KLINIK PRATAMA

PT.GEMILANG SAWIT KENCANA (PT.GSK)

Dusun Ampar Pancur Desa Kumpang Tengah Kecamatan Sebangki kabupaten Landak

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Dr. Petrorima Selva selaku dokter Penanggungjawab
Klinik Pratama PT. Gemilang Sawit Kencana (GSK), mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan dengan ini menerangkan:

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Nomor Induk Karyawan :
Golongan :
Jabatan :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Lain-lain :

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan bahwa yang namanya tersebut diatas pada saat
ini dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

, 20
Dokter yang memeriksa

Dr. Petrorima Selva