KONSEP DASAR MEDIS

A. Defenisi
Asma adalah suatu keadaan diaman saluran napas mengalami penyempitan karena
hiperaktivitas terhadap reaksi ransangan tertentu yag menyebabkan peradangan,
penyempitan ini bersifat berulang tapi reversible. Dan diantar episode penyempitan
bronchus tersebut terhadap keadaan ventilasi yang lebih normal (Sylvia A.Price dalan
Nurarif 2015).
Asma Bronkial adalah penyakit pernafasan obstruktif yang ditandai oleh spame
akut otot polos bronkiolus. Hal ini menyebabkan obsktrusi aliran udara dan penurunan
ventilasi alveolus ( Huddak & Gallo, 1997 ).
B. Klasifikasi
Klasifikasi asma Menurut Global Initiative for Asthma (GINA)
C. Etiologi
1. Faktor Ekstrinsik (asma imunologik / asma alergi)
a. Reaksi antigen-antibodi
b. Inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)
2. Faktor Intrinsik (asma non imunologi / asma non alergi)
a. Infeksi : parainfluenza virus, pneumonia, mycoplasmal
b. Fisik : cuaca dingin, perubahan temperature
c. Iritan : kimia
d. Polusi udara : CO, asap rokok, parfum
e. Emosional : takut, cemas dan tegang
f. Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.
(Suriadi, 2001 : 7)
D. Patofisiologi
Penyakit asma merupakan proses inflamasi dan hipereaktivitas saluran napas yang
akan mempermudah terjadinya obstruksi jalan napas. Kerusakan epitel saluran napas,
gangguan saraf otonom, dan adanya perubahan pada otot polos bronkus juga diduga
berperan pada proses hipereaktivitas saluran napas. Peningkatan reaktivitas saluran nafas
terjadi karena adanya inflamasi kronik yang khas dan melibatkan dinding saluran nafas,
sehingga aliran udara menjadi sangat terbatas tetapi dapat kembali secara spontan atau
setelah pengobatan. Hipereaktivitas tersebut terjadi sebagai respon terhadap berbagai
macam rangsang.
Dikenal dua jalur untuk bisa mencapai keadaan tersebut. Jalur imunologis yang
terutama didominasi oleh IgE dan jalur saraf otonom. Pada jalur yang didominasi oleh IgE,
masuknya alergen ke dalam tubuh akan diolah oleh APC (Antigen Presenting Cells),
kemudian hasil olahan alergen akan dikomunikasikan kepada sel Th ( T penolong )
terutama Th2 . Sel T penolong inilah yang akan memberikan intruksi melalui interleukin
atau sitokin agar sel-sel plasma membentuk IgE, sel-sel radang lain seperti mastosit,
makrofag, sel epitel, eosinofil, neutrofil, trombosit serta limfosit untuk mengeluarkan
mediator inflamasi seperti histamin, prostaglandin (PG), leukotrien (LT), platelet activating
factor (PAF), bradikinin, tromboksin (TX), dan lain-lain. Sel-sel ini bekerja dengan
mempengaruhi organ sasaran yang dapat menginduksi kontraksi otot polos saluran
 pernapasan sehingga menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding vaskular, edema
saluran napas, infiltrasi sel-sel radang, hipersekresi mukus, keluarnya plasma protein
melalui mikrovaskuler bronkus dan fibrosis sub epitel sehingga menimbulkan
hipereaktivitas saluran napas. Faktor lainnya yang dapat menginduksi pelepasan mediator
adalah obat-obatan, latihan, udara dingin, dan stress.
Selain merangsang sel inflamasi, terdapat keterlibatan sistem saraf otonom pada
jalur non-alergik dengan hasil akhir berupa inflamasi dan hipereaktivitas saluran napas.
Inhalasi alergen akan mengaktifkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nervus vagus
dan mungkin juga epitel saluran napas. Reflek bronkus terjadi karena adanya peregangan
nervus vagus, sedangkan pelepasan mediator inflamasi oleh sel mast dan makrofag akan
membuat epitel jalan napas lebih permeabel dan memudahkan alergen masuk ke dalam
submukosa, sehingga meningkatkan reaksi yang terjadi. Keterlibatan sel mast tidak
ditemukan pada beberapa keadaan seperti pada hiperventilasi, inhalasi udara dingin, asap,
kabut dan SO2. Reflek saraf memegang peranan pada reaksi asma yang tidak melibatkan sel
mast. Ujung saraf eferen vagal mukosa yang terangsang menyebabkan dilepasnya
neuropeptid sensorik senyawa P, neurokinin A dan calcitonin Gene-Related Peptide
(CGRP). Neuropeptida itulah yang menyebabkan terjadinya bronkokontriksi, edema
bronkus, eksudasi plasma, hipersekresi lendir, dan aktivasi sel-sel inflamasi.
E. Manifestasi Klinis
Biasanya pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis,
tapi pada saat serangan penderita tampak bernafas cepat dan dalam, gelisah, duduk dengan
menyangga ke depan, serta tanpa otot-otot bantu pernafasan bekerja dengan keras.
Gejala klasik dari asma bronkial ini adalah sesak nafas, mengi (whezing), batuk,
dan pada sebagian penderita ada yang merasa nyeri di dada. Gejala-gejala tersebut tidak
selalu dijumpai bersamaan.
Pada serangan asma yang lebih berat , gejala-gejala yang timbul makin banyak,
antara lain : silent chest, sianosis, gangguan kesadaran, hyperinflasi dada, tachicardi dan
pernafasan cepat dangkal . Serangan asma seringkali terjadi pada malam hari.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan
menunjukan gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah
dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun. Akan tetapi bila
terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat adalah sebagai berikut:
a. Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.
b. Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusen akan
semakin bertambah.
c. Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru
d. Dapat pula menimbulkan gambaran atelektasis lokal.
e. Bila terjadi pneumonia mediastinum, pneumotoraks, dan pneumoperikardium, maka
dapat dilihat bentuk gambaran radiolusen pada paru-paru.
2. Pemeriksaan fungsi paru
Dengan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama
serangan asma tidak menyeluruh pada paru-paru.
3. Spirometri
Untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas reversible, cara yang paling cepat dan
sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan dengan bronkodilator.
Pemeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah pamberian bronkodilator
aerosol (inhaler atau nebulizer) golongan adrenergik. Peningkatan FEV1 atau FVC
sebanyak lebih dari 20% menunjukkan diagnosis asma. Tidak adanya respon aerosol
bronkodilator lebih dari 20%. Pemeriksaan spirometri tidak saja penting untuk
menegakkan diagnosis tetapi juga penting untuk menilai berat obstruksi dan efek
pengobatan. Benyak penderita tanpa keluhan tetapi pemeriksaan spirometrinya
menunjukkan obstruksi.
4. Penatalaksanaan
Prinsip umum pengobatan asma bronchial adalah :
a. Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segara.
b. Mengenal dan menghindari fakto-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma
 c. Memberikan penerangan kepada penderita ataupun keluarganya mengenai penyakit
asma, baik pengobatannya maupun tentang perjalanan penyakitnya sehingga penderita
mengerti tujuan penngobatan yang diberikan dan bekerjasama dengan dokter atau
perawat yang merawatnnya.
Pengobatan pada asma bronkhial terbagi 2, yaitu:
a. Pengobatan non farmakologik:
- Memberikan penyuluhan
- Menghindari faktor pencetus
- Pemberian cairan
- Fisiotherapy
- Beri O2 bila perlu.
b. Pengobatan farmakologik :
Bronkodilator : obat yang melebarkan saluran nafas. Terbagi dalam 2 golongan :
- Simpatomimetik/ andrenergik (Adrenalin dan efedrin)
Nama obat : Orsiprenalin (Alupent) ,Fenoterol (berotec) ,terbutalin (bricasma)
Obat-obat golongan simpatomimetik tersedia dalam bentuk tablet, sirup, suntikan
dan semprotan. Yang berupa semprotan: MDI (Metered dose inhaler). Ada juga
yang berbentuk bubuk halus yang dihirup (Ventolin Diskhaler dan Bricasma
Turbuhaler).
- Teofilin
- Ketolifen
- kromalin
5. Komplikasi
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :
a. Status asmatikus
b. Atelektasis
c. Hipoksemia
d. Pneumothoraks
e. Emfisema
f. Deformitas thoraks
g. Gagal nafas
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas : identitas adalah tanda pengenal bagi klien, identitas dibagi menjadi 2 yaitu
identitas pribadi dan identitas sosial. Identitas pribadi yaitu identitas yang   melekat pada
pribadi pasien ( termasuk ciri-cirinya) misalnya Nama,Tanggal Lahir/Umur,Jenis
Kelamin,Alamat, Status Perkawinan dan lain-lain termasuk No.RM yang diberikan
kepadanya dan nama orang tua.Sedangkan identitas sosial meliputi identitas yang
menjelaskan tentang sosial,ekonomi dan budaya pasien misalnya, agama,
pendidikan,pekerjaan,identitas orang tua,identitas penanggung jawab pembayaran dan
lain-lain.
2. Riwayat Sakit dan Kesehatan :
a. Keluhan Utama : Keluhan utama merupakan keluhan yang paling dirasakan dan
yang paling sering mengganggu pasien pada saat itu. Keluhan utama pasien
dijadikan sebagai acuan dalam menggali informasi lebih dalam, melakukan
pemeriksaan, dan pemberian tindakan.
b. Riwayat Keluhan Utama : Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari
keluhan utama yang berisi tentang riwayat perjalanan pasien selama mengalami
keluhan secara lengkap.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu : Merupakan riwayat penyakit fisik maupun psikologik
yang pernah diderita pasien sebelumnya. Seperti diabetes mellitus, hipertensi,
trauma, dan lain-lain. Hal ini perlu diketahui karna bisa saja penyakit yang diderita
sekarang ada hubungannya dengan penyakit yang pernah diderita sebelumnya serta
sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan tindakan yang akan dilakukan. Dan
dalam kasus ini didapatkan hasilnya negatif.
3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS : Review Of System).
a. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)
Hal-hal yang perlu dikaji adalah
- Pola napas : Dinilai kecepatan, irama, dan kualitas.Bunyi napas:
- Bunyi napas normal; Vesikuler, broncho vesikuler
 - Bunyi nafas abnormal : Stridor (Mengorok, biasanya diakibatakan karena lidah
jatuh kebelakang), Ronchi (dapat terjadi akibat penumpukan secret pada jalan
nafas), Wheezing (dapat terjadi akibat penyempitan jalan nafas )
- Penurunan atau hilangnya bunyi napas dapat menunjukan adanya atelektasis,
pnemotorak atau fibrosis pada pleura.
- Bentuk dada : Perubahan diameter anterior – posterior (AP) menunjukan adanya
COPD, pigeon chest (Bentuk dada ini terjadi ketika ada pergeseran yang
menyebabkan “lengkungan keluar” pada sternum dan tulang iga,pada keadaan
ini juga terjadi peningkatan diameter anteroposterior), Barrel chest (bentuk dada
seperti dada burung), funnel chest (lengkungan kedalam pada sternum dan iga)
- Ekspansi dada : Dinilai penuh / tidak penuh, dan kesimetrisannya.
- Ketidaksimetrisan mungkin menunjukan adanya atelektasis, lesi pada paru,
obstruksi pada bronkus, fraktur tulang iga, pnemotoraks, atau penempatan
endotrakeal dan tube trakeostomi yang kurang tepat.
- Pada observasi ekspansi dada juga perlu dinilai : Retraksi dari otot-otot
interkostal, substrernal, pernapasan abdomen, dan respirasi paradoks (retraksi
abdomen saat inspirasi). Pola napas ini dapat terjadi jika otot-otot interkostal
tidak mampu menggerakan dinding dada.
- Sputum yang keluar harus dinilai warnanya, jumlah dan konsistensinya. Mukoid
sputum biasa terjadi pada bronkitis kronik dan astma bronkiale; sputum yang
purulen (kuning hijau) biasa terjadi pada pnemonia, brokhiektasis, brokhitis
akut; sputum yang mengandung darah dapat menunjukan adanya edema paru,
TBC, dan kanker paru.
- Alat bantu pernafasan: Endotrakeal tube, ventilator selang O2
b. B2 Blood (Sistem Karduovaskuler)
- Irama jantung : Frekuensi ..x/m, reguler atau irregular
- Distensi Vena Jugularis
- Tekanan Darah : Hipotensi dapat terjadi akibat dari penggunaan ventilator
- Bunyi jantung : Dihasilkan oleh aktifitas katup jantung
 S1 : Terdengar saat kontraksi jantung / sistol ventrikel. Terjadi akibat
penutupan katup mitral dan tricuspid
  S2 : Terdengar saat akhir kotraksi ventrikel. Terjadi akibat penutupan katup
pulmonal dan katup aorta
 S3 : Dikenal dengan ventrikuler gallop, manandakan adanya dilatasi
ventrikel.
- Murmur : terdengar akibat adanya arus turbulansi darah. Biasanya terdengar
pada pasien gangguan katup atau CHF.
- Pengisian kapiler : normal kurang dari 3 detik
- Nadi perifer : ada / tidak dan kualitasnya harus diperiksa. Aritmia dapat terjadi
akibat adanya hipoksia miokardial
- Edema : Dikaji lokasi dan derajatnya.
c. B3 Brain (Persyarafan)
- Tingkat kesadaran
Penurunan tingkat kesadaran pada pasien dengan respirator dapat terjadi akibat
penurunan PCO2 yang menyebabkan vasokontriksi cerebral. Akibatnya akan
menurunkan sirkulasi cerebral.Untuk menilai tingkat kesadaran dapat digunakan
suatu skala pengkuran yang disebut dengan Glasgow Coma Scale (GCS). GCS
memungkinkan untuk menilai secara obyektif respon pasien terhadap
lingkungan. Komponen yang dinilai adalah : Respon terbaik buka mata, respon
motorik, dan respon verbal. Nilai kesadaran pasien adalah jumlah nilai-nilai dari
ketiga komponen tersebut. Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan
respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran
dibedakan menjadi :
 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila
 dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu
memberi jawaban verbal.
 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada
respon terhadap nyeri.
 Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk
perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen
karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga
tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese
serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran
berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas
(kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis
pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign. GCS
(Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.

d. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)

- Cateter urin
- Urine : warna, jumlah, dan karakteristik urine, termasuk berat jenis urine.
 - Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi pada ginjal
- Distesi kandung kemih
e. B5 Bowel (Sistem Pencernaan)
- Rongga mulut
Penilaian pada mulut adalah ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada
lidah dapat menunjukan adanya dehidarsi.
- Bising usus
Ada atau tidaknya dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan
palpasi abdomen. Bising usus dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis.
Lakukan observasi bising usus selama ± 2 menit. Penurunan motilitas usus
dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang
endotrakeal dan nasotrakeal. Normal bising usus adalah 7-12 x/i
- Distensi abdomen
Dapat disebabkan oleh penumpukan cairan. Asites dapat diketahui dengan
memeriksa adanya gelombang air pada abdomen. Distensi abdomen dapat juga
terjadi akibat perdarahan yang disebabkan karena penggunaan IPPV. Penyebab
lain perdarahan saluran cerna pada pasien dengan respirator adalah stres,
hipersekresi gaster, penggunaan steroid yang berlebihan, kurangnya terapi
antasid, dan kurangnya pemasukan makanan.
f. B6 Bone (Sistem Musculoskeletal dan Integumen)
- Warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
- Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukan adanya sianosis
(ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membran mukosa). Pucat
pada wajah dan membran mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar
haemoglobin atau shok. Pucat, sianosis pada pasien yang menggunakan
ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Jaundice (warna kuning) pada
pasien yang menggunakan respirator dapat terjadi akibatpenurunan aliran darah
portal akibat dari penggunaan FRC dalam jangka waktu lama.Pada pasien
dengan kulit gelap, perubahan warna tersebut tidak begitu jelas terlihat,. Warna
kemerahan pada kulit dapat menunjukan adanya demam, infeksi. Pada pasien
 yang menggunkan ventilator, infeksi dapat terjadi akibat gangguan pembersihan
jalan napas dan suktion yang tidak steril.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang lazim muncul (Nurarif,2015) disesuaikan dengan Hermand T
(2017) Dalam NANDA Internasional.
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d mucus dalam jumlah berlebihan, hipersekresi
mucus.
2. Ketidakefektifan pola napas b.d keletihan otot pernapasan
3. Gangguan pertukaran gas b.d retensi CO2
4. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas dan volume sekuncup jantung
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbagan antara suplai O2 dan kebutuhan O2
(Hipoksia)
C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC) (NIC)

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

 Respiratory status : Ventilation  Pastikan
Nanda Hal: 406  Respiratory status : Airway kebutuhan oral /
Domain : Kemanan/Perlindungan patency tracheal suctioning.
Kelas : 2 Cedera Fisik  Aspiration Control  Berikan O2…
Kode : 00031 Setelah dilakukan tindakan keperawatan l/mnt, metode………
Defenisi : selama …………..pasien menunjukkan  Anjurkan pasien
Ketidak mampuan membersihkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan untuk istirahat dan
sekresi atau obstruksi dari saluran kriteria hasil : napas dalam
napas untuk memperthanakan bersihan  Mendemonstrasikan batuk efektif  Posisikan pasien
jalan napas dan suara nafas yang bersih, tidak ada untuk memaksimalkan
sianosis dan dyspneu (mampu ventilasi
Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, bernafas dengan  Lakukan
 Batuk yang tidak efektif mudah, tidak ada pursed lips) fisioterapi dada jika
 Dispneu  Menunjukkan jalan nafas yang perlu
 Gelisah paten (klien tidak merasa tercekik, irama  Keluarkan sekret
 Kesulitan verbalisasi nafas, frekuensi pernafasan dalam dengan batuk atau
 Mata terbuka lebar rentang normal, tidak ada suara nafas suction
 Ortopnea abnormal)  Auskultasi suara
 Penurunan bunyi napas  Mampu mengidentifikasikan dan nafas, catat adanya
 Perubahnan frekuensi napas mencegah faktor yang penyebab. suara tambahan
 Perubahan pola napas  Saturasi O2 dalam batas normal  Berikan
 Sianosis  Foto thorak dalam batas normal bronkodilator :
 Sputum dalam jumlah yang  Monitor status
berlebihan hemodinamik
 Suara napas tambahan  Berikan
 Tidak ada batuk pelembab udara Kassa

Faktor yang berhubungan :
Lingkungan :
 Perokok
 Perokok pasif
 Terpajan asap
Obstruksi Jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Benda asing dalam jalan napas
 Eksudat dalam alveoli
 Hyperplasia pada dinding bronchus
 Mucus berlebihan
 Penyakit paru obstruksi kronis
 sekresi yang tertahan
 spasme jalan napas
Fisiologi :
 Asma
 Disfungsi neuromuscular
 Infeksi
 Jalan napas alergik
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Ketidakefektifan pola napas
Nanda Hal.243
Domain : Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4 Respons
kardiovaskuler/Pulmonal
Code : 00032
Definisi: inspirasi dan/ atau
ekspirasi yang tidak member
ventilasi
Batasan Karakteristik:
 Perubahan kedalaman
pernapasan
 Perubahan ekskursi dada
 Mengambil posisi tiga titik
 Bradipneu
 Penurunan tekanan
ekspirasi
 Penurunan ventilasi semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Dispneu
 Peningkatan diameter
anterior-posterior
 Pernapasan cuping hidung
basah NaCl Lembab
 Berikan
antibiotik :
 Atur intake
untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi
dan status O2
 Pertahankan
hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan
sekret
 Jelaskan pada
pasien dan keluarga
tentang penggunaan
peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
Kriteria Hasil Intervensi
(NOC)
(NIC)
NOC: NIC:
- Respiratory status: Airway Management
ventilation 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
- Respiratory status: jaw thrust bila perlu
airway patency 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Vital sign status ventilasi
Kriteria Hasil: 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
1. Mendemonstrasikan jalan nafas buatan
batuk efektif dan suara 4. Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih , 5. Lakukan fisoterapi dada jika perlu
tidak ada sianosis dan 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, tambahan
mampu bernafas 8. Lakukan suction pada mayo
dengan mudah, tidak 9. Berikan bronkodilator bila perlu
ada pursed lips) 10. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
2. Menunjukkan jalan lembab
nafas yang paten 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
3. Tanda – tanda vital keseimbanagn
dalam rentang normal 12. Monitor respirasi dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitol aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
 Ortopneu
 Fase ekspirasi memenjang
 Pernapasan bibir
 Takipneu
 Penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan :
 Gangguan neurologis
(Trauma, kejang)
 Nyeri
 Cedera medulla spinalis
 Disfungsi neuromuscular
 Keltihan otot pernafasan
Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Gangguan Pertukaran Gas
Nanda Hal.220
Domain : 3 Eliminasi dan
pertukaran
Kelas : 4 Fungsi respirasi l
Code : 00030
 Vital Sign Status
Definisi: kelebihan atau
defisiit oksigenasi dan atau
eliminasi CO2 pada membrane
alveolar -kapiler
Batasan Karakteristik:
 Diaforesis  Mendemonstrasik
 Dispneu
 Gas darah arteri abnormal
 Ganggua penglihatan
 Gelisah  Memelihara
 Hiperkapnea
 Hipoksemia
 Hipoksia
 Iritabilitas
 Konfusi  Mendemonstrasik
 Napas cuping hidung
 Penurunan CO2
 Ph arteri abnormal
 Pola napas abnormal
Kriteria Hasil
(NOC)
NOC:
 Respiratory
Status : Gas exchange
 Keseimbangan
asam Basa, Elektrolit
 Respiratory
Status : ventilation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
an peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
an batuk efektif dan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
6. Observasi adanya tanda – tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktifitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, waran dan kelmbaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Intervensi
(NIC)
NIC :
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
mental
 Samnolen mampu bernafas dengan  Observasi sianosis khususnya membran
 Sakit kepala mudah, tidak ada pursed mukosa
 Takikardia lips)  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 Warna kulit abnormal  Tanda tanda vital persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
Faktor yang berhubungan : dalam rentang normal tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 Ketidakseimbangan  AGD dalam batas  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
ventilasi-perfusi normal dan denyut jantung
 Perubahan membrane 4. Status neurologis
alveolar-kapiler dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

(NANDA) (NOC)
(NIC)
Penurunan Curah Jantung NOC : NIC :
 Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
Nanda Hal.244 effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
Domain : 4  Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Aktivitas/Istirahat  Vital Sign Status cardiac putput
Kelas : 4 respons  Tissue perfusion:  Monitor status pernafasan yang
kardiovaskuler/pulmonal perifer menandakan gagal jantung
Code : 00029 Setelah dilakukan asuhan  Monitor balance cairan
selama………penurunan  Monitor respon pasien terhadap efek
Definisi: ketidakadekuatan kardiak output klien pengobatan antiaritmia
darah yang dipompa oleh teratasi dengan kriteria  Atur periode latihan dan istirahat untuk
jantung untuk memenuhi hasil: menghindari kelelahan
kebutuhan metabolic tubuh  Tanda  Monitor toleransi aktivitas pasien
Batasan Karakteristik: Vital dalam rentang  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
 Bradikardi normal (Tekanan darah, tekipneu dan ortopneu
 Palpitasi Nadi, respirasi)  Anjurkan untuk menurunkan stress
 Perubahan EKG  Dapat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Takikardia mentoleransi aktivitas,  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
 Distensi vena jugularis tidak ada kelelahan atau berdiri
 Edemakeletihan  Tidak  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 Murmur jatung ada edema paru, perifer, bandingkan
 Dispneu dan tidak ada asites  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
 Kulit lembab  Tidak dan setelah aktivitas
 Oliguri ada penurunan  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 Batuk kesadaran
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Bunyi napas tambahan  AGD
 Monitor pola pernapasan abnormal
Faktor yang berhubungan : dalam batas normal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
 Perubahan afterload  Tidak
kulit
 Perubahan frekuensi ada distensi vena leher
 Monitor sianosis perifer
jantung  Warna
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
 Perubahan irama jantung kulit normal
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
 Perubahan kontraktilitas sistolik)
 Perubahan preload  Identifikasi penyebab dari perubahan vital
 Perubahan volume sign
sekuncup  Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress

Diagnosa Keperawatan
(NANDA)
Intoleransi aktifitas
Nanda Hal.241
Domain : 4
Aktivitas/Istirahat
Kelas : 4 respons
kardiovaskuler/pulmonal
Code : 00092
Definisi: ketidakcukupan
energy psikologis atau
fisiologis untuk
mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang
harus atau yang ingin
dilakukan
Batasan Karakteristik:
 Dispneu saat beraktifitas
 Keletihan
 Perubahan EKG
 Respon TD abnormal
Faktor yang berhubungan :
 Gaya hidup kurang gerak
 Immobilitas
 Ketidakseimbagan suplai
O2 dengan kebutuhan
tubuh
 Tirah baring
Kriteria Hasil
(NOC)
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi
aktivitas
 Konservasi
eneergi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
 Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secara mandiri
 Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk
mempertahankan kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan
Intervensi
(NIC)
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
 Monitor nutrisi  dan sumber energi yang
adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler  terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual
D. Implementasi Keperawatan
Serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
1. Masalah teratasi; jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
2. Masalah sebagian teratasi;jika klien menunjukkan perubahan sebahagian dari kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
3. Masalah tidak teratasi; jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama
sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan dan atau
bahkan timbul masalah/ diagnosa keperawatan baru.
Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara
membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Heru Sundaru(2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI.
Jakarta.

Hudack&gallo(1997). Keperawatan Kritis Edisi VI Vol I. Jakarta. EGC.

Kowalak , J.P., Wels, W., & Mayer, B. (2012). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc, Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction