2,1%)
lession bisa menyebar ke tulang lain dan soft tissue.  Posterior (1%)
 Central (11,6%)
Presentasi Klinis Spondilitis TB
Masalah Sistemik Masalah Tulang Belakang (Lokal)
 Kelelahan  Sakit punggung
 Kelemahan  Kekakuan Punggung
 Penurunan berat badan  Abses Dingin/cool abses (abses
 Anoreksia tanpa tanda inflamasi)
 Demam tingkat rendah  Fraktur Patologis
 Keringat malam  Defisit Neurologis
 Batuk produktif  Deformitas kyphosis → gibbus
 Hemoptisis

Gibbus → fraktur Gambaran abses

Gambar cool abses (tanpa
patologis yaitu short angle sudah pecah
tanda radang, warna sama
kyphotic deformity
seperti kulit sekitar)

Investigasi Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Analisis Jaringan (paling spesifik)
 Analisis jaringan  Sampel → sampel diambil pada saat biopsi atau operasi
 CBC (Leukositosis, monositosis)  Pewarnaan untuk Bacil Tahan Asam dengan pewarna Ziehl
 ESR Neelsen → Tubercel Bacil
 CRP  TBC PCR

dwtywdnyn
 Igg TB  Kultur Bakteri
 Tes Mantoux (+)  Histopatologi → Penampilan granuloma dan caseousa
 IGRA (Pengujian rilis Interferon Gamma)
Radiografi polos
 Fase awal
1. Tingkat kerusakan tulang
2. Menyempitkan ruang sendi
3. Osteoporosis
4. Sering pada X-ray dalam batas normal
 Fase Akhir
1. Perusakan bagian anterior (Wedge)
2. Deformitas kifosis Fase akhir : ditemukan Fase awal
3. Abses paravertebrae (bayangan fusiform) gibbus Intervertebral disc menyempit
4. Ditemukan gibbus
CT Scan dan MRI
 Pemindaian CT
1. X-ray Tidak jelas
2. Elemen posterior
3. Lesi osteolitik
 MRI (Standar Emas) → lebih baik karena bisa mengevaluasi abses dan saraf
1. Tahap awal
2. Pembentukan abses di dalam dan di luar vertebra Psoas Abscess pada MRI. Otot
3. Komponen saraf pada tulang belakang yaitu
Perlakuan Spondilitis TB psoas muscle, bila ada abses
 Bertujuan heal TB (tidak ada nyeri, tidak ada deformitas dan dapat beraktifitas kembali) dapat menyebabkan menyebar
 Tujuan pengobatan : penyembuhan spondilitis TB pada tulang belakang yang stabil dan ke psoas muscle
tidak nyeri tanpa kelainan bentuk yang tidak dapat diterima dengan kembalinya fungsi,
kembali ke masyarakat keluarga dan pekerjaan
 Konservatif (Non-operatif) : obat anti TB
 Operatif : diperlukan bila gagal dengan obat anti TB
Indikasi pengobatan operatif
 Gagal pengobatan konservatif  Ketidakstabilan
 Defisit neurologis  Deformitas kipotik
 Abses besar

SKOLIOSIS
Definisi Skoliosis
Kelainan bentuk adalah skoliosis dan kifotik deformity. Skoliosis adalah deformitas tridemensional pada tulang belakang
yang paling sering. Skoliosis bukan hanya tulang belakang bengkok ke samping.
 Kurva lateral pada bidang koronal (dari depan)  Rotasi pada bidang aksial (dari atas)
 Deformitas kyphotik pada bidang sagital (dari  Kalau dilihat dari depan ada bengkok
samping)
Etiologi Skoliosis
Kurva neuromuskular Kurva genetik Kurva yang dihasilkan Kurva idiopatik (paling sering)
1. Neuro : skoliosis pada 1. Hasil dari malformasi vertebra atau dari gangguan 1. Jenis yang paling umum (85%)
pasien CP, muskular : segmen vertebra yang disebabkan oleh tertentu karena tidak ditemukan kelainan
skoliosis pada pasien DMP kerusakan pada embrio selama 1. Gangguan sistemik pada pasien
2. Onset selama masa kanak- perkembangan 2. bersifat merosot 2. Tiga kategori berdasarkan usia :
kanak 2. Skoliosis sejak dari lahir oleh karena 3. Tumor - Infantil (lahir - 3 tahun)
3. Kurva memiliki risiko gangguan pada saat pembentukan 4. Trauma, post trauma - Remaja (3 tahun – 10 tahun)
perkembangan yang tinggi tulang belakang/gangguan saat proses 5. Penyakit mesenkim - Remaja (10 tahun – 17 tahun).
dan komplikasi segmentasi ataupun kombinasi 6. Gangguan jaringan Sering tanpa keluhan, orang
kardiopulmoner yang keduanya ikat genetik terdekat yang mengetahui,
signifikan 3. Tiga tipe dasar cacat bawaan tulang 7. Infeksi akut & kronis penting melakukan skrining
4. 2 kategori : Neuropatik dan belakang: 8. Degeneratif setiap 4-9 bulan untuk
Myopathic - Kegagalan formasi mengetahui bukan karena
- Kegagalan segmentasi penyakit. disebut dengan AIS
- Cacat gabungan (adolescent idiopatik skoliosis)

dwtywdnyn
Temuan Klinis Skoliosis
Pentingnya screening sekolah Riwayat Pemeriksaan Fisik
 Setiap 6 sampai 9 bulan  Harus mengecualikan penyebab potensial  Kondisi umum (general)
 Hanya satu menit untuk  Memprediksi kematangan seksual (seks sekunder)  Segala kemungkinan penyebab,
setiap anak  Sejarah keluarga Misalnya. : café au lait,
 Lihat dari belakang dan tes  Nyeri manifestasi sindrom lain
tekuk ke depan  Waktu terjadinya deformitas  Kondisi neurologis
 Anak itu membuka  Tanda kematangan seksual Tanner  Perbedaan panjang kaki/tungkai
pakaiannya, tetapi anak  Menarche dan pertumbuhan payudara (diluar ekstremitas)
perempuan bisa menyimpan  Kondisi kesehatan lainnya : Neurologis, Cor  Status kor pulmonal
bra mereka. Pulmonary  Ekslusi penyebab primer (penyakit
 Catatan kesehatan sebelumnya yang mendasari)

Pasien skoliosis diinspeksi dari belakang

tampak bahu yang tidak simetris (tinggi
sebelah), ada lateral curve jika dilihat dari
belakang, salah satu skapula lebih menonjol,
jarak antara lengan dan badan berbeda.

Spesial tes Adam test

Pemeriksaan menggunakan tali diisi pemberat

diletakkan pada area tengah belakang C7 yang harus Pasien melakukan forward fleksion dan pemeriksa melihat dari
jatuh ke lipatan bokong namun pada skoliosis akan belakang dan akan terlihat tidak simetris.
menyimpang
Evaluasi radiografi – paling penting dengan X-Ray
 Full length posterior dan anterior (terlihat dari C1 hingga coccygeus) – diambil
dengan posisi berdiri yaitu AP view, lateral view, ke kanan dan ke kiri (site
banding). Merupakan pemeriksaan khusus skoliosis (skoliosis series). Dari
hasil pemeriksaan X-Ray digunakan untuk menentukan cobb angle
 Kedudukan
 X-ray lateral
 AP pembengkokan samping (side bending AP)
 Pengukuran Cobb Angle
1. Garis dari pelat ujung vertebra atas & bawah
2. Atau garis dari pedikel

dwtywdnyn
Terapi Skolisosis
Non Operatif
 Pengamatan/observasi : diindikasikan untuk kurva kurang dari 25° pada pasien yang belum dewasa dan kurang dari
50° pada pasien dewasa. Dilakukan latihan pada tindakan observasi
1. Lakukan radiografi 3 bulan setelah kunjungan pertama dan kemudian setiap 6 – 9 bulan untuk kurva kurang dari
20° dan setiap 4 – 6 bulan untuk kurva lebih besar dari 20°
2. Perubahan yang signifikan adalah perkembangan lebih dari 10° pada kurva kurang dari 20° dan lebih dari 5° pada
kurva yang lebih besar dari 20°
 Ortosis :
1. Dilakukan bila sudut cobb angle kurva > 30 – 40° (kunjungan pertama)
2. >25° dengan perkembangan pada pasien imatur (Risser 3 atau kurang)
3. Banyak tipe : Milwauwkee brace (CTLSO), Boston (CTLSO) sesuai sampai puncak T8
4. Protokol : harus memakai brace 23 jam per hari sampai 2 tahun setelah menarche atau Risser 4 dan lepas dalam 1
tahun (part time wear); ikuti setiap 6 bulan dan radograps setiap 12 bulan
5. Bila cobb angel > 40 harus dilakukan operasi
 Stimulasi listrik
Perawatan Operasi
Indikasi :
 Kurva progresif > 40 -45° pada anak yang sedang tumbuh
 Kegagalan tulangan
 Kurva progresif melebihi 50° pada orang dewasa

FRAKTUR DAN DISLOKASI

Definisi Fraktur dan Dislokasi
Trauma tulang belakang menyebabkan fraktur, dislokasi dan spinal cord injury. Evaluasi pasien pada trauma tulang
belakang :
 Trauma ABC → primary survey  Pemeriksaan fisik
 Riwayat, anamnesis  Klasifikasi Neurologis
Investigasi Fraktur dan Dislokasi
 X-Ray (paling penting), bila ditemukan fraktur dan konfigurasi kurang jelas maka lanjutkan ke CT-SCAN
 CT scan - cedera tulang
 MRI – gambar sumsum tulang belakang, cakram intervertebralis, struktur ligamen, adanya defisit neurologis harus
menggunakan pemeriksaan ini
Klasifikasi Anatomi 3 Kolom Teori Denis 83 Pada Tulang Belakang
 Berdasarkan tinjauan radiografi dari 412 kasus
 5 jenis, 20 subtipe
1. Anterior-ALL, anterior 2/3 body
2. Tengah/middle - pos 1/3 badan, PLL
3. Posterior- semua struktur posterior PLL
- Sama seperti Holdsworth
- Cedera posterior-tidak cukup untuk menyebabkan ketidakstabilan
Cedera torakolumbal spesifik
 Fraktur kompresi → mengenai anterior collumn
 Fraktur pecah (burst fracture) → mengenai anterior dan middle collumn
 Fleksi-distraksi/ cedera kebetulan → mengenai ketiga collum
 Fraktur-dislokasi → mengenai ketiga collum
Kiri : kompression (hanya mengenai
anterior collumn sedangkan middle
collumn masih intak). (2) Gambar burst
fraktur (mengenai anterior dan middle
collumn). (3) Gambar mengenai 3
collum, (4) Gambar fraktur-distraksi
dan (5) Gambar fraktur dislokasi
TLICS Score
Kelompok studi trauma tulang belakang klasifikasi cedera thoracolumbar dan skala keparahan (TLICS) deskripsi tiga
bagian →(1) morfologi cedera → (2) integritas PLC/posterior ligamentum complex → (3) status neurologis/ada tidaknya
defisit neurologis. Hasil skor akan menentukan jenis terapi yang akan diberikan kepada pasien.

dwtywdnyn
Stabilitas Tulang Belakang
 Bedakan fraktur mekanikal stabel (compresion fracture dan stabel burst) /unstable (unstable burst dan fraktur yang
mengenai ketiga collum), dan nilai ada tidaknya defisinit neurologis
 Stabilitas mekanis : pertahankan keselarasan di bawah beban fisiologis tanpa timbulnya rasa sakit atau kelainan
bentuk yang signifikan
 Stabilitas neurologis : mencegah tanda atau gejala saraf di bawah beban yang diantisipasi
Grade Frankel Definisi
A Cedera total, tidak ada fungsi motorik atau sensorik di bawah tingkat cedera
B Cedera tidak lengkap, tidak ada fungsi motorik
C Cedera tidak lengkap, fungsi motorik tidak berguna, sensorik tidak lengkap
D Cedera tidak lengkap, fungsi motorik berguna, sensorik tidak lengkap
E Cedera tidak lengkap, fungsi motorik normal, sensorik normal
Terapi Fraktur dan Dislokasi
Terapi Non Operasi Terapi Operasi
1. Perawatan Brace atau Cast 1. Fraktur pecah yang tidak stabil
2. Fraktur Kompresi 2. Murni ligamen
3. Fraktur Burst Stabil 3. Dislokasi segi
4. Cedera Fleksi-Distraksi Tulang Murni 4. Cedera translasi
5. Analgetik, neuroprotektor, high dose steroid (tapi 5. Defisit neurologis
karena efek samping mulai ditinggalkan) Operasi dilakukan bila kondisi mechanicaly
Non operatif dilakukan pada kasus mechanical stabel dan stabel atau terdapat defisit neurologis
tanpa defisit neurologis seperti fraktur kompresi (stabel
burst)
TERATOMA SACRO-COXIGEAL
Definisi Teratoma Sacro-Coxigeal
 jenis tumor yang dikenal sebagai teratoma yang berkembang di dasar tulang ekor
 Insiden: 1 dari 35.000 – 40.000 kelahiran hidup. F:M = 3:1 – 4:1. 75% jinak
Klasifikasi Teratoma Sacro-Coxigeal

Presentasi Klinis Teratoma Sacro-Coxigeal

 Tumor janin hadir selama USG prenatal, dengan atau tanpa gejala ibu
 Neonatus dengan lesi eksternal besar yang sebagian besar jinak

dwtywdnyn
 Anak-anak antara masa bayi 4 tahun dengan lesi ganas yang dominan
 Diagnosis banding : myelomeningocele
Teratoma MMC (myelomeningocele)
 Terletak di tingkat yang lebih rendah ke ala sakral  Terletak di tingkat yang lebih tinggi ke ala sakral
 Biasanya defisit tenaga motor tidak ada  Biasanya kekurangan tenaga motor memang ada
 Fontanel anterior biasanya normal  Ubun-ubun anterior mungkin tidak normal dan menonjol
 Sacrum yang biasanya normal dapat dipindahkan ke  Agenesis sakral biasanya terjadi
anterior  Kepadatannya cocok dengan air
 Pada lesi MRI lesi biasanya lebih padat  Anomali terkait seperti hidrosefalus atau Amold-Chiari atau
 Anomali terkait sistem lain, misalnya cardiovaskular kabel terbelah malformasi sering terjadi
sistem atau sistem urogenital yang umum
Terapi Teratoma Sacro-Coxigeal
Sebelum melahirkan Setelah kelahiran
 Ablasi laser endoskopi intrauterin, injeksi alkohol,  Andalan pengobatan SCT jinak adalah eksisi lengkap
ablasi frekuensi radio awal dari lesi
 Pembedahan janin terbuka  Kemoterapi pra operasi untuk memfasilitasi reseksi
 Pengiriman awal bedah dan untuk meningkatkan hasil pada kasus
keganasan

Kesimpulan Kuliah
Back pain adalah sebuah keluhan dan memiliki diagnosis banding yang banyak. Terkadang tidak ditemukan diagnosis
pasti. Maka pastikan ada gejala berikutini (gejala red flag) :
 Riwayat kanker  Penurunan berat badan yang tidak  Tidak ada perbaikan selama 1 bulan
 Suhu > 37,8 C dapat dijelaskan  Penggunaan jangka panjang
 Sakit terus-menerus  Trauma yang signifikan kortikosteroid / antikoagulan
 Defisit neurologis  Deformitas tulang belakang
Bila ada pasien tanpa tanda red flag maka boleh dirawat terlebih dahulu (observasi), namun bila back pain + gejala red
flag harus dirujuk secara emergency/elektif tergantung dari vital sign. Bila vital sign aman dirujuk secara elektif lewat
poli sedangkan bila vital sign tidak aman harus dirujuk secara emergency ke UGD rumah sakit dengan fasilitas yang
lebih lengkap. Pain masuk ke dalam vital sign mulai saat ini

dwtywdnyn