1) Identitas

a) Identitas orang tua

Nama : Ny. H / Tn. S

Umur : 36 Tahun / 33 Tahun

Suku / bangsa : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan :S2 / S1

Pekerjaan : Dosen / Guru

Alamat : Jl. Limbungan, Kec Patalasang, Takalar

b) Identitas Bayi

Nama : By Ny “H”

Tgl Lahir : 04 Juli 2022 Jam : 07: 59

Umur : 0 Hari

Anak Ke- : Dua

Jenis Kelamin : Laki-Laki

2) Keluhan / gejala

Keluhan yang dialami yaitu bayi lahir dengan berat badan

kurang dari 2500 gram dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu

dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa

kehamilannya. Kondisi ini biasa disebut dengan neonatus kurang

bulan sesuai masa kehamilan (NKB = SMK).

2) Riwayat kesehatan (masa kehamilan dan persalinan)

 Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes

melitus, tidak ada riwayat penyakit asma, tidak ada riwayat alergi dan

ketergantungan obat.

3) Pola riwayat kelahiran

Tanggal 4 Juli 2022, pukul : 07.59 wita di RSIA Sitti Khadija 1

Muh Cabang Makassar, penolong persalinan dokter, jenis

persalinannya Sectio Caesarea (SC) bayi lahir tidak cukup bulan,

segera menangis panjang badan 42 cm, jenis kelamin laki-laki.

4) Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi

a) Nutrisi/cairan

Kebutuhan nutrisi/cairan bayi peroleh dari pemberian Asi

ekslusif diberikan setiap 2 jam melalui dot.

b) Personal hygiene

Bayi belum dimandikan dan pakaian bayi diganti tiap kali

basah/habis BAK/BAB.

c) Eliminasi

Bayi sudah BAK selama pengkajian, frekuensi BAK 2 kali

selama pengkajian, warna kuning jernih dengan bau amoniak dan

bayi sudah BAB selama pengkajian.

d) Istirahat / tidur

Bayi lebih banyak tidur dan terbangun jika bayi lapar dan

pakaiannya basah dan waktu tidur belum dapat ditentukan.

a. Data objektif
1) Pemeriksaan fisik umum

a) Keadaan Umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis

c) Berat Badan : 2300 Gram

d) Panjang Badan : 42 Cm

e) Apgar : 8/9

f) Tanda-Tanda Vital

1) Pernapasan : 40 x/menit

2) Denyut jantung : 128 x/menit

3) Suhu : 34,6‫ﹾ‬c

g) Antropometri

1) Lingkar kepala : 30 cm

2) Lingkar dada : 28 cm

3) Lingkar perut : 28 cm

4) Lila : 9 cm

2) Pemeriksaan khusus

a. Kepala

Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, sutura tampak jelas,

tidak ada caput succadenum dan cephal hematoma, kepala lebih

besar dari badan.

b. Mata

Simetris kiri dan kanan, sclera putih dan tidak ikterus, konjungtiva

merah muda.

c. Hidung
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak terdapat secret, tidak

ada epitaksis.

d. Mulut

Bibir merah muda, lidah bersih, tidak terdapat labioskizis dan

labiopalatoskizis.

e. Telinga

Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, tidak

terdapat pengeluaran secret.

f. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, dan tidak ada benjolan.

g. Dada

Gerakan dada seirama dengan nafas bayi, denyut jantung normal.

h. Abdomen

Tonus otot perut normal, tali pusat masih basah, tidak ada benjolan

pada perut.

i. Genetalia

Testis berada di dalam scrotum, penis berlubang

j. Anus

Terdapat lubang anus

k. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas
 Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari tangan lengkap

2) Ekstremitas bawah

Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari lengkap

l. Kulit

Tidak terdapat tanda lahir, kulit tipis dan pucat, kering keriput tipis,

jaringan lemak di bawah kulit tipis

m. Refleks

1) Refleks moro : ada

2) Refleks rooting : ada

3) Refleks sucking : lemah

4) Refleks swallowing : lemah

5) Refleks grapsping : ada

6) Refleks tonicneck : ada

7) Refleks pupillary : ada

b. Data penunjang

1) Pemeriksaan darah :-

2) Pemeriksaan urin :-

3) Pemeriksaan usg :-

4) Pemeriksaan lain :-

a) Diagnosa / masalah aktual

Diagnosa : Bayi Ny “H” umur 0 hari dengan bayi prematuritas murni,

bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR).

1. Bayi umur 0 hari, bayi BBLR dengan prematuritas murni

DS : Ibu melahirkan tidak cukup bulan (8 bulan), HPHTtanggal 9

November 2021 dan bayi lahir tanggal 4 Juli 2022 dengan berat

badan lahir 2.300 gram.

DO : Masa gestasi 33 minggu 6 hari, dan tafsiran persalinan tanggal 16

agustus 2022, berat badan lahir 2.300 gram, panjang badan 42 cm.

Analisis dan interprestasi data

1) Usia bayi 0-11 bulan merupakan masa pertumbuhan dan

perkembangan yang pesat yang mencapai puncaknya pada usia 24

bulan, sehingga kerap diistilakan sebagai periode emas sekaligus

periode krtisi (Goi, 2013)

2) Dilihat dari tafsiran persalinan tanggal 16 Agustus 2022 dan bayi lahir

tanggal 4 Juli 2022 dengan berat badan 2.300 gram, artinya bayi yang

lahir dengan berat badan kurang dari 37 minggu dan berat badanya

sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut

neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan SMK

(Maryunani, 2013).

2. Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah

DS : Ibu melahirkan tanggal 4 juli 2022 dengan berat badan 2300 gram

dan HPHT tanggal 9 November 2021

DO : Tafsiran persalinan tanggal 16 Agustus 2022, berat badan

sekarang 2.300 gram, dan panjang badan 42 cm, refleks

menelannya masih lemah, otot pencernaan belum sempurna, bayi

di rawat di inkubator dan bayi diberi susu dengan ASI ekslusif.

b) Diagnosa / masalah potensial

Diagnosa potensial :potensial terjadinyahipoglikemiadanhiperbilirubinemi

1. Potensial terjadi hipoglikemia

DS:Bayi masih lemah dan banyak tidur

DO:Berat badan 2300 gram, umur kehamilan 33 minggu 6 hari dan

refleks menelan masih lemah (refleks swallowing)

Analisis dan interprestasi data

Isapan bayi lemah saat diberi ASI dan banyak tidur yang

menyebabkan bayi mengalami hipoglikemia sehingga terjadi sedikitnya

simpanan energi pada bayi atau cadangan glukosa dalam hati berkurang

sehingga kadar gula dalam darah menurun (maryunani, 2013).

2. Potensial terjadi hiperbilirubinemia

DS : Bayi lahir tidak cukup bulan (8 bulan ) pada tanggal 4 juli 2022

dengan berat badan 2.300 gram dan panjang badan 42 cm.

DO : masa gestasi 33 minggu 6 hari dan berat badan 2.300 gram.

Analisis dan interprestasi data

Bayi lahir tidak cukup bulan dan berat badan bayi 2.300 gram

kurang dari berat normal (2500-4000 gram) maka organ-organ pada bayi

belum terbentuk sempurna atau belum matang seperti organ hati.

Hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir disebabkan oleh disfungsi hati

pada bayi sehingga organ hati pada bayi tidak dapat berfungsi maksimal

(maryunani, 2013).

c) Tindakan Segera / Kolaborasi

 Tindakan yang dilakukan yaitu kolaborasi segera dengan dokter untuk

memasukkan bayi ke dalam inkubator.

d) Rencana Tindakan

1. Tujuan

Kebutuhan nutrisi terpenuhi / teratasi, tidak terjadi hipotermi, tidak

terjadi infeksi, berat badan bayi dapat bertambah, tanda-tanda vital dalam

batas normal.

2. Kriteria

Berat badan bayi belum bertambah, suhu dalam batas normal (36,5

‫ﹾ‬C-37‫ﹾ‬C), tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu merah, bengkak, panas, dan

bayi dapat menyusui pada ibunya dengan baik, bayi dirawat diinkubator.

3. Rencana asuhan

Tanggal 04 juli 20220

4) Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi

Rasional : tangan yang kotor dapat menjadi tempat berkembang

biaknya mikroorganisme, dimana apabila menyentuh

pasien dapat terkontaminasi.

5) Observasi tanda- tanda vital

Rasional : tanda-tanda vital memberikan gambaran dalam

menentukan tindakan selanjutnya.

6) Timbangan berat badan bayi setiap hari

Rasional : Berat badan bayi sangat penting untuk menetapkan kalori

dan cairan bayi dengan mengetahui perubahan BB bayi

maka kita dapat mengetahui kondisi bayi.

 7) Pertahankan suhu bayi dengan perawatan inkubator dan tetap

terbungkus

Rasional : perawatan bayi dengan terbungkus dalam inkubator

akanmenghindari terjadinya hipotermi

8) Rawat tali pusat

Rasional : adanya luka yang terbuka dan lembab dapat menjadi

tempat berkembangbiaknya mikroorganisme

9) Kaji tanda-tanda infeksi

Rasional : Bayi sangat rentan terhadap infeksi, terutama pada tali

pusat yang dapat menjadi tempat masuknya

mikroorganisme

10) Observasi eliminasi bayi

Rasional : untuk mengetahui keseimbangan antara intake dan output

11) Gantikan pakaian / popok bayi setiap kali basah

Rasional : pakaian bayi akan mempegaruhi suhu badan yang dapat

mengakibatkan penurunan suhu tubuh bayi.

12) Anjurkan kepada ibu untuk memberikan Asi eksklusif pada bayinya

Rasional : Pemberian ASI secara teratur sangat membantu dalam

pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi dan juga isapan bayi

merangsang hipofisis posterior mengeluarkan hormon

oksitosin untuk sekresi ASI dan hipofisis anterior untuk

mengeluarkan hormon prolaktin untuk produksi ASI.

13) Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi

seimbang
 Rasional : kecukupan asupan gizi pada ibu menyusui sangat

mempegaruhi produksi ASI yang di butuhkan bayi.

14) Ajarkan pada ibu cara menyusui yang benar

Rasional : agar ibu tahu cara menyusui yang benar dan bayi merasa

puas

15) Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan bayi lekat

Rasional : agar ibu dan bayi dapat menjaga ikatan emosi, dapat

melatih bayi menghisap dan menelan dengan baik.

16) Lakukan pendokumentasian

Rasional : pencatatan yang baik dapat menjadi pasangan petugas jika

terjadi sesuatu pada pasien.

e) Pelaksanaan / implementasi

Pelaksanaan ke 1 Tanggal 04 Juli 2022 pukul 08.05 WITA

1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi

Hasil : petugas sudah mencuci tangan

2) Potong tali pusat bayi segera setelah lahir

Hasil : tali pusat telah di potong

3) Observasi tanda-tanda vital telah dilakukan

Hasil: Denyut jantung : 128x/m

Pernapasan :40 x/m

Suhu : 34,6‫ﹾ‬c

4) Membungkus bayi dengan selimut bersih dan kering

Hasil : bayi telah diselimuti

5) Melakukan perawatan tali pusat

 Hasil : tali pusat masih tampak basah

6) Penimbangan berat badan bayi telah dilakukan

Hasil : BB 2.300 gram

7) Menginjeksi vitamin k (neo-k phytonadione) 0,05 cc

Hasil : terlaksana

8) Memberikan salep mata

Hasil : salep mata telah diberikan

9) Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi

10) Mempertahankan suhu badan bayi

Hasil : bayi di bungkus di dalam incubator

11) Mengobservasi eliminasi bayi

Hasil : bayi sudah BAK dan BAB sejak lahir sampai pengkajian

12) Memberikan nutrisi pada bayi

Hasil : bayi diberikan ASI sesering mungkin yaitu setiap 2 jam sekali

atau apabila menagis karena merasa lapar baik melalui dot

ataupun secara langsung

13) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya bagi bayi baru lahir yang

harus di waspadai

Hasil : ibu megerti mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu

apabila bayi selalu tidur, tidak bangun untuk menyusu, suhu

bayi lebih dari 36,7‫ﹾ‬C, bayi terlihat kuning, muntah-muntah,

BAB lebih sering dengan konsistensi cair dan menganjurkan

 kepada ibu untuk segera pergi ke bidan terdekat atau petugas

kesehatan jika menemukan tanda-tanda tersebut.

14) Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat

Hasil : ibu megerti cara merawat tali pusat yaitu dengan sebelum dan

sesudah memegang bayi, selalu mencuci tangan dengan sabun di

bawah air mengalir, tidak memberikan apapun pada tali pusat,

rawat tali pusat terbuka dan kering, bila tali pusat kotor/ basah

cuci dengan air, dengan air bersih dan sabun mandi dan

kemudian keringkan dengan air bersih.

15) Menganjurkan kepada ibu untuk mengonsumsi sayur-sayuran hijau

seperti daun katuk agar produksi ASI lancar

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

16) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil: ibu paham dan megerti cara menyusui yang baik dan benar

17) Melakukan pendokumentasian

Hasil: telah melakukan pendokumentasian.

Pelaksanaan ke 2Tanggal 05 Juli 2022

1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi dan menggunakan

sarung tangan saat memegang bayi.

Hasil : tangan telah bersih dan sarung tangan telah dipakai

2) Mengobservasi tanda-tanda vital bayi

Hasil : Terlaksana

3) Mengobservasi output bayi.

Hasil : Terlaksana
 4) Mempertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat.

Hasil : bayi sudah terbungkus kain kering

5) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya on demand pada saat

keadaan ibu sudah mulai membaik.

6) Melakukan perawatan tali pusat menggunakan kassa steril

Hasil : tali pusat sudah terbungkus

7) Memberikann imunisasi hepatitis Hb 0

f) EVALUASI

Evaluasi ke 1 tanggal 4 juli 2022

1) Bayi masih berada di dalam inkubator

2) Telah dilakukan perawatan tali pusat

3) Telah dilakukan perawatan bayi

4) Telah diberikan vit. K

Evaluasi ke 2 tanggal 5 juli 2022

1) Telah dilakukan observasi tanda-tanda vital

- Nadi : 131x/m

- Pernafasan : 46 x/m

- Suhu : 36,7‫ﹾ‬c

2) Telah dilakukan observasi output pada bayi dengan hasil :

BAK

- Frekuensi : 7-8 x/hari

- Warna : kuning jernih

BAB

- Frekuensi : 2-3 x/hari

 - Konsisten : lunak

- Warna : kuning kehitaman

3) Bayi telah terbungkus dengan kain kering dan bersih

4) Bayi sudah meminum ASI

5) Telah dilakukan perawatan tali pusat menggunakan kassa steril

6) Telah diberikan imunisasi Hb 0 pada bayi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

NY “H” DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH DI RUANG
PERINATOLOGI DI RSIA SITTI KHADIJAH 1
MUHAMADIYAH CABANG MAKASSAR
TANGGAL 4 JULI 2022

No Rekam Medik : xxxx

Tgl masuk : 4 juli 2022 JAM 7: 59 wita

Tgl pengkajian : 4 juli 2022

Nama pengkaji : Meliyanti

1. IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Ny. H / Tn. S

Umur : 36 Tahun / 33 Tahun

Suku / bangsa : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

 Pendidikan : S2 / S1

Pekerjaan : Dosen / Guru

Alamat : Jl. Limbungan, Kec Patalasang, Takalar

2. IDENTITAS BAYI

Nama : By Ny “H”

Tgl Lahir : 04 Juli 2022

Umur : 0 Hari

Anak Ke- : Dua

Jenis Kelamin : Laki-Laki

3. DATA SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan ini anak kedua dan pernah keguguran

2. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat sakit Jantung, Asfiksia,

Sianosis, Kejang,BBLR dan penyakit lainnya.

3. Ibu menggatakan setelah lahir, bayi belum minum ASI

4. Ibu menggatakan setelah lahir, bayi sudah BAK dan BAB

4. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Berat Badan : 2300 Gram

4. Panjang Badan : 45 Cm

5. Apgar score : 8/9

6. Tanda-Tanda Vital

a. Pernapasan : 40 x/m
 b. Denyut jantung : 128 x/m

c. Suhu : 34,6‫ﹾ‬c

7. Antropometri

a. Lingkar kepala : 30 cm

b. Lingkar dada : 28 cm

c. Lingkar perut : 28 cm

d. Lila : 9 cm

8. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, sutura tampak jelas,

tidak ada caput succadenum dan cephal hematoma, kepala lebih

besar dari badan.

b. Mata

Simetris kiri dan kanan, sclera putih dan tidak ikterus, konjungtiva

merah muda.

c. hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak terdapat secret, tidak

ada epitaksis.

d. Mulut

Bibir merah muda, lidah bersih, tidak terdapat labioskizis dan

labiopalatoskizis.

e. Telinga
 Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk sempurna, tidak

terdapat pengeluaran secret.

f. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid, dan tidak ada benjolan.

g. Dada

Gerakan dada seirama dengan nafas bayi, denyut jantung normal.

h. Abdomen

Tonus otot perut normal, tali pusat masih basah, tidak ada benjolan

pada perut.

i. Genetalia

Testis berada di dalam scrotum, penis berlubang

j. Anus

Terdapat lubang anus

k. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari tangan lengkap

2) Ekstremitas bawah

Simetris kiri dan kanan, pergerakan lemah, warna kuku merah

muda, tidak oedema, jari-jari lengkap

1. Kulit
 Tidak terdapat tanda lahir, kulit tipis dan pucat, kering keriput tipis,

jaringan lemak di bawah kulit tipis

m. Refleks

1) Refleks moro : ada

2) Refleks rooting : ada

3) Refleks sucking : lemah

4) Refleks swallowing : lemah

5) Refleks grapsping : ada

6) Refleks tonicneck : ada

7) Refleks pupillary : ada

5. ASSESMENT

Ny “H” umur 0 hari, Bayi Tidak Cukup Bulan sesuai untuk masa

kehamilan SMK, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah.

6. PLANNING

Tanggal 04 Juli2022

1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi

Hasil : petugas sudah mencuci tangan

2) Potong tali pusat bayi segera setelah lahir

Hasil : tali pusat telah di potong

3) Observasi tanda-tanda vital telah dilakukan

Hasil: denyut jantung : 128 x/m

Pernapasan :40 x/m

Suhu : 34,6‫ﹾ‬c

4) Membungkus bayi dengan selimut bersih dan kering

 Hasil : bayi telah diselimuti

5) Membersihkan jalan nafas dari lendir dengan menggunakan deele

Hasil : jalan nafas telah dibersihkan

6) Mengeringkan bayi dan melakukan rangsangan taktil

Hasil : terlaksana

7) Melakukan perawatan tali pusat

Hasil : tali pusat masih tampak basah

8) Penimbangan berat badan bayi telah dilakukan

Hasil : BB 2.300 gram

9) Menginjeksi vitamin k (neo-k phytonadione) 0,05 cc

Hasil : terlaksana

10) Memberikan salep mata

Hasil : salep mata telah diberikan

11) Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi

12) Mempertahankan suhu badan bayi

Hasil : bayi di bungkus di dalam incubator

13) Mengobservasi eliminasi bayi

Hasil : bayi sudah BAK dan BAB sejak lahir sampai pengkajian

14) Memberikan nutrisi pada bayi

Hasil :bayi diberikan ASI sesering mungkin yaitu setiap 2 jam sekali

atau apabila menagis karena merasa lapar baik melalui dot

ataupun secara langsung

15) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya bagi bayi baru lahir yang

harus di waspadai

Hasil : ibu megerti mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi yaitu

apabila bayi selalu tidur, tidak bangun untuk menyusu, suhu

bayi lebih dari 36,7‫ﹾ‬C, bayi terlihat kuning, muntah-muntah,

BAB lebih sering dengan konsistensi cair dan menganjurkan

kepada ibu untuk segera pergi ke bidan terdekat atau petugas

kesehatan jika menemukan tanda-tanda tersebut.

16) Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat

Hasil : ibu megerti cara merawat tali pusat yaitu dengan sebelum dan

sesudah memegang bayi, selalu mencuci tangan dengan sabun di

bawah air mengalir, tidak memberikan apapun pada tali pusat,

rawat tali pusat terbuka dan kering, bila tali pusat kotor/ basah

cuci dengan air, dengan air bersih dan sabun mandi dan

kemudian keringkan dengan air bersih.

17) Menganjurkan kepada ibu untuk mengonsumsi sayur-sayuran hijau

seperti daun katuk agar produksi ASI lancar

Hasil : ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

18) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil: ibu paham dan megerti cara menyusui yang baik dan benar

19) Melakukan pendokumentasian

Hasil: telah melakukan pendokumentasian.