ANEMIA AS A  Yemataw Gelaw, Zegeye Getaneh and

RISK FACTOR FOR Mulugeta Melku

TUBERCULOSIS: A
Environmental Health and Preventive
SYSTEMATIC
REVIEW AND Medicine (2021) 26:13
META-ANALYSIS doi: 10.1186/s12199-020-00931-z
 Pendahuluan

• Menentukan apakah anemia merupakan faktor

Tujuan penelitian: risiko terjadinya tuberkulosis (TB)

Jenis Penelitian • Meta analisis

Waktu • 23 Januari 2021

Lokasi • University of Gondar, Gondar, Ethiopia

 Pendahuluan
Anemia adalah kondisi dimana konsentrasi hemoglobin darah rendah, yaitu kurang dari 11,0 g/dl untuk
usia 6-59 bulan, 11,5 g/dl untuk usia 5-11 bulan, 12 g/dl untuk usia 12-14 tahun, dan 13 g/dl untuk pria
usia 15 tahun ke atas.

Anemia menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien dengan penyakit kronis, serta
menjadi faktor predisposisi terhadap berbagai penyakit menular termasuk TB, dengan prevalensi 44-
89,1% dan diketahui proporsi TB pada pasien dengan anemia lebih tinggi dibanding pasien yang tidak
mengalami anemia.

Telah banyak studi yang menemukan hubungan antara anemia dengan kejadian TB, namun belum
ada panduan atau pedoman yang ditetapkan untuk mempertimbangkan pasien anemia sebagai
kelompok yang berisiko mengalami TB dan sebagai prioritas untuk dilakukan skrining TB aktif,
meskipun diketahui juga bahwa diagnosis anemia dapat dilakukan dengan pengukuran kadar Hb yang
tidak membutuhkan biaya besar dan tersedia di semua fasilitas kesehatan
Metode Penelitian
Sampel penelitian
• Literatur dengan tanggal publikasi hingga 17 Desember 2019, yang diperoleh dari
PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Google Scholar, dan Science direct
• Kata kunci: tuberculosis, TB, Anaemia, Anemia, Hemoglobin, Hb, risk factor, predictors;
dikombinasikan dengan “AND”, “OR”.

Uji
• Evaluasi kualitas metodologi penelitian  kriteria Joanna Brigg Institute (JBI)
• Penilaian bias publikasi  uji regresi Egger dengan nilai p<0,05
• Penilaian heterogenitas  uji statistik Cochrane I2
• Analisis menggunakan program STATA versi 11
Kriteria Kriteria Eksklusi
Inklusi
Artikel berbahasa Inggris

Studi observasional seperti studi kohort, kasus kontrol,

dan cross-sectional Studi yang tidak melaporkan
hazard ratio (HR), RR, OR
Dilakukan pada kejadian atau prevalens TB pada
pasien anemia (semua tipe anemia) atau pada artikel
yang meneliti anemia sebagai factor risiko TB
Tidak menampilkan hasil
perhitungan komponen-
Subyek adalah manusia komponen efek HR, RR, OR
pada table 2x2

Tanggal publikasi hingga 17 Desember 2019

Hasil Penelitian
Identifikasi Penelitian

yang memenuhi
syarat

Total: 1.272
penelitian

17 penelitian yang Jenis • 12 cohort

memenuhi kriteria penelitian
• 2 kasus
inklusi
kontrol
• 3 cross-
sectional

Meta-analisis
Alokasi Subyek
Kelompok Kasus

• Pasien anemia
• Subgrup: pasien anemia dengan berbagai tingkat
keparahan (ringan, sedang, berat)

Kelompok kontrol

• Pasien non-anemia
 Hasil Statistika

Meta-analisis Hasil funnel plot Nilai signifikansi

Heterogenitas pada uji Egger
 signifikan pada  asymmetrical
(p=0,540 dan 0,093)
 nilai I2 = 96,1% hubungan antara  indikasi bias  tidak ada bias
anemia dan TB publikasi dalam publikasi
a. Funnel plot of case-control and cross-sectional studies b. Funnel plot of cohort studies

Hasil funnel plot (OR dan HR) asymmetrical  indikasi bias dalam publikasi, analisis
inadekuat, heterogenitas antar studi
 Forest plot studi kasus kontrol dan
cross-sectional; OR untuk
memperkirakan anemia terhadap
perkembangan TB
 Hasil:  Berdasarkan hasil OR, kemungkinan (odds)
timbulnya infeksi TB pada pasien dengan
Studi anemia 3,56 kali lebih besar daripada pada
kasus pasien tanpa anemia (IK 95% 2,5-5,0)
 Analisis subgroup (tingkat keparahan anemia)
kontrol  kemungkinan penularan TB 3,91 kali lebih
dan cross-
tinggi pada pasien dengan anemia berat
dibanding pasien tanpa anemia, sementara
sectional kemungkinan penularan pada pasien dengan
anemia ringan lebih rendah (2,33 kali)
 Forest plot studi kohort; HR
untuk memperkirakan anemia
terhadap perkembangan TB
  Berdasarkan hasil HR gabungan, bahaya
(hazard) infeksi TB pada pasien dengan
anemia 2,01 kali lebih besar daripada
pada pasien tanpa anemia (IK 95% 1,7-
2,37)
 Analisis subgroup
 Usia subyek  tidak terdapat perbedaan

Hasil: Studi
signifikan risiko TB pada pasien anak maupun
dewasa dengan anemia
 tingkat keparahan anemia

Kohort bahaya infeksi TB meningkat seiring dengan

peningkatan tingkat keparahan anemia
2,6 kali lebih tinggi pada pasien dengan
anemia berat dan 2,08 kali pada pasien
anemia sedang dibanding pasien tanpa
anemia
sementara itu, pada pasien dengan anemia
ringan tidak terdapat perbedaan yang
signifikan secara statistic dibanding pasien
tanpa anemia (HR 1.4,IK 95% 0,9–1,9)
 Validitas
Apakah dalam metodologi • ya
disebutkan Bagaimana cara • Menggunakan kata kunci yang berkaitan, dan Boolean operators
memperoleh artikel yang relevan

Apakah dalam metodologi • ya

disebutkan Cara untuk menilai • Menggunakan kriteria Joanna Brigg Institute (JBI), dan telah dilakukan telaah
validitas masing-masing artikel kritis oleh dua orang peneliti secara independen.

Apakah ada kemungkinan hasil

penelitian yang penting tidak • tidak
disertakan dalam meta-analisis
ini?

• Tidak
Apakah secara umum hasil • Terdapat perbedaan pada hasil analisis studi kohort dengan studi kasus kontrol
masing-masing penelitian dan cross sectional berdasarkan subgroup tingkat keparahan anemia pada
konsisten? anemia ringan
 Importance
Apakah hasil • Ya
keseluruhan secara • Hasil analisis keseluruhan menunjukkan anemia merupakan faktor risiko dari TB, dan
klinis penting sehingga risiko tersebut meningkat seiring dengan tingkat keparahan anemia
akan diterapkan pada • Dapat digunakan sebagai dasar pedoman pertimbangan kasus anemia dan risiko TB
pasien kita?

Bila terdapat analisis • ya

terhadap subgrup, • Subgrup berdasarkan tingkat keparahan anemia dan usia subyek
apakah hasil subgrup • dapat diketahui perbedaan OR dan HR berdasarkan karakteristik subgroup tersebut
tersebut penting?

Apakah hasil-hasil • Salah satu studi berdasarkan subgrup tingkat keparahan anemia menunjukkan hasil
yang secara klinis yang bermakna secara klinis (HR 1,4) namun tidak bermakna secara statistik karena
penting, secara IK 0,9-1,9
statistika bermakna?
 Critical Appraisal of a Meta-analysis or
Systematic Review CEBM
Appraisal Questions Yes Unclear No

1. Did the study address a clearly focused

question? P

2. Was a comprehensive literature search P

conducted using relevant research Literatur diperoleh dari PubMed, EMBASE, Cochrane Library,
databases? Google Scholar, dan Science direct

3. Is the search systematic and reproducible

(e.g. were searched information sources P
listed, were search terms provided)?

4. Has publication bias been prevented as far P

as possible (e.g. were attempts made at digunakan kriteria Joanna Brigg Institute (JBI) dimana salah
collecting unpublished data)? satunya itemnya menilai bias pada penelitian

5. Are the inclusion and exclusion criteria

clearly defined (e.g. population, outcomes of P
interest, study design)
 Critical Appraisal of a Meta-analysis or
Systematic Review CEBM (2)
Appraisal Questions Yes Unclear No

6. Was the methodological quality P

of each study assessed using
predetermined quality criteria?
7. Are the key features
(population, sample size, study
design, outcome measures, effect
sizes, limitations) of the included
studies described?
8. Were the results similar from
study to study?
Komponen yang dinilai pada kriteria JBI untuk kualitas telaah tiap studi
mencakup kriteria desain studi, waktu dan lokasi, subyek, faktor perancu,
bias, analisis statistik, pengukuran hasil, dan generalisasi studi.
Digunakan sistem skoring dengan rentang skor tertentu untuk tiap jenis studi,
dan artikel dengan skor rata-rata ≥50% diikutkan dalam penelitian tersebut.
P
P
Terdapat beberapa
studi dengan
heterogenitas

9. How precise is the estimate of Ya, terdapat hasil Interval Kepercayaan untuk setiap studi maupun subtotal
the effect? Were confidence dari keseluruhan studi yang serupa.
intervals given?

10. Can the results be applied to

your organization? P
Pembahasan
Perbandingan hasil studi kasus kontrol
dan cross-sectional dengan kohort
kasus kontrol dan
cross-sectional
kemungkinan infeksi TB pada pasien dengan
anemia 3,56 kali >> pasien tanpa anemia
Risiko penularan TB pada anemia berat >>
anemia ringan dan sedang
Kohort
bahaya infeksi TB pada pasien dengan
anemia 2,01 kali >> pasien tanpa anemia,
karena pasien anemia cenderung
mengalami ketidakseimbangan nutrisi dan
penurunan sistem imun
Usia tidak berpengaruh signifikan terhadap
risiko TB pada pasien anemia
 Pembahasan
Faktor risiko penularan dan bahaya infeksi TB tidak dipengaruhi oleh usia; lebih
dipengaruhi oleh kemampuan sistem imun dan status gizi.

Heterogenitas yang cukup tinggi dari penelitian ini dipengaruhi oleh salah
satunya dipengaruhi oleh kemungkinan adanya bias geografis, karena sebagian
besar penelitian yang diinklusi merupakan penelitian yang dilakukan di Afrika.
  Anemia merupakan faktor risiko infeksi TB dan risikonya
dapat meningkat seiring dengan tingkat keparahan
anemia.
 Diagnosis anemia dapat dilakukan dengan pemeriksaan
kadar Hb, yang cukup murah, mudah dilakukan, dan
tersedia di seluruh fasilitas Kesehatan sehingga
diperlukan skrining serta diagnosis dan terapi sedini
Kesimpulan mungkin untuk pasien dengan anemia untuk
mengurangi risiko penyebaran TB pada tingkat
komunitas.
 Perlu dilakukan perencanaan untuk penelitian klinis
lanjutan yang terkoordinasi agar dapat mendukung
penelitian ini dan membuat pedoman dalam
mempertimbangkan pasien anemia sebagai kelompok
berisiko terhadap TB dan perlu skrining sedini mungkin.