Kepada Yth :

Rencana dibacakan
Hari / Tanggal : Rabu / 21 Februari 2024
Jam : 10.00 WIB

Journal Reading
EVALUASI AKURASI ALAT PEMANTAUAN HEMOGLOBIN
NON-INVASIF PADA ANAK SEKOLAH
(Diterjemahkan dari Elsevier Taiwan LLC 2022, Hal 1-6)

Oleh:
Yoan Rahmah Aprilia

Pembimbing:
dr. Elfira Yusri, M.MRS, Sp.PK, Subsp.H.K(K)

PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIS PROGRAM SPESIALIS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG
2024
 EVALUASI AKURASI ALAT PEMANTAUAN HEMOGLOBIN
NON-INVASIF PADA ANAK SEKOLAH

ABSTRAK
Latar belakang : Anemia defisiensi besi (ADB) merupakan masalah kesehatan
masyarakat pada anak dan remaja yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin (Hb).
Perangkat pemantauan non-invasif dapat mengukur kadar Hb secara terus menerus tanpa
menimbulkan rasa sakit maupun tidak nyaman. Informasi mengenai akurasi perangkat
pemantauan non-invasif pada anak dan remaja masih sedikit. Penelitian ini menunjukkan
akurasi monitoring Hb non-invasif pada kelompok usia anak hingga remaja.
Metode : Subjek pada penelitian ini adalah pasien rawat jalan yang berobat di Pusat Medis
Anak Metropolitan Tokyo untuk menjalani pemeriksaan darah pada bulan Januari sampai
Maret 2019. Kadar Hb secara non-invasif diukur dengan menggunakan perangkat Astrim
Fit sedangkan secara invasif diukur menggunakan alat analisis otomatis. Analisis Bland –
Altman digunakan untuk menilai kesesuaian antara kedua pengukuran.
Hasil : Penelitian ini melibatkan 120 anak sekolah (9-15 tahun, 51% perempuan). Alat ukur
non-invasif mencatat kadar Hb sebesar 13,5 ± 1,6 g/dL (mean ± standar deviasi [SD]),
sedangkan rata-rata kadar Hb yang diperoleh dari darah yang dikumpulkan adalah 13,7 ±
1,7 g/dL. Rerata perbedaan bias dan presisi SD adalah 0,17 ± 1,95 g/dL. Nilai batas bawah
dan atas yang disetujui masing-masing adalah −3,65 dan 3,99. Tidak ada bias tetap atau
bias proporsi yang sistematis. Lima puluh sembilan peserta (49%) memiliki kesalahan
relatif ± 0,10.
Simpulan : Monitor Hb non-invasif Astrim Fit dapat digunakan untuk mengevaluasi kadar
Hb pada anak sekolah untuk tujuan promosi kesehatan atau penelitian karena bias yang
sangat rendah dan tidak terdapat bias sistematis (termasuk bias tetap atau proporsi).
Korelasi positif juga didapatkan pada metode non-invasif dan invasif, namun hasil tersebut
masih sulit diterapkan untuk tujuan diagnostik.

I. PENDAHULUAN
Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat pada anak dan remaja, baik
di negara berkembang maupun negara maju. Penyebab utama anemia yang paling
signifikan adalah kekurangan zat besi yang terjadi pada sekitar 50% kasus anemia.
Anemia defisiensi besi pada umumnya dinilai dengan mengumpulkan sampel darah
dengan menggunakan metode yang invasif. Tindakan invasif ini dianggap tidak
menyenangkan bagi anak dan remaja, sehingga penggunaan teknik ini dibatasi
dalam praktik medis. Diagnosis ADB melalui pemeriksaan kadar Hb sangat
penting, sehingga penggunaan alat ukur non-invasif untuk memperkirakan kadar
Hb mulai dipertimbangkan.
Beberapa perangkat non-invasif yang digunakan untuk memprediksi kadar Hb
telah dikembangkan dan akurasi perangkat telah diperkirakan pada berbagai usia,
mulai dari bayi sampai dengan orang dewasa. Penelitian sebelumnya telah
memperkirakan akurasi pemantauan Hb non-invasif secara khusus di kalangan anak

1
dan remaja. Data mengenai penelitian tersebut terbatas karena menggunakan
partisipan dengan rentang usia yang luas (bayi dan anak sekolah). Kekurangan
lainnya dari penelitian tersebut adalah penilaian dilakukan di ruang operasi atau
unit perawatan intensif setelah meresepkan anestesi umum. Penilaian tersebut
menyebabkan akurasi pemantauan Hb non-invasif dalam kondisi non-medis pada
anak dan remaja menjadi sulit.
Astrim Fit merupakan perangkat non-invasif portabel yang baru dikembangkan
untuk menilai kadar Hb. Korelasi positif kadar Hb ditemukan antara hasil yang
diperoleh dengan menggunakan Astrim Fit non-invasif dan pemeriksaan yang
invasif pada orang dewasa (berusia di atas 18 tahun). Akurasi Astrim Fit untuk
memantau kadar Hb pada anak sekolah masih belum jelas.
Penelitian ini membandingkan pengukuran kadar Hb menggunakan perangkat
non-invasif terhadap metode pengambilan sampel darah invasif pada anak dan
remaja. Pengukuran dilakukan di luar ruang operasi atau unit perawatan intensif.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan akurasi perangkat Astrim
Fit pada anak dan remaja. Penetapan keakuratan perangkat non-invasif berguna
dalam skrining ADB. Pemantauan kadar Hb dapat digunakan oleh staf nonmedis,
peneliti nonmedis, guru sekolah, dan pelatih olahraga karena dapat berfungsi
sebagai indikator kekurangan zat besi. Kadar Hb yang rendah berdasarkan
perkiraan menggunakan perangkat non-invasif dapat dilanjutkan dengan
pengambilan sampel darah secara invasif untuk memeriksa penyebab anemia,
seperti kekurangan zat besi.
II. METODE PENELITIAN
2.1. Desain Penelitian dan Peserta Partisipan
Penelitian ini dirancang untuk membandingkan akurasi kadar Hb (g/dL) yang
diukur menggunakan metode invasif dan non-invasif. Semua anak adalah pasien
rawat jalan yang mengunjungi Pusat Medis Anak Metropolitan Tokyo untuk
pemeriksaan blood count antara bulan Januari dan Maret 2019. Populasi penelitian
terdiri dari anak yang secara rutin berobat ke pusat medis tersebut untuk menjalani
pemantauan penyakit kronis mereka seperti leukemia, sindrom nefrotik, dan alergi
makanan.

2
 Kriteria inklusi partisipan penelitian ini adalah berusia 5 hingga 15 tahun,
adanya kebutuhan pemeriksaan darah, serta persetujuan dari anak atau orang tua
pasien. Kriteria eksklusi adalah pernyataan dokter yang merawat tentang
ketidaksesuaian pasien untuk berpartisipasi dan kurangnya persetujuan dari anak
atau orang tuanya. Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etika Penelitian
Manusia dari Dewan Peninjau Kelembagaan Pusat Medis Anak Metropolitan
Tokyo.
2.2. Pengukuran Hemoglobin Non-invasif
Kadar Hb diukur secara non-invasif menggunakan perangkat portabel, Astrim
Fit (Sysmex, Kobe, Jepang) (Gambar. 1). Detail metode pengukuran perangkat
Astrim Fit telah dijelaskan pada penelitian sebelumnya. Perangkat pemantauan
non-invasif ini dapat memperkirakan kadar Hb menggunakan near-infrared
spectroscopy (NIRS) yang dikombinasikan dengan pencitraan optik. Gambar
transmisi pembuluh darah vena diambil menggunakan kamera complementary
metal-oxide-semiconductor (CMOS). Kamera NIRS dan CMOS berbasis light-
emitting diode (LED) yang mengukur kedalaman dan diameter pembuluh darah
vena dari gambar yang diperoleh. Kadar Hb per satuan volume darah kemudian
dihitung berdasarkan kedalaman dan diameter pembuluh darah vena.

Gambar 1. Prinsip Pengukuran Metode Non-Invasif Astrim Fit

3
2.3. Prosedur Percobaan
Kadar Hb diukur menggunakan perangkat Astrim Fit. Partisipan dalam posisi
duduk di ruang perawatan dengan suhu terkontrol (kira-kira 24 °C). Jari tengah pada
tangan kiri partisipan dipasang alat deteksi. Kadar Hb secara otomatis akan terbaca
apabila posisi jari sesuai dan bisa dimulai setelah memilih jenis kelamin partisipan
pada perangkat lalu menekan tombol start. Setiap partisipan menjalani pemeriksaan
sebanyak satu kali dan membutuhkan waktu sekitar 40 detik.
Data perkiraan kadar Hb oleh perangkat Astrim diubah menjadi data yang dapat
dituangkan dalam format Excel untuk dianalisis. Darah dikumpulkan dari
pembuluh darah peserta di ruangan yang sama setelah mereka menjalani tindakan
non-invasif. Semua sampel penelitian menjalani pemeriksaan darah lengkap pada
hari pengumpulan yang sama menggunakan alat analisa otomatis yang sama
(Sysmex XE-2100). Prosedur kendali mutu Sysmex dilakukan setiap hari, seperti
yang direkomendasikan oleh pabrikan.
2.4. Analisis Statistik
Semua analisis dilakukan menggunakan perangkat lunak SPSS. Signifikansi
statistik ditentukan pada p <0,05. Normalitas data Hb dinilai menggunakan uji
Shapiro-Wilk. Analisis korelasi digunakan untuk mengevaluasi kekuatan hubungan
antara kadar Hb yang diukur menggunakan alat non-invasif dan menggunakan
metode invasif. Analisis Bland-Altman digunakan untuk menilai kesesuaian antara
dua jenis pengukuran. Penelitian ini menghitung mean (indikator bias) dan standar
deviasi (SD) dari perbedaan antara pengukuran non-invasif dan invasif.
Perhitungan ini merupakan pengurangan nilai perangkat non-invasif dari nilai
pengambilan darah invasif.
Limit of Agreement (LOA) yang setara dengan ± 1,96 × SD dari perbedaan rata-
rata juga dihitung. Interval kepercayaan (IK) 95% dari LOA dievaluasi berdasarkan
rumus yang ditentukan dalam penelitian sebelumnya. Bias sistematis dievaluasi dan
diklasifikasikan menjadi bias tetap dan bias proporsi. Bias tetap diperkirakan
menggunakan uji-T satu sampel dengan perbedaan rata-rata. Bias proporsi
diperiksa menggunakan regresi linier untuk memodelkan hubungan perbedaan rata-
rata dan rata-rata dua pengukuran. Kesalahan relatif didefinisikan sebagai rasio
perbedaan antara rerata dua nilai pengukuran. Hal ini diperhitungkan untuk menilai

4
persamaan kedua pengukuran. Pengukuran menggunakan metode non-invasif
perangkat dianggap dapat diterima jika kesalahan relatif berada dalam ± 0,10.
III. HASIL
Penelitian ini melibatkan 120 anak (51% perempuan) dengan rentang usia 9
hingga 15 tahun. Rerata ± SD usia anak-anak tersebut adalah 12,3 ± 2,1 tahun.
Statistik deskriptif pengukuran Hb non-invasif dan invasif ditunjukkan pada Tabel
1.
Tabel 1. Statistik Deskriptif yang Menunjukkan Kadar Hemoglobin (g/dL) Menggunakan
Dua Pendekatan Pengukuran (N = 120)
95% CI Uji Shapiro-Wilk
Rerata SD Min Mak
lower upper W p-value
Darah 13,7 1,7 7,1 17,7 13,4 14,0 0,98 0,07
invasif
Non-invasif 13,5 1,6 9,8 17,5 13,2 13,8 0,98 0,06

Kadar Hb yang diukur menggunakan perangkat non-invasif (13,5 ± 1,6 g/dL)

dan spesimen darah yang dikumpulkan (13,7 ± 1,7 g/dL) ditemukan terdistribusi
normal menggunakan uji Shapiro-Wilk. Peneliti menemukan korelasi positif
(Pearson's r = 0,323, p <0,001) antara kadar Hb yang diukur menggunakan monitor
non-invasif dan yang diperoleh dari darah yang dikumpulkan (Gambar 2).

Perangkat non invasif (gr/d)

Gambar 2. Perbandingan Kadar Hemoglobin yang Diperoleh dengan Menggunakan

Monitor Non-Invasif (sumbu x) dan yang Diperoleh dengan Metode
Pengambilan Darah (sumbu y). Garis kontinu dan garis putus-putus masing-masing
merujuk pada garis persetujuan penuh dan garis regresi. Setiap titik data mewakili
satu partisipan (N = 120).

5
Rerata perbedaan bias dan presisi SD adalah 0,17 ± 1,95 g/dL (Tabel 2).
Tabel 2. Perbedaan Rerata, Batas Kesepakatan, dan Bias Tetap dari Kedua Pengukuran
(N = 120)
Perbedaan 95% CI Uji t-test satu sampel
rerata (SD) Lower Upper Nilai t Nilai p 95% CI
Perbedaan nilai Hb -0,18
(g/dL) antara 0,17 (1,95) -3,65 3,99 0,95 0,34 sampai
kedua pengukuran 0,52

Nilai LOA bawah dan atas masing-masing adalah −3,65 (95% CI = -3,95
hingga −3,36) dan 3,99 (95% IK = 3,70 hingga 4,29) (Gambar. 3).

Rata-rata kadar Hb pada pengumpulan darah dan perangkat pemantauan non-invasif

(gr/dL)

Gambar 3. Plot Bland–Altman Perbedaan Kadar Hemoglobin (Hb) yang Diperoleh Setelah
Penggunaan Monitor Non-Invasif dan Setelah Pengambilan Darah. Perbedaan
kadar Hb yang diperoleh menggunakan monitor non-invasif dan pengambilan darah
berikutnya diplot pada sumbu y dan rata-rata kedua pengukuran tersebut diplot pada
sumbu x. Setiap titik data mewakili satu peserta (n = 120). Garis putus-putus mengacu
pada perbedaan rata-rata, batas bawah dan batas atas kesepakatan.
Tidak ada bias sistematis untuk bias tetap atau bias proporsi (uji t independen
untuk bias tetap, 95% IK termasuk nilai nol berkisar antara −0,18 hingga 0,52), dan
tidak ada korelasi signifikan (r = 0,08, p = 0,41) antara perbedaan rata-rata dan rata-
rata dari dua pengukuran untuk bias proporsi diamati. Jumlah peserta dengan
kesalahan relatif dalam ± 0,10 adalah 59 (49%). Rata-rata dan SD kesalahan relatif
adalah 0,01 ± 0,15 (minimum −0,34; maksimum 0,35).
IV. DISKUSI
Penelitian ini menunjukkan bahwa pemantauan Hb non-invasif dapat
dilakukan pada anak sekolah. Kesesuaian antara metode invasif dan non-invasif
perlu ditingkatkan agar pemantauan non-invasif dapat digunakan untuk diagnosis

6
medis. Hasil perbandingan yang dilakukan dalam penelitian ini menunjukkan
sedikit bias, namun tidak ada bias sistematis, dan korelasi positif yang signifikan.
Tinjauan sistematis dan meta-analisis yang melibatkan 2.915 peserta dalam 25
penelitian menilai kesesuaian antara pengukuran Hb non-invasif menggunakan dua
perangkat model Masimo (Radical-7™ atau Pronto-7™; Masimo, Irvine, CA) dan
perangkat berbasis laboratorium sebagai metode referensi pada orang dewasa dan
anak-anak. Bias dan presisi yang dikumpulkan secara keseluruhan adalah −0,03 ±
1,42 g/dL (95% interval prediksi −0,30 hingga 0,23) dan 95% LOA berkisar antara
−2,97 hingga 2,92. Penelitian ini menunjukkan bias, presisi, dan LOA yang sama
rendahnya dibandingkan dengan hasil meta-analisis sebelumnya.
Meta analisis sebelumnya hanya mencakup satu penelitian yang berfokus pada
anak-anak. Nilai non-invasif mungkin memiliki tingkat distribusi bipolar yang
sedikit pada partisipan dalam penelitian ini sehingga didapatkan alasan untuk bias,
presisi, dan LOA yang sedikit luas dibandingkan dengan hasil meta-analisis
sebelumnya. Hal ini dapat terjadi karena pengukuran arteri perifer pada jari anak
yang lebih kecil sulit dilakukan.
Penelitian lain juga telah mencoba mengevaluasi pengukuran non-invasif
untuk anak. Penelitian sebelumnya yang menilai akurasi pengukuran Hb non-
invasif menggunakan radical-7 pulse CO-Oximeter (Masimo, Irvine, CA) dan
membandingkannya dengan pengukuran Hb berbasis laboratorium pada anak yang
menjalani operasi bedah saraf. Empat puluh anak berusia 0,25 hingga 12 tahun
(rerata usia = 6,4 ± 3,0) dengan diagnosis tumor otak, craniosynostosis, atau
penyakit moyamoya. Bias dalam penelitian tersebut sebesar 0,90 (IK 95% dari 0,48
hingga 1,32) dengan 95% LOA berkisar antara −1,74 hingga 3,54 dan koefisien
korelasi 0,53.
Radical-7 pulse CO-Oximeter juga digunakan pada penelitian lain yang
melibatkan 60 anak kecil berusia 0,2 hingga 7,6 tahun (rerata usia = 3,3 tahun).
Penelitian tersebut menunjukkan bias 0,65 dengan LOA 95% berkisar antara −3,4
hingga 2,1. Ryan et al. melaporkan bias yang rendah, yaitu sebesar −0,49 dengan
LOA 95% berkisar antara −2,9 hingga 1,9. Peneliti juga menunjukkan korelasi yang
kuat, yaitu sebesar 0,67 antara pengukuran non-invasif yang diperoleh dengan
menggunakan pulse CO oximeter pront dan penilaian invasif di antara 114 pasien

7
trauma pediatrik (usia rata-rata, 9,2 ± 5,1 tahun). Penelitian yang dilakukan ini
menunjukkan bias yang lebih kecil dengan LOA 95% yang lebih luas. Koefisien
korelasi penelitian ini lebih rendah dibandingkan yang diperoleh pada penelitian
sebelumnya karena LOA yang lebih luas.
Kesalahan relatif yang kemungkinan terjadi adalah parameter statistik yang
digunakan untuk memperkirakan kompatibilitas pengukuran baru. Peneliti
menghitung kesalahan relatif menggunakan analisis Bland – Altman. Tidak ada
penelitian sebelumnya yang melaporkan kesalahan relatif dalam studi perbandingan
pengukuran Hb invasif dan non-invasif, sehingga peneliti menetapkan kesalahan
relatif yang dapat diterima dalam ±0,10 dari penelitian sebelumnya. Lima puluh
sembilan anak sekolah (49%) dalam penelitian ini ditemukan berada dalam ± 0,10
dari kesalahan relatif, hal ini masih jauh dari kesepakatan lengkap antara
pengukuran non-invasif dan invasif. Penelitian ini tidak memiliki bias sistematis,
baik untuk bias tetap maupun bias proporsi. Tidak adanya bias sistematis
menunjukkan bahwa kesesuaian antara perangkat non-invasif Astrim Fit dan
pengukuran Hb invasif mungkin dapat ditingkatkan dengan meningkatkan ukuran
sampel atau dengan mengulangi jumlah pengukuran non-invasif dari subjek yang
sama.
Peneliti menggunakan pengukuran tunggal untuk menghitung kadar Hb
menggunakan perangkat non-invasif. Penelitian lebih lanjut diharapkan dapat
mengevaluasi jumlah pengukuran berulang yang diperlukan untuk menentukan
nilai rata-rata dan meminimalkan bias pengukuran Hb non-invasif menggunakan
Astrim Fit. Prosedur yang dapat digunakan seperti tahap berikut : setiap peserta
menjalani lima kali percobaan, dan setelah data tertinggi dan terendah dikeluarkan,
rata-rata kadar Hb ditentukan sebagai nilai yang mewakili.
Keterbatasan pada penelitian ini yaitu penelitian ini tidak membandingkan
perbedaan musim dan waktu, yang diperkirakan berdampak pada kadar Hb. Peserta
dievaluasi pada suhu ruangan yang konstan selama waktu masuk rumah sakit di
musim dingin. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memastikan apakah
perbedaan musim dan waktu mempengaruhi nilai Hb non-invasif. Peneliti
membandingkan hasil Hb tanpa membedakan peserta laki-laki dan perempuan.
Informasi siklus menstruasi tidak dicatat, meskipun menstruasi berhubungan

8
dengan kadar Hb. Laju pertumbuhan setiap anak dapat mempengaruhi kesesuaian
antara kadar Hb. Anak sekolah menunjukkan perubahan yang luar biasa pada kadar
Hb mereka karena pertumbuhan yang cepat. Penelitian di masa depan diperlukan
untuk fokus pada tingkat pertumbuhan yang cepat di kalangan anak sekolah.
Penelitian ini menyimpulkan sulit untuk menilai kadar Hb untuk keperluan
diagnosis medis menggunakan alat Astrim Fit karena luasnya LOA dan sebaran
separuh populasi penelitian di luar kesalahan relatif ±0,10. Hasil penelitian ini
menunjukkan bias yang sangat rendah, tidak ada bias sistematis dibandingkan
dengan bias tetap dan bias proporsi, dan korelasi positif pada kadar Hb antara yang
diperoleh dengan perangkat pemantauan non-invasif dan yang diperoleh setelah
pengambilan darah. Perangkat Astrim Fit dapat digunakan untuk mengevaluasi
kadar Hb pada anak sekolah dalam lingkungan promosi kesehatan atau penelitian
yang tidak memerlukan diagnosis medis.

9
 CRITICAL APPRAISAL

A. Apakah hasil review valid ?

Ya Tidak dapat Tidak
dipastikan
1. Apakah review tersebut
menjawab pertanyaan yang ✓
terfokus dengan jelas ?
2. Apakah penulis mencari jenis
✓
makalah yang tepat ?
3. Apakah menurut Anda semua
✓
studi yang penting dan
relevan dimasukannya ?
4. Apakah penulis melakukan
penilaian yang cukup untuk
✓
menilai kualitas studi yang
disertakan ?
5. Jika hasil review sudah
digabungkan, apakah wajar
✓
untuk melakukannya?

B. Apakah hasilnya?

6. Bagaimana hasil review Hasil perbandingan yang dilakukan dalam

secara keseluruhan ? penelitian ini menunjukkan sedikit bias, namun
tidak ada bias sistematis, dan korelasi positif
yang signifikan. Selain itu penelitian ini
menunjukkan bias yang sangat rendah, tidak ada
bias sistematis dibandingkan dengan bias tetap
dan bias proporsi, dan korelasi positif pada
kadar Hb antara yang diperoleh dengan
perangkat pemantauan non-invasif dan yang

10
 diperoleh setelah pengambilan darah. Perangkat
Astrim Fit dapat digunakan untuk mengevaluasi
kadar Hb pada anak sekolah dalam lingkungan
promosi kesehatan atau penelitian yang tidak
memerlukan diagnosis medis.
7. Seberapa akurat Pada penelitian ini data yang terkumpul
hasilnya ? terdistribusi normal dilihat dengan
menggunakan uji Saphiro Wilk. Hasil yang
didapatkan yaitu korelasi positif (pearsons’s r =
0.323, p < 0.001) antara kadar Hb yang diukur
menggunakan metode non-invasif dan metode
invasif. Selain itu kesesuaian antara dua metode
ini dinilai dengan menggunakan plot Bland
Altman. Nilai LOA bawah dan atas masing-
masing adalah −3,65 (95% CI = -3,95 hingga
−3,36) dan 3,99 (95% IK = 3,70 hingga 4,29).
Jumlah peserta dengan kesalahan relatif dalam ±
0,10 adalah 59 (49%). Rata-rata dan SD
kesalahan relatif adalah 0,01 ± 0,15 (minimum
−0,34; maksimum 0,35).

C. Akankah hasilnya diaplikasikan secara lokal ?

Ya Tidak dapat Tidak
dipastikan
8. Apakah hasilnya dapat
diterapkan secara lokal ? ✓

9. Apakah semua hasil penting

✓
dipertimbangkan ?
10. Apakah manfaatnya sepadan
✓
dengan kerugian dan
biayanya ?

11