PEMERNTAH KOTA GORONTALO PEMERNTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KOTA SELATAN PUSKESMAS KOTA SELATAN
Jl. Moh Yamin Kel. Limba B Kec. Kota Selatan Jl. Moh Yamin Kel. Limba B Kec. Kota Selatan

Nomor : Gorontalo,….………………………….…..2024
Nomor : Gorontalo,….………………………….…..2024 Lamp : Kepada Yth,
Lamp : Kepada Yth, Perihal : Surat Rujukan Dokter/Petugas Puskesmas
Perihal : Surat Rujukan Dokter/Petugas Puskesmas Di Tempat
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan Hormat, Bersama dengan ini kami kirimkan anggota Posbindu yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, sebagai berikut:
Bersama dengan ini kami kirimkan anggota Posbindu yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, sebagai berikut: Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………… Nik : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nik : ………………………………………………………………………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………… Keluhan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Mohon kiranya agar Bapak/Ibu/Sdr/Sdri tersebut mendapatkan penanganan sesuai dengan indikasi medis. Demikian Surat
Mohon kiranya agar Bapak/Ibu/Sdr/Sdri tersebut mendapatkan penanganan sesuai dengan indikasi medis. Demikian Surat Rujukan ini kami sampaikan. Atas berkenan dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.
Rujukan ini kami sampaikan. Atas berkenan dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

PJ Posbindu
PJ Posbindu

Sulmina, A.md,Kep
Sulmina, A.md,Kep 19860607 201001 2 005
19860607 201001 2 005