A.

Tinjauan Kasus

1. Pengumpulan Data Dasar

Pada tanggal 30 September 2022 dilakukan pengkajian kasus asuhan

kebidanan bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR) di

RSUD kota Kendari dan data objektif sebagai berikut:

a. Data subjektif

1) Identitas

a) Identitas orang tua

Nama : Ny. C Tn. J

Umur : 38 Tahun 45 Tahun

Suku/bangsa : Tolaki Tolaki

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Wiraswasta

Alamat : Jl. Lasolo, Kendari Barat

b) Identitas Bayi

Nama : By Ny “C”

Tgl Lahir/jam : 25 September 2022 / 12.15 wita

Umur : 5 Hari

Anak Ke- : Tiga

Jenis Kelamin : Perempuan

2) Keluhan / gejala

Keluhan yang dialami yaitu bayi lahir dengan berat badan

kurang dari 2000 gram dengan usia kehamilan kurang dari 37

minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan

untuk masa kehamilannya. Kondisi ini biasa disebut dengan

neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB = SMK).

2) Riwayat kesehatan (masa kehamilan dan persalinan)

Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes

melitus, tidak ada riwayat penyakit asma, tidak ada riwayat alergi

dan ketergantungan obat.

3) Pola riwayat kelahiran

Tanggal 25 September 2022, pukul : 12.15 wita di RSUD kota

Kendari, penolong persalinan dokter, jenis persalinannya Sectio

Caesarea (SC) bayi lahir tidak cukup bulan, segera menangis

panjang badan 47 cm, jenis kelamin perempuan.

4) Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi

a) Nutrisi/cairan

Kebutuhan nutrisi/cairan bayi peroleh dari pemberian Asi

ekslusif diberikan setiap 2 jam melalui dot.

b) Personal hygene

Bayi belum dimandikan dan pakaian bayi diganti tiap kali

basah/habis BAK/BAB.
 c) Eliminasi

Bayi sudah BAK selama pengkajian, frekuensi BAK 2 kali

selama pengkajian, warna kuning jernih dengan bau amoniak dan

bayi sudah BAB selama pengkajian.

d) Istirahat / tidur

Bayi lebih banyak tidur dan terbangun jika bayi lapar dan

pakaiannya basah dan waktu tidur belum dapat ditentukan.

b. Data objektif

1) Pemeriksaan fisik umum

a) Keadaan Umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Berat Badan : 2000 Gram

d) Panjang Badan : 47 Cm

e) Tanda-Tanda Vital

1) Pernapasan : 44 X/M

2) Denyut jantung : 129 X/M

3) Suhu : 36,6‫ﹾ‬C

f) Antropometri

1) Lingkar kepala : 30 cm

2) Lingkar dada : 28 cm

3) Lingkar perut : 29 cm

4) Lila : 9 cm
2) Pemeriksaan khusus

a. Kepala

Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, sutura tampak jelas,

tidak ada caput succadenum dan cephal hematoma, kepala lebih

besar dari badan.

b. Mata

Simetris kiri dan kanan, sclera putih dan tidak ikterus,

konjungtiva merah muda.

c. Hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak terdapat secret,

tidak ada epitaksis.

d. Mulut

Bibir merah muda, lidah bersih, tidak terdapat labioskizis dan

labiopalatoskizis.

e. Telinga

Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, tidak

terdapat pengeluaran secret.

f. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, dan tidak ada benjolan.

g. Dada

Gerakan dada seirama dengan nafas bayi, denyut jantung normal.

h. Abdomen

Tonus otot perut normal, tali pusat masih basah, tidak ada

benjolan pada perut.

i. Genetalia

Testis berada di dalam scrotum, penis berlubang

j. Anus

Terdapat lubang anus

k. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari tangan lengkap

2) Ekstremitas bawah

Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari lengkap

l. Kulit

Tidak terdapat tanda lahir, kulit tipis dan pucat, kering keriput

tipis, jaringan lemak di bawah kulit tipis

m. Refleks

1) Refleks moro : ada

2) Refleks rooting : ada

3) Refleks sucking : lemah

4) Refleks swallowing : lemah

 5) Refleks grapsping : ada

6) Refleks tonicneck : ada

7) Refleks pupillary : ada

c. Data penunjang

1) Pemeriksaan darah :-

2) Pemriksaan urin :-

3) Pemeriksaan usg :-

4) Pemeriksaan lain :-

2. Diagnosa / masalah aktual

Diagnosa : Bayi Ny “C” umur 5 hari dengan bayi prematuritas murni ,

bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

a. Bayi umur 5 hari, bayi prematuritas murni

DS : Ibu melahirkan tidak cukup bulan (8 bulan), HPHT tanggal 4

April 2022 dan bayi lahir tanggal 25 September 2022 dengan

berat badan lahir 2.000 gram.

DO : Masa gestasi 33 minggu 2 hari, dan tafsiran persalinan tanggal 11

November 2022, berat badan lahir 2.000 gram, panjang badan

47 cm.

Analisis dan interprestasi data

1) Usia bayi 0-11 bulan merupakan masa pertumbuhan dan

perkembangan yang pesat yang mencapai puncaknya pada usia 24

bulan, sehingga kerap diistilakan sebagai periode emas sekaligus

periode krtisi (Goi, 2013)

 2) Dilihat dari tafsiran persalinan tanggal 11 Novemver 2022 dan bayi

lahir tanggal 25 September 2022 dengan berat badan 2.000 gram,

artinya bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 37 minggu

dan berat badanya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu

atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa

kehamilan SMK (Maryunani, 2013).

b. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah

DS : Ibu melahirkan tanggal 25 September 2022 dengan berat badan

2000 gram dan HPHT tanggal 4 April 2022

DO: Tafsiran persalinan tanggal 11 November 2022, berat badan

sekarang 2.000 gram, dan panjang badan 47 cm, refleks

menghisap dan menelannya masih lemah, otot pencernaan belum

sempurna, bayi di rawat di inkubator dan bayi diberi susu dengan

ASI ekslusif.

3. Diagnosa / masalah potensial

Diagnosa potensial : potensial terjadinya hipoglikemia dan

hiperbilirubinemia.

a. Potensial terjadi hipoglikemia

DS : Bayi masih lemah dan banyak tidur

DO : Berat badan 2000 gram, umur kehamilan 33 minggu 2 hari dan

refleks menghisap masih lemah (refleks sucking)

Analisis dan interprestasi data

Isapan bayi lemah saat diberi ASI dan banyak tidur yang

menyebabkan bayi mengalami hipoglikemia sehingga terjadi

 sedikitnya simpanan energi pada bayi atau cadangan glukosa dalam

hati berkurang sehingga kadar gula dalam darah menurun (maryunani,

2013).

b. Potensial terjadi hiperbilirubinemia

DS : Bayi lahir tidak cukup bulan (8 bulan ) pada tanggal 25 September

2022 dengan berat badan 2.000 gram dan panjang badan 47 cm.

DO : masa gestasi 33 minggu 2 hari dan berat badan 2.000 gram.

Analisis dan interprestasi data

Bayi lahir tidak cukup bulan dan berat badan bayi 2.000 gram

kurang dari berat normal (2500-4000 gram) maka organ-organ pada

bayi belum terbentuk sempurna atau belum matang seperti organ hati.

Hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir disebabkan oleh disfungsi hati

pada bayi sehingga organ hati pada bayi tidak dapat berfungsi maksimal

(maryunani, 2013).

4. Tindakan Segera / Kolaborasi

Tindakan yang dilakukan yaitu kolaborasi segera dengan dokter

untuk memasukkan bayi ke dalam inkubator.

5. Rencana Tindakan

a. Tujuan

Kebutuhan nutrisi terpenuhi / teratasi, tidak terjadi hipotermi,

tidak terjadi infeksi, berat badan bayi dapat bertambah, tanda-tanda

vital dalam batas normal.

b. Kriteria

Berat badan bayi bertambah, suhu dalam batas normal (36,5‫ﹾ‬C-37

‫ﹾ‬C), tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu merah, bengkak, panas, dan bayi

dapat menyusui pada ibunya dengan baik, bayi dirawat diinkubator.

c. Rencana asuhan

Tanggal 25 September 20220 pukul 12,20 wita

1) Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi

Rasional : tangan yang kotor dapat menjadi tempat berkembang

biaknya mikroorganisme, dimana apabila menyentuh

pasien dapat terkontaminasi.

2) Observasi tanda- tanda vital

Rasional : tanda-tanda vital memberikan gambaran dalam

menentukan tindakan selanjutnya.

3) Timbangan berat badan bayi setiap hari

Rasional : Berat badan bayi sangat penting untuk menetapkan kalori

dan cairan bayi dengan mengetahui perubahan BB bayi

maka kita dapat mengetahui kondisi bayi.

4) Pertahankan suhu bayi dengan perawatan inkubator dan tetap

terbungkus

Rasional : perawatan bayi dengan terbungkus dalam inkubator akan

menghindari terjadinya hipotermi

5) Rawat tali pusat

 Rasional : adanya luka yang terbuka dan lembab dapat menjadi

tempat berkembangbiaknya mikroorganisme

6) Kaji tanda-tanda infeksi

Rasional : Bayi sangat rentan terhadap infeksi, terutama pada tali

pusat yang dapat menjadi tempat masuknya

mikroorganisme

7) Observasi eliminasi bayi

Rasional : untuk mengetahui keseimbangan antara intake dan output

8) Gantikan pakaian / popok bayi setiap kali basah

Rasional : pakaian bayi akan mempegaruhi suhu badan yang dapat

mengakibatkan penurunan suhu tubuh bayi.

9) Anjurkan kepada ibu untuk memberikan Asi eksklusif pada bayinya

Rasional :Pemberian ASI secara teratur sangat membantu dalam

pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi dan juga isapan bayi

merangsang hipofisis posterior mengeluarkan hormon

oksitosin untuk sekresi ASI dan hipofisis anterior untuk

mengeluarkan hormon prolaktin untuk produksi ASI.

10) Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang

Rasional : kecukupan asupan gizi pada ibu menyusui sangat

mempegaruhi produksi ASI yang di butuhkan bayi.

11) Ajarkan pada ibu cara menyusui yang benar

Rasional : agar ibu tahu cara menyusui yang benar dan bayi merasa

puas
 12) Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi lekat

Rasional : agar ibu dan bayi dapat menjaga ikatan emosi, dapat

melatih bayi menghisap dan menelan dengan baik.

13) Lakukan pendokumentasian

Rasional : pencatatan yang baik dapat menjadi pasangan petugas jika

terjadi sesuatu pada pasien.

6. Pelaksanaan / implementasi

Tanggal 25 Septmber 2022 pukul 12.22 wita

1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi

Hasil : petugas sudah mencuci tangan

2) Observasi tanda-tanda vital telah dilakukan

Hasil: denyut jantung : 129X/M

Pernapasan : 44 X/M

Suhu : 36,6 ‫ﹾ‬C

3) Penimbangan berat badan bayi telah dilakukan

Hasil : BB 2.000 gram

4) Merawat tali pusat

Hasil : tali pusat belum puput, masih basah dan nampak bersih

5) Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi

6) Mempertahankan suhu badan bayi

Hasil : bayi di bungkus di dalam incubator

7) Mengobservasi eliminasi bayi

 Hasil : bayi sudah BAK dan BAB sejak lahir sampai pengkajian

8) Memberikan nutrisi pada bayi

Hasil : bayi diberikan ASI sesering mungkin yaitu setiap 2 jam sekali

atau apabila menagis karena merasa lapar baik melalui dot ataupun

secara langsung

9) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya bagi bayi baru lahir yang

harus di waspadai

Hasil : ibu megerti mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu apabila

bayi selalu tidur, tidak bangun untuk menyusu, suhu bayi lebih dari 36,6

‫ﹾ‬C, bayi terlihat kuning, muntah-muntah, BAB lebih sering dengan

konsistensi cair dan menganjurkan kepada ibu untuk segera pergi ke

bidan terdekat atau petugas kesehatan jika menemukan tanda-tanda

tersebut

10) Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat

Hasil : ibu megerti cara merawat tali pusat yaitu dengan sebelum dan

sesudah memegang bayi, selalu mencuci tangan dengan sabun di bawah

air mengalir, tidak memberikan apapun pada tali pusat, rawat tali pusat

terbuka dan kering, bila tali pusat kotor/ basah cuci dengan air, dengan

air bersih dan sabun mandi dan kemudian keringkan dengan air bersih.

11) Menganjurkan kepada ibu untuk mengonsumsi sayur-sayuran hijau

seperti daun katuk agar produksi ASI lancar

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

12) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil: ibu paham dan megerti cara menyusui yang baik dan benar
13) Melakukan pendokumentasian

Hasil: telah melakukan pendokumentasian.

7. EVALUASI

Tanggal 30 September 2022

a. Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi di tandai bayi selalu menyusui pada

ibunya

b. Bayi tidak mengalami hipotermi ditandai dengan badan bayi yang

hangat

c. Tidak terjadi infeksi tali pusat di tandai dengan tidak adanya merah,

bengkak, panas, nyeri dan tidak ada pengeluaran pus

d. Berat badan bayi 2200 gram

e. Keadaan bayi baik

Denyut jantung : 128X/M

Pernapasan : 48 X/M

Suhu : 36,7 ‫ﹾ‬C

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

NY “C” DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI RUANG

PERINATOLOGI DI RSUD KOTA KENDARI

TANGGAL, 30 SEMPTEMBER 2022

No Rekam Medik : xxxx

Tgl masuk : 25 September 2022

Tgl pengkajian : 30 September 2022

Nama pengkaji : Indah Ardiyanti

1. IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Ny. “C” / Tn. J

Umur : 38 Tahun / 45 Tahun

Suku/bangsa : Tolaki / Tolaki

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Lasolo, Kendari Barat

2. BAYI

Nama : By Ny “C”

Tgl Lahir : 25 September 2022

Umur : 5 Hari
 Anak Ke- : Ketiga

Jenis Kelamin : Perempuan

3. DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan ini anak ketiga dan tidak pernah keguguran

2. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat sakit jantung, asfiksia,

sianosis, kejang, bblr dan penyakit lainnya.

3. Ibu menggatakan setelah lahir, bayi belum minum ASI

4. Ibu menggatakan setelah lahir, bayi sudah BAK dan BAB

4. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Berat Badan : 2200 Gram

4. Panjang Badan : 47 Cm

5. Tanda-Tanda Vital

a. Pernapasan : 48 X/M

b. Denyut jantung : 128 X/M

c. Suhu : 36,7‫ﹾ‬C

6. Antropometri

a. Lingkar kepala : 30 cm

b. Lingkar dada : 28 cm

c. Lingkar perut : 29 cm

d. Lila : 9 cm
7. pemeriksaan fisik

a. Kepala

Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, sutura tampak jelas,

tidak ada caput succadenum dan cephal hematoma, kepala lebih

besar dari badan.

b. Mata

Simetris kiri dan kanan, sclera putih dan tidak ikterus, konjungtiva

merah muda.

c. hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak terdapat secret, tidak

ada epitaksis.

d. Mulut

Bibir merah muda, lidah bersih, tidak terdapat labioskizis dan

labiopalatoskizis.

e. Telinga

Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, tidak

terdapat pengeluaran secret.

f. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, dan tidak ada benjolan.

g. Dada

Gerakan dada seirama dengan nafas bayi, denyut jantung normal.

h. Abdomen

Tonus otot perut normal, tali pusat masih basah, tidak ada benjolan

pada perut.

i. Genetalia

Testis berada di dalam scrotum, penis berlubang

j. Anus

Terdapat lubang anus

k. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari tangan lengkap

2) Ekstremitas bawah

Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari lengkap

1. Kulit

Tidak terdapat tanda lahir, kulit tipis dan pucat, kering keriput tipis,

jaringan lemak di bawah kulit tipis

m . Refleks

1) Refleks moro : ada

2) Refleks rooting : ada

3) Refleks sucking : lemah

4) Refleks swallowing : lemah

5) Refleks grapsping : ada

6) Refleks tonicneck : ada

 7) Refleks pupillary : ada

5. ASSESMENT

Ny “C” umur 5 hari, Bayi Tidak Cukup Bulan sesuai untuk masa

kehamilan SMK, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah.

6. PLANNING

Tanggal 30 September 2022

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi

Hasil : petugas sudah mencuci tangan

2. Observasi tanda-tanda vital telah dilakukan

Hasil: denyut jantung : 128 X/M

Pernapasan : 48 X/M

Suhu : 36,7 ‫ﹾ‬C

3. Penimbangan berat badan bayi telah dilakukan

Hasil : BB 2.200 gram

4. Merawat tali pusat

Hasil : tali pusat belum puput, masih basah dan nampak bersih

5. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi

6. Mempertahankan suhu badan bayi

Hasil : bayi di bungkus di dalam incubator

7. Mengobservasi eliminasi bayi

Hasil : bayi sudah BAK dan BAB sejak lahir sampai pengkajian

8. Memberikan nutrisi pada bayi

 Hasil : bayi diberikan ASI sesering mungkin yaitu setiap 2 jam sekali

atau apabila menagis karena merasa lapar baik melalui dot

ataupun secara langsung

9. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya bagi bayi baru lahir

yang harus di waspadai

Hasil : ibu megerti mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu

apabila bayi selalu tidur, tidak bangun untuk menyusu, suhu

bayi lebih dari 36,7 ‫ﹾ‬C, bayi terlihat kuning, muntah-muntah,

BAB lebih sering dengan konsistensi cair dan menganjurkan

kepada ibu untuk segera pergi ke bidan terdekat atau petugas

kesehatan jika menemukan tanda-tanda tersebut

10. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat

Hasil : ibu megerti cara merawat tali pusat yaitu dengan sebelum dan

sesudah memegang bayi, selalu mencuci tangan dengan

sabun di bawah air mengalir, tidak memberikan apapun pada

tali pusat, rawat tali pusat terbuka dan kering, bila tali pusat

kotor/ basah cuci dengan air, dengan air bersih dan sabun

mandi dan kemudian keringkan dengan air bersih.

11. Menganjurkan kepada ibu untuk mengonsumsi sayur-sayuran hijau

seperti daun katuk agar produksi ASI lancar

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

12. Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil: ibu paham dan megerti cara menyusui yang baik dan benar
13. Melakukan pendokumentasian

Hasil: telah melakukan pendokumentasian.