Perihal : Permohonan Rekomendasi PAFI

Cabang Gresik .

Kepada Yth. :
Ketua Organisasi Persatuan Ahli Farmasi
Cabang Gresik
Di-
GRESIK

Dengan hormat ,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

1. N a m a : ………………………………………………………………….
2. Alamat Rumah : ………………………………………………………………….
3. Nomor KTA / NIA : ………………………………………………………………….
4. Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
6. Lulusan : ………………………………………………………………….
7. Tahun : ………………………………………………………………….
8. Nomor STRTTK : ………………………………………………………………….
9. Tempat bekerja :
Nama Sarana I : .............................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………….
Nama Sarana II : ..............................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Ketua

Organisasi Asisten Apoteker ( PAFI ) Cabang Gresik guna keperluan
…………………………………………………………………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Scaner Ijazah
2. Scaner STRTTK
3. Scaner KTAN terbaru ( 19 digit )
4. Scaner KTP
5. Scaner Asli surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang
memiliki SIP
6. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar ( jpg )
7. Scaner copy SIPTTK ke 1 bila pengajuan SIPTTK ke 2
8. Scaner copy SIPTTK ke 1 dan 2 bila pengajuan SIPTTK ke 3

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih .

Gresik ,

Pemohon