ASUHAN KEPERAWATAN GANGGAUN SISTEM PERNAFASAN PADA Ny.

“T”
DENGAN ASMA BRONGKHIAL DIRUANGAN BINTANG

PUSKESMAS BARING

TANGGAL 27 APRIL 2017 – 29 APRIL 2017

O
L
E
H

NILAN CAHYA, S.Kep.Ns

PUSKESMAS BARING

TAHUN 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAB I
KONSEP DASAR MEDIS
A. PENGERTIAN
Asma Bronkial adalah penyakit pernafasan obstruktif yang ditandai oleh spame akut otot
polos bronkiolus. Hal ini menyebabkan obsktrusi aliran udara dan penurunan ventilasi
alveolus ( Huddak & Gallo, 1997 ).
B. ETIOLOGI
1. Faktor Ekstrinsik (asma imunologik / asma alergi)
a. Reaksi antigen-antibodi
b. Inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)
2. Faktor Intrinsik (asma non imunologi / asma non alergi)
a. Infeksi : parainfluenza virus, pneumonia, mycoplasmal
b. Fisik : cuaca dingin, perubahan temperature
c. Iritan : kimia
d. Polusi udara : CO, asap rokok, parfum
e. Emosional : takut, cemas dan tegang
f. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.
(Suriadi, 2001 : 7)
C. MANIFESTASI KLINIK
Gejala-gejala umum:
A. Batuk
B. Dispnea
C. Mengigil
Serangan asma
1. Seringkali terjadi pada malam hari
2. Mulai serangan mendadak dengan batuk dan sensasi sesak dada
3. Kemudian pernafasan lambat, lobarius, mengi
4. Ekspirasi lebih kuat dan lama dari inspirasi
5. Obstruksi jalan nafas membuat sensasi dispnea
6. Batuk sulit dan kering pada awalnya; diikuti dengan batuk yang lebih kuat dengan
sputum yang berbeda dari lendir encer.
7. Total serangan dapat berlangsung selama 30 menit sampai beberapa jam dan dapat
menghilang secara spontan.
Tanda-tanda lanjut:
Sianosis sekunder akibat hipoksia berat
Gejala-gejala retensi karbon monoksida (misalnya: berkeringat, takikardia, dan desakan nadi
melebar). (Halim Danukusumo, 2000, hal 218-229).
D. PATOFISIOLOGI
Proses perjalanan penyakit asma dipengaruhi oleh 2 faktor yaitu alergi dan psikologis,
kedua faktor tersebut dapat meningkatkan terjadinya kontraksi otot-otot polos, meningkatnya
sekret abnormal mukus pada bronkiolus dan adanya kontraksi pada trakea serta meningkatnya
produksi mukus jalan nafas, sehingga terjadi penyempitan pada jalan nafas dan penumpukan
udara di terminal oleh berbagai macam sebab maka akan menimbulkan gangguan seperti
gangguan ventilasi (hipoventilasi), distribusi ventilasi yang tidak merata dengan sirkulasi
darah paru, gangguan difusi gas di tingkat alveoli.
Tiga kategori asma alergi (asma ekstrinsik) ditemukan pada klien dewasa yaitu yang
disebabkan alergi tertentu, selain itu terdapat pula adanya riwayat penyakit atopik seperti
eksim, dermatitis, demam tinggi dan klien dengan riwayat asma. Sebaliknya pada klien
dengan asma intrinsik (idiopatik) sering ditemukan adanya faktor-faktor pencetus yang tidak
jelas, faktor yang spesifik seperti flu, latihan fisik, dan emosi (stress) dapat memacu serangan
asma.
E. PENATALAKSANAAN
Prinsip umum dalam pengobatan pada asma bronhiale :
1. Menghilangkan obstruksi jalan nafas
2. Mengenal dan menghindari faktor yang dapat menimbulkan serangan asma.
3. Memberi penerangan kepada penderita atau keluarga dalam cara pengobatan maupun
penjelasan penyakit.
Penatalaksanaan asma dapat dibagi atas :
1. Pengobatan dengan obat-obatan, Seperti :
a. Beta agonist (beta adrenergik agent)
b. Methylxanlines (enphy bronkodilator)
c. Anti kolinergik (bronkodilator)
d. Kortikosteroid
e. Mast cell inhibitor (lewat inhalasi)
2. Tindakan yang spesifik tergantung dari penyakitnya, misalnya :
a. Oksigen 4-6 liter/menit.
b. Agonis B2 (salbutamol 5 mg atau veneteror 2,5 mg atau terbutalin 10 mg) inhalasi
nabulezer dan pemberiannya dapat di ulang setiap 30 menit-1 jam. Pemberian agonis B2
mg atau terbutalin 0,25 mg dalam larutan dextrose 5% diberikan perlahan.
c. Aminofilin bolus IV 5-6 mg/kg BB, jika sudah menggunakan obat ini dalam 12 jam.
d. Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg itu jika tidak ada respon segera atau klien
sedang menggunakan steroid oral atau dalam serangan sangat berat.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Beberapa pemeriksaan penunjang seperti :
1. Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.
2. Tes provokasi :
 a. Untuk menunjang adanya hiperaktifitas bronkus.
b. Tes provokasi dilakukan bila tidak dilakukan lewat tes spirometri.
c. Tes provokasi bronkial seperti : Tes provokasi histamin, metakolin, alergen,
kegiatan jasmani, hiperventilasi dengan udara dingin dan inhalasi dengan aqua
destilata.
d. Tes kulit : Untuk menunjukkan adanya anti bodi Ig E yang spesifik dalam tubuh.
3. Pemeriksaan kadar Ig E total dengan Ig E spesifik dalam serum.
4. Pemeriksaan radiologi umumnya rontgen foto dada normal.
5. Analisa gas darah dilakukan pada asma berat.
6. Pemeriksaan eosinofil total dalam darah.
7. Pemeriksaan sputum.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada klien dengan asma adalah pneumotoraks, atelektasis,
gagal nafas, bronkhitis dan fraktur iga.
BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise
Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas.
Tanda : Keletihan, gelisah, insomnia
Kelemahan umum/kehilangan massa otot
2. Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda : Peningkatan TD
Peningkatan frekuensi jantung/takikardia berat, disritmia
3. Integritas ego
Gejala : Peningkatan factor resiko
Perubahan pola hidup
Tanda : Anisietas, ketakutan, peka rangsang
4. Makanan / cairan
Gejala : Mual/muntah
Nafsu makan kurang/anoreksia (emfisiema)
Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependent, berkeringat
5. Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas
sehari-hari.
Tanda : Kebersihan buruk, bau badan
6. Pernafasan
 Tanda : Nafas pendek (timbulnya tersembunyi dengan dispne sebagai gejala menojol pada
emfisiema) khususnya pada kerja : cuaca atau episiode berulangnya sulit nafas (asma)
gejala : Pernafasan : biasanya cepat,lambat. Fase ekspirasi memanjang dengan
mendengkur, nafas bibir (empisiema)
7. Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/factor lingkungan
8. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa 1 :
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi mucus
Tujuan :
Jalan nafas kembali efektif.
Kriteria hasil :
Sesak berkurang, batuk berkurang, klien dapat mengeluarkan sputum, wheezing
berkurang/hilang, vital dalam batas normal keadaan umum baik.
Intervensi :
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : wheezing, ronkhi.
Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi
nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat).
2. Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada
penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan
frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.
3. Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada
sandaran.
Rasional : Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi.
4. Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk
keefektipan memperbaiki upaya batuk.
Rasional : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit
akut/kelemahan.
5. Berikan air hangat.
Rasional : penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.
6. Kolaborasi obat sesuai indikasi. Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi).
Rasional : Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.
Diagnosa 2 :
Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
Tujuan :
Pola nafas kembali efektif.
Kriteria hasil :
Pola nafas efektif, bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang,
ekspansi paru mengembang.
Intervensi :
1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
Rasional : kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung
derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau
nyeri dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
Rasional : ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
5. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
Rasional : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan
ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.
6. Kolaborasi
- Berikan oksigen tambahan
- Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer
Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan
kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
Diagnosa 3 :
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
Kriteria hasil :
Keadaan umum baik, mukosa bibir lembab, nafsu makan baik, tekstur kulit baik, klien
menghabiskan porsi makan yang disediakan, bising usus 6-12 kali/menit, berat badan dalam
batas normal.
Intervensi :
1. Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).
Rasional : menentukan dan membantu dalam intervensi selanjutnya.
2. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
Rasional : peningkatan pengetahuan klien dapat menaikan partisipasi bagi klien dalam
asuhan keperawatan.
3. Timbang berat badan dan tinggi badan.
Rasional : Penurunan berat badan yang signifikan merupakan indikator kurangnya nutrisi.
4. Anjurkan klien minum air hangat saat makan.
 Rasional : air hangat dapat mengurangi mual.
5. Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering
Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
6. Kolaborasi
- Konsul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.
Rasional : menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan.
- Berikan obat sesuai indikasi.
- Vitamin B squrb 2×1.
Rasional : defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi.
- Antiemetik rantis 2×1
Rasional : untuk menghilangkan mual / muntah.
Diagnosa 4 :
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik.
Tujuan :
Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Kriteria hasil :
KU klien baik, badan tidak lemas, klien dapat beraktivitas secara mandiri, kekuatan otot
terasa pada skala sedang
Intervensi :
1. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dyspnea peningkatan
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
Rasional : menetapkan kebutuhan/kemampuan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
2. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan
aktivitas dan istirahat.
Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan
metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan.
3. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan atau tidur.
Rasional : pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi atau menunduk kedepan meja
atau bantal.
4. Bantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas
selama fase penyembuhan.
Rasional :meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen.
5. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan meningkatkan istirahat.
Diagnosa 5 :
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakitnya b/d kurangnya informasi
Tujuan :
Pengetahuan klien tentang proses penyakit menjadi bertambah.
Kriteria hasil :
Mencari tentang proses penyakit :
- Klien mengerti tentang definisi asma
- Klien mengerti tentang penyebab dan pencegahan dari asma
- Klien mengerti komplikasi dari asma
Intervensi :
1. Diskusikan aspek ketidak nyamanan dari penyakit, lamanya penyembuhan, dan harapan
kesembuhan.
Rasional : informasi dapat manaikkan koping dan membantu menurunkan ansietas dan
masalah berlebihan.
2. Berikan informasi dalam bentuk tertulis dan verbal.
Rasional : kelemahan dan depresi dapat mempengaruhi kemampuan untuk mangasimilasi
informasi atau mengikuti program medik.
3. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif atau latihan pernafasan.
Rasional : selama awal 6-8 minggu setelah pulang, pasien beresiko besar untuk kambuh
dari penyakitnya.
4. Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan pelaporan pemberi perawatan kesehatan.
Rasional : upaya evaluasi dan intervensi tepat waktu dapat mencegah meminimalkan
komplikasi.
5. Buat langkah untuk meningkatkan kesehatan umum dan kesejahteraan, misalnya : istirahat
dan aktivitas seimbang, diet baik.
Rasional : menaikan pertahanan alamiah atau imunitas, membatasi terpajan pada
patogen.
Diagnosa 6 :
Resiko terjadinya infeksi b/d penumpukan sekresi mukus di jalan nafas
Tujuan : Infeksi tidak terjadi dengan kriteria :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pening-katan suhu tubuh
- Tidak ada mukus yang purulent.
Intervensi :
1. Observasi tanda-tanda vital.
Rasional : Dengan mengobservasi tanda-tanda vital akan memudahkan untuk melakukan
intervensi se-lanjutnya.
2. Monitor keadaan sekresi mukus.
Rasional : Mukus yang purulent menujuk-kan adanya tanda-tanda infeksi.
3. Berikan HE tentang pen-tingnya mencegah terja-dinya infeksi.
Rasional : Untuk menambah pengetahuan klien sehingga dapat bekerja sama untuk
intervensi selanjutnya.
4. Penatalaksanaan pembe-rian antibiotik.
Rasional : Antibiotik dapat membunuh mik-roorganisme yang terdapat pada saluran
pernafasan.
Diagnosa 7 :
 Gangguan pemenuhan istirahat tidur b/d sesak nafas dan batuk
Tujuan : Kebutuhan istirahat tidur terpenuhi de-ngan kriteria : Klien dapat tidur dengan
tenang.
Intervensi :
1. Kaji faktor pencetus timbulnya gangguan is-tirahat tidur terutama pada malam hari.
Rasional : Dengan mengetahui faktor pen-cetus sedapat mungkin dapat menghindarinya.
2. Batasi aktivitas klien.
Rasional : Dengan membatasi aktivitas akan memberi kesempatan untuk lebih banyak
beristirahat.
3. Ciptakan suasana ling-kungan perawatan yang tenang dan nyaman.
Rasional : Dengan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman akan membe-ri rasa
aman pada klien untuk beristirahat.
4. Batasi pengunjung dan penunggu pasien.
Rasional : Dengan membatasi pengunjung dan penunggu pasien akan tercipta lingkungan
perawatan yang aman dan nyaman
DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansyoer(1999). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jilid I. Media Acsulapius.
FKUI. Jakarta.

Doenges, EM(2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC.

Heru Sundaru(2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.

Hudack&gallo(1997). Keperawatan Kritis Edisi VI Vol I. Jakarta. EGC.

Tucker, SM(1998). Standar Perawatan Pasien. Jakarta. EGC.

 ASUHAN KEPERAWATAN GANGGAUN SISTEM PERNAFASAN PADA Ny. “T”
DENGAN ASMA BRONGKHIAL DIRUANGAN BINTANG
PUSKESMAS BARING
TANGGAL 27 APRIL 2017 – 29 APRIL 2017

Nama Petugas : Nilan cahya, S.Kep.Ns

Ruangan : Bintang

Tanggal Pengkajian : 27 April 2017

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

1. Nama : Ny “ T ”
2. Tgl. Masuk RS : 27/04/2017
3. Umur : 60 Tahun
4. Tgl. Pengkajian : 27/04/2017
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat : Baracikke
7. Agama : Islam
8. Suku : Bugis
9. Pendidikan : SD
10. Pekerjaan : IRT
11. Sumber informasi : Klien dan keluarga
12. Dihubungi : Saudara
13. Pendidikan : SD
14. Status. Perkawinan : Kawin
15. Pekerjaan : IRT

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan : Sesak nafas dan batuk
2. Keluhan utama : Sesak nafas
3. Faktor Pencetus : Cuaca dingin dan beraktivitas
4. Lamanya Keluhan : 2 Hari
5. Timbulnya Keluhan : ( √ ) Mendadak
6. Faktor yang memperberat : Batuk-batuk
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri : Berbaring Miring
8. Diangnosa Medik : Asma Bronchial
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Asma dan Demam

b. Kecelakaan : Klien tidk pernah mengalami kecelakaan

 c. Pernah dirawat : Klien pernah dirawat sebelumnya

d. Operasi : Klien belum pernah dioperasi

2. Alergi
Tipe : Cuaca dan debu

Reaksi :Sesak

Tindakan : Minum obat

Imunisasi

Tipe Reaksi Tindakan

- - -
3. Kebiasaan : Minum teh
4. Obat-obatan : tidak ada
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :

 Berat badan : 5 7 Kg Tinggi badan : 159 Cm LLA : -

Cm
 Jenis makanan : Nasi, Ikan, Sayur,
 Makananan yang disukai : semua makanan disukai
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan : ( √ ) Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : 57 Kg ( Tetap )
Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet : Tidak ada

Nafsu makan : Kurang

Klien merasa mual

Porsi makan tidak dihabiskan, klien hanya menghabiskan ½ piring bubur

6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :

A Buang Air Besar

Frekuensi : 1 kali / Perhari Penggunaan pencahar : tidak ada

Waktu : Pagi / siang / sore / malam

Konsistensi : Padat
 B Buang Air Kecil
Frekuensi : 5 x perhari Warna : Kuning Bau : Amoniak

Jumlah : 1500 ml Keluhan Lain : Tidak ada

Perubahan Setelah Sakit :

A. Buang Air Besar

Frekuensi : 1 kali/hari Penggunaan pencahar : Tidak

ada

Waktu : Pagi / siang / sore / malam

Konsistensi: padat dan berwarna kecoklatan

B. Buang Air Kecil

Frekuensi : 4x sehari Warna : Kuning Bau : Amoniak

Frekuensi : 1500 ml Keluhan Lain : tidak ada

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit :

 Waktu Tidur (jam) : Pukul 21.00 - 05.00

 Lama tidur / hari: 7 jam
 Kebiaasaan pengantar tidur : Menonton
 Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :

Pola tidur klien tidak teratur karena sesak dan batuk

8. Pola Aktifitas Dan Latihan

Sebelum Sakit :

A Kegiatan dalam pekerjaan : Kerja disawah

B Olah raga :
Jenis : - Frekuensi : 1 kali seminggu

C Kegiatan diwaktu luang : nonton

Perubahan Setelah Sakit :

Klien hanya berbaring lamah ditempat tidur

9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
 a. Jenis pekerjaan : kerja disawah Lamanya : -
b. Jumlah jam kerja : - Lamanya : -
c. Jadwal kerja : -
Perubahan Setelah Sakit :

Kilen tidak bisa beraktivitas

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

GI X X
X X

X X
X X X
?

GII X X

65 60 54

GIII

Keterangan :

: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah : Klien

: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui

Komentar :

Generasi I : Kedua kakek dan nenek klien sudah meninggal karena faktor usia

Generasi II : Kedua ibu klien dan ayah klien sudah meninggal karena faktor usia

Generasi III: klien tinggal bersama dengan saudara kandungya

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakakan lingkungannya bersih dan tidak ada
bahaya dan polusi udara.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / tidak ada alat bantu
yang digunakan
b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,

( × ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin

( × ) membaca & menulis

2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien sering bertanya tentang penyakitnya,
Semoga cepat sembuh dan bisa melakukan aktivitas seperti biasa

Harapan setelah perawatan : Cepat sembuh dan beraktivitas kembali

Perubahan setelah sakit : klien nampak lemas

3. Suasana hati : klien nampak murung,, dan kebingugan

4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( √ ) Bersama , yaitu : orang tua dan saudaranya

Bicara

( √ ) Jelas Bahasa Utama : Bugis

( √ ) Relevan

( √ ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : Bugis

( √ ) Mampu mengerti orang lainxsa

b. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : Bugis

2. Pembuat Keputusan Keluarga : Suami

3. Pola komunikasi : baik

4. Pola keuangan : ( √ ) Memadai

c. Kelukitan dalam hubungan keluarga.

( √ ) Hubungan dengan orang tua

( √ ) Hubungan dengan sanak saudara

( √ ) Hubungan perkawinan
 5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( - ) Fertilitas ( - ) Mensturasi. Lainnya : klien tidak mengalami
gangguan seksual

( -) Libido ( - ) Kehamilan.

( - ) Ereksi ( - ) Alat kontrasepsi.

b. Pemahaman tentang seksual : klien paham tentang seksual

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( √ ) Dibantu orang lain : Suami dan anak anaknya

Yang disukai tentang diri sendiri : seluruh tubuh

b. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin cepat sembuh

c. Yang dilakukan jika stres :
( √ ) Pemecahan dengan Cari pertolongan

d. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :memberikan perawatan
dan pelayanan yang baik
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan :Tuhan, dan keluarganya
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √ ) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Shalat 5 waktu
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Shalat
8. Tingkat perkembangan.
Usia : 61 tahun

Karakteristik : sesuai dengan umur

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum : lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 120 x/menit

P : 36x/menit S : 36,6 o C

2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala : Simetris (brakhiocephalus/bulat)
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetriskiri dan kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Rambut hitam, tidak ada ketombe,
b.Palpasi :
 Massa: tidak ditemukan adanya massa Nyeri Tekan : tidak ada
 c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing / sakit kepala / : klien merasakan pusing
3. Mata :
a. Inspeksi :

 Kelopak mata : tidak ada pembengkakan pada bola mata

 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : normal
 Ukuran pupil : + 3mm Visus ; 6/6
 lapang pandang : normal
 Reaksi terhadap cahaya : klien dapat melihat cahaya Gerakan bola mata : Bergerak
kesegala arah
b. Palpasi :

 TIO : tidak peningkatan TIO Massa Tumor : Tidak ada Nyeri Tekan :
Tidak ada
Fungsi Penglihatan :Baik

 Rasa sakit : tidak ada Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah

memeriksakan mata
 Operasi ; tidak ada
4. Hidung :
a. Inspeksi :

-Bentuk /kesimetrisan : Simetris bengkak : tidak ada

pembengkakan

-Septum ada Warna : kuning secret : ada

- Nampak terpasang oksigen

b. Palpasi :

Sinus - Nyeri tekan/bengkak

Passase udara: dingin Reaksi alergi : sesak nafas Cara mengatasinya: berbaring

5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi - Caries : Ada Careis

Kulit / gangguan bicara : kulit klien nampak kering / dan tidak gangguan bicara

Kesulitan menelan tidak mengalami kesulitan menelan

Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan giginya

6. Leher
a. Inspeksi :
 - Bentuk/kesimetrisan : Simetris

- Mobilisasi leher : normal

b. Palpasi:

- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid kelenjar limfe: Tidak ada
pembesaran pada kelenjar limfe

- Vena jugelaris : Tidak ada pembesaran pada vena jugularis

7. Dada, Paru-paru, Jantung :

Inspeksi :

- Bentuk dada : normal Chest Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri

dan kanan

- Ekspansi dada : Simetris Retraksi : dada

Palpasi :

- Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada

- Taktil fremitus (+) Denyut apeks : Normal

Auskultasi :

- Suara napas : vesikuler Suara tambahan : wheezing

- Bunyi jantung I didengar di ICS IV, tricuspidalis dan ICS V mid clavikula/apeks.
Terdengar bunyi

LUB lebih keras akibat penutupan katup mitral dan tricuspidalis.

- Bunyi jantung II didengar di ICS II, terdengar DUB karena penutupan katup aorta
dan pulmonal.

Perkusi : pekak

8. Abdomen :
Inspeksi :

Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan dan berwarna sawo matang

Auskultasi : bising usus 8-9 x/menit

Perkusi : suara timpany

Identifikasi batas organ

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

 Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : tidak ada masalah

Genitalia dan Status Reproduksi : - Kehamilan -

Buah dada : - Perdarahan fluor Albus -

Prostat : -

Penggunaan kateter : Tidak terpasang kateter

9. Status Neurologis : GCS  E : 4 M :5 V:6 Syncop ( +)

Refleks Patologis : Kernig sign (-) Laseq Sign (-) Brusinsky (-) Babinsky (-) Chaddock
(-)

Refleks Fisiologis : Bisep ( +) Trisep ( + ) Patella ( +)

10. Genitralia dan status reproduksi: tidak ada masalah pada genitalia, buah
dada simetris kiri kanan
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas : Tidak dapat melakukan aktivitas Kesimetrisan :
simetris kaki kanan dan kiri

Atropi - ROM : dapat melakukan ROM Edema : Pada ekstremitas

kanan/kiri

Cyanosis - Akral : Dingin Kekuatan Otot : 5 5

5 5

Nadi perifer : kuat Capilarry refilling time 2 detik Nyeri : Tidak ada nyeri

Perubahan warna (kulit, kuku,) : Kulit namapak berwarana sawo matang, kuku
Nampak bersih dan pendek.

TERAPI MEDIS

Obat – obatan :

 IVFD RL 20 tpm
 O2 3-4 L/i
 Salbutamol 2 mg 3x1
 Gliceryl Guaiacolate 100 mg 3x1
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
 Klien mengatakan sesak nafas
dan batuk berlendir
 Klien mengeluh susah
mengeluarkan dahak
 Klien mengatakan sakit dada
jika bernafas
 Klien mengatakan sesak jika
cuaca dingin
 Klien mengatakan susah tidur
 Klien sering bertanya tentang
penyakitnya
Data Objektif
 Klien nampak sesak dan batuk
 Ekspresi wajah nampak cemas
 Klien nampak pucat dan kurang tidur
 Pernafasan cuping hidung
 Suara tambahan wheezing
 Penggunaan otot bantu pernafasan
 Nampak terpasang oksigen 3 liter/
menit
 TTV
TD : 120/80mmHg
N : 100x / menit
P : 36 x/ menit
S : 36,6 C
 ANALISA DATA

NO. Data Masalah

1. DS:
 Klien mengatakan sesak nafas Pola nafas tidak efektif
 Klien mengatakan sakit dada jika bernafas
 Klien mengatakan sesak jika cuaca dingin
DO :

 Penggunaan otot bantu pernafasan

 Nampak terpasng oksigen
 TTV TD : 120/80 mmHg
N : 100 x / menit
P : 36 x/ menit
S : 36,6 C

2.
DS : Bersihan jalan nafas tidak
 Klien mengatakan sesak nafas dan batuk efektif
berlendir
 Klien mengeluh susah mengeluarkan dahak
DO :

 Klien nampak sesak nafas dan batuk

 Pernafasan cuping hidung
 Suara nafas tambahan weezing

3. DS: Gangguan pola tidur

 Klien mengatakan susah tidur

DO:

 Ekspresi wajah nampak cemas

 Klien nampak pucat dan kurang tidur
Diagnosa keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi mucus
3. Gangguan pola tidur b/d sesak nafas dan batuk.
 Rencana asuhan keperawatan

Nama pasien : Ny “ T “
Ruangan : Perawatan I

No. Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. DS : Pola napas efektif 1. Kaji frekuensi 1.Berguna dalam

 Klien mengatakan dengan kriteria kedalaman evaluasi derajat distress
sesak nafas - Tidak ada pernafasan dan pernafasan
 Klien mengatakan retraksi/penggunaa catat
sakit dada jika n otot aksesori penggunaan otot
bernafas - Siturasi oksigen pernafasan
 Klien mengatakan dalam batas 2. Auskultasi 2. pasien yang
sesak jika cuaca normal bunyi napas ventilator dapat
dingin mengalami
hipertilasi/hipoventilasi
, dispnea, dan berupaya
DO :
memperbaiki
 Penggunaan otot kekurangan dengan
bantu pernafasan bernapas berlebihan

 TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 100 x / menit 3. Atur posisi semi 3. Memperlancar jalan

P : 36 x/ menit fowler nafas

S : 36,6 C
4. Untuk meningkatkan
4. Kolaborasi
konsentrasi oksigenasi
pemberian
di alveolis dapat
oksigen
memperbaiki hipoksia
di jaringan

2. DS : Klien 1.penurunan bunyi

1.kaji bunyi napas,
 Klien mengatakan mempertahankan napas , mengi,ronki
kecepatan, irama,dan
sesak nafas dan jalan napas dengan menunjukan akumulasi
kedalamn dan
batuk berlendir criteria : sekret
penggunaan otot
 Klien mengeluh - Klien
aksesori 2.Untuk mengetahui
susah mengeluarkan
 mengeluarkan secret tanpa 2. Auskultasi bunyi adanya sumbatan pada
dahak bantuan nafas jalan nafas/peningkatan
DO : - Klien tidak secret,mucus pada jalan
mengeluh batuk nafas
 Klien nampak sesak
nafas dan batuk
 Pernafasan cuping - Frekuensi
3.Beri posisi yang 6. Posisi semi fowler
hidung pernafasan dalam
nyaman atau semi dapat mengurangi
 Suara nafas batas normal 12-
fowler tekanan pada
tambahan wheezing 20 x/menit
diagfragma
 PR 36x/m
sehingga paru-paru
lebih mudah
mengembang

7. Dengan batuk efektif

diharapkan lender
4.Ajarkan tehnik
yang telah
batuk efektif
terakumulasi dapat
dibatukkan keluar

5.agen mukolitik
menurunkan kekentalan
3. 5.kolaborasi dan perlengketan
pemberian secret
DS: Kebutuhan
pemberian obat
istirahat tidur
 Klien mengatakan agen mukolitik
terpenuhi dengan
susah tidur 1. Dengan
kriteria :
DO: mengetahui
- Klien dapat tidur
1. Kaji faktor faktor pencetus
 Ekspresi wajah dengan tenang
pencetus dapat mungkin
nampak cemas - Istirahat tidur 7-8
timbulnya menghindarinya
 Klien nampak pucat jam sehari
gangguan
dan kurang tidur istirahat tidur
terutama pada
malam hari 2. Dengan
2. Batasi membatasi
pengunjung dan pengunjung dan
penjaga pasien penunggu pasien
akan tercipta
 lingkungan
perawatan yang
aman dan
nyaman
3. Dengan suasana
lingkungan yang
tenang dan
nyaman akan
membe-ri rasa
3. Ciptakan suasana aman pada klien
ling-kungan untuk
perawatan yang beristirahat.
tenang dan 4. Dengan
nyaman. membatasi
aktivitas akan
memberi
kesempatan
4. Batasi aktivitas untuk lebih
klien. banyak
beristirahat.
5. Dengan
membatasi
pengunjung dan
penunggu pasien
akan tercipta
lingkungan
perawatan yang
aman dan
5. Batasi nyaman
pengunjung dan
penunggu pasien.
CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/ tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1. Kamis 27-04- 10.30 1. Mengkaji frekuensi kedalaman Jam 14.00
2017 pernafasan dan catat penggunaan S:
otot pernafasan - Klien mengatakan
- frekuensi PR 36x/m , sesak
- alat bantu pernafasan dengan - Klien mengatakan sakit
otot retraksi dada dada jika bernafas
10.45 2. Mengatur posisi semi fowler O:
- posisi pasien semi fowler - Frekuensi pernafasan
10.50 3. mengaskultasi bunyi napas 36 x/menit
- bunyi napas bronkovesikuler - Posisi semi fowler
11.00 4.Menatalkasanaan pemberian - Penggunaan alat bantu
oksigen pernafasan (otot)
- Klien mendaptkan oksigen 2 A:
liter/menit - Masalah belum
11.15 5.Mengkaji vital sagn Teratasi
Hasil ;TD 120/80mmHg P : Lanjutkan intervensi
P : 32x/m 1, 2, 3, 4, 5.
S 36,20c
N 100x/m

2. kamis 27-04- 09.00 1. Mengauskultasi bunyi nafas Jam : 14.00

2017 - Bunyi nafas wheezing S:
09.25 2. Memberi posisi semi fowler - Klien mengatakan
- Klien dengan posisi semi sesak
fowler - Klien mengatakan
09.30 3. Mengajarkan tehnik batuk batuk
efektif O:
- Dapat mengeluarkan dahak - Bunyi nafas wheezing
klien A : Masalah belum
09.35 4. Menatalaksanaan pemberian Teratasi
humidifikasi (Nebulizer) P : Lanjutkan intervensi
- 1 ampul ventiolin/8 jam 1, 2, 3, 4, 5.
09.39 5. Penatalaksanaan pemberian
obat agen mukolitik
- Mengeluarkan dahak klien

3. Kamis 27-04- 10.00 1. Mengkaaji faktor pencetus Jam : 14.00

 2017 timbulnya gangguan istirahat S:
tidur terutama pada malam hari - Klien mengatakan
- Klien merasa sesak sudah bisa tidur
- Klien batuk malam
10.15 2. Membatasi pengunjung dan O:
penjaga pasien Klien nampak segar
- Klien dan keluarga dapat A:
mengikuti peraturan, dan Masalah teratasi
penjaga pasien hanya satu P:
orang. Pertahankan intervensi
10.20 3. Menciptakaan suasana 1, 2, 3, 4, 5.
lingkungaan

10-30 4. Membatasi aktivitas klien

1. Jumat 10.00 1. Mengkaji frekuensi kedalaman Jam 10.35

28 April 2017 pernafasan dan catat penggunaan S:
otot pernafasan - Klien mengatakan
- frekuensi PR 36x/m , sesak
- alat bantu pernafasan dengan - Klien mengatakan sakit
otot retraksi dada dada jika bernafas
10.05 2. Mengatur posisi semi fowler O:
- posisi pasien semi fowler - Frekuensi pernafasan
10-20 3. mengaskultasi bunyi napas 36 x/menit
- bunyi napas bronkovesikuler - Posisi semi fowler
10.25 4.Menatalkasanaan pemberian - Penggunaan alat bantu
oksigen pernafasan (otot)
- Klien mendaptkan oksigen 2 A:
liter/menit - Masalah belum
10.30 5.Mengkaji vital sagn Teratasi
Hasil ;TD 100/80mmHg P : Lanjutkan intervensi
P : 32x/m 1, 2, 3, 4, 5.
S 36,20c
N 100x/m
2 Jumat 10.40 1. Mengauskultasi bunyi nafas Jam : 10.55
28 April 2017 - Bunyi nafas wheezing S:
10.43 2. Memberi posisi semi fowler - Klien mengatakan
- Klien dengan posisi semi sesak berkurang
 fowler - Klien mengatakan
10.46 3. Mengajarkan tehnik batuk masih batuk
efektif O:
- Dapat mengeluarkan dahak - Bunyi nafas wheezing
klien
10.48 4. Menatalaksanaan pemberian A : Masalah belum
humidifikasi (Nebulizer) Teratasi
- 1 ampul ventiolin/8 jam P : Lanjutkan intervensi
1050 5. Penatalaksanaan pemberian 1, 2, 3, 4, 5.
obat agen mukolitik
- Mengeluarkan dahak klien

3 Jumat 13.00 1. Mengkaaji faktor pencetus Jam : 14.00

28 April 2018 timbulnya gangguan S:
istirahat tidur terutama pada - Klien mengatakan
malam hari sudah bisa tidur
- Klien merasa sesak malam
- Klien batuk O:
13.04 2. Membatasi pengunjung dan Klien nampak segar
penjaga pasien A:
- Klien dan keluarga dapat Masalah teratasi
mengikuti peraturan, dan P:
penjaga pasien hanya satu Pertahankan intervensi
orang. 1, 2, 3, 4, 5.
13.07 3. Menciptakaan suasana lin
Gkungaan
- Lingkungan klien bersih
13.09
4. Membatasi aktivitas klien Jam : 09.15
1 Sabtu 09.00 1. Mengkaji frekuensi S:
29 April 2017 pernafasan dengan - Klien mengatakan
penggunaan alat bantu sudah tidak sesak lagi
pernafasan dan sakit dada
- Penggunaan alat bantu berkurang jika batuk
pernafasan O:
09.10 3.Mengkaji vital sign - Frekuensi
Hasil TD; 100/70mmHg pernafasan 22
PR ; 22x/m x/menit
N : 84x/m - Penggunaan otot
 S : 37,20c bantu tidak ada
- Weezing tidak
terdengar lagi
A:
- Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
1, 2.
2 Sabtu 09.20 1. Mengauskultasi bunyi nafas Jam :14.00
29 April 2017 - Bunyi nafas tambahan S:
- Bunyi nafas vesikuler - Klien mengatakan tidak
09.25 2. Mengajarkan tehnik batuk sesak lagi
efektif - Klien mengatakan
- Klien dapat batuk efektif masih batuk tapi sudah
09.30 3. Penatalaksanaan pemberian berkurang
obat O:
- Salbutamol 2 mg/tablet - Klien nampak batuk
- Bunyi nafas weezing (-)

A : Masalah teratasi

P : pertahankan intervensi
1. Kolaborasi
pemberian obat.
3 Sabtu 10.00 1. Mengkaaji faktor pencetus S:
29 April 2017 timbulnya gangguan istirahat Klien Mengatakan
tidur terutama pada malam hari sudah bisa tidur lama
- Klien merasa sesak
- Klien batuk O:
10.05 2. Menciptakan suasana Klien mulai nampak
lingkungan segar
-lingkungan klien bersih A:
10.19 3. HE pasien. Masalah teratasi
P:-
Pasien Rencana Pulang