Treat or Not to Treat :

TB and HIV
- Staff- Divisi Respirologi Ilmu Kesehatan Anak FKUB -RS Saiful
Anwar Malang

- Anggota UKK Respirologi IDAI

- Anggota IDI

- Wakil Ketua KOPI TB Kabupaten Malang

 OUTLINE

EPIDEMIOLOGI TREAT OR NOT TO TREAT

01 TB – HIV 04 TB-HIV

PATOGENESIS
MONITORING TERAPI
02 TB-HIV 05 TB-HIV

DEFINISI / DIAGNOSIS KESIMPULAN

03 TB, Latent TB 06
Latarbelakang
 Epidemiologi TB HIV pada Anak

HIV dan tuberkulosis adalah merupakan infeksi pertama dan kedua penyebab kematian di dunia

Kematian TB-HIV di Dunia Indonesia

2016

15 % 38 % 11 % 360.565 kasus TBC

14% HIV (+)

1. World Health Organization: Global tuberculosis report 2022.

2. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542
 Patogenesis TB-HIV
Individu terinfeksi HIV Mycobacterium TBC

Imunocompromised Tinggal di Alveoli

Inflamasi -> PMN (Leukosit

dan Makrofag)

Penumpukan Eksudat Granuloma Jaringan Fibrosa

Nekrosis

Nekrosis Kaseosa

Klasifikasi Pencairan Fokus GHON

Kaseosa menyebar ke
Kompleks Ghon
bronkus

Kavitas
Sushma K. Cribbs1, Kristina Crothers2, Alison Morris3. Pathogenesis of HIV-Related Lung Disease: Immunity, Infection, and Inflammation. Physiological Reviews 2020 DOI: 10.1152/physrev.00039.2018
 Neonatal TB
TB diseminata : 5 -10 % wanita hamil => TB kongenital

TB Kongenital

• Penularan saat kehamilan (dalam uterus ) melalui vena umbilical

• Penularan saat persalinan karena aspirasi atau menelan cairan
amnion serta sekresi servikovaginal yang mengantung kuman MTB

TB Neonatus
• Terinfeksi segera setelah lahir karena terpapar dengan kasus TB BTA(+)
• Penularan pasca natal terjadi secara droplet dengan patogenesis yang
sama seperti TB pada anak

1.Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Kapan kita curiga TB pada neonatus :

Gejala tidak khas TB namun ibu terdiagnosis TB

Pneumonia yang tidak berespon terhadap antibiotika

spektrum luas

Tingginya lymphocyte count pada cairan serebrospinal

Demam disertai dengan hepatosplenomegali

Distensi abdomen disertai asites

Schaaf Respirology 2010

 Treat or Not to Treat : HIV and TB
Kontak TB (+), Gejala (-)
Mantoux Tes (-)
1 TERPAPAR Rontgen (-)
BTA/Kultur/TCM (-)

Kontak TB (+), Gejala(-)

Mantoux Tes (+)
2 TERINFEKSI Rontgen (-)
Infeksi Laten TB

BTA/Kultur/TCM (-)

Kontak TB (+), Gejala (+)

Mantoux Tes (+)
3 SAKIT Rontgen (+/-)
BTA/Kultur/TCM (+/-)
Juknis Investigasi Kontak Pasien TB Bagi Tenaga Kesehatan dan Kader. Kemenkes 2019
 Diagnosis TB pada Anak HIV
Prinsip diagnosis TB pada anak yang terinfeksi HIV sama dengan pada anak tanpa infeksi HIV.
infeksi HIV => imunokompromais pada anak, sehingga diagnosis TB pada anak menjadi lebih sulit
karena faktor berikut :

a. Beberapa gejala TB mirip gejala HIV

b. Anak dengan kondisi imunokompromais mungkin menunjukkan

hail uji tuberkulin negatif meskipun sebenarnya telah terinfeksi TB.

c. Kelainan foto thoraks pada anak terinfeksi HIV sering disebabkan

penyakit respiratori selain TB.

Permenkes 21 tahun 2013, semua pasien TB dilakukan pemeriksaan HIV dan semua pasien HIV dilakukan pemeriksaan TB
1.Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542
 Diagnosis TB pada Anak

01 03
Gejala klinis Bukti Infeksi TB
Tuberkulin tes + atau
Batuk, demam, penurunan BB,
kontak erat dengan pasien
keringat malam hari
TB

02 04

Konfirmasi bakteriologis Foto thoraks

Infiltrat, konsolidasi,
Sputum BTA, Gen Xpert, fibrosis, efusi pleura, dan
biakan kavitas

1.Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Algoritma Diagnosis TB
Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB :
• Batuk > 2 minggu
• Demam > 2 minggu
• BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan berturut-turut sebelumnya
• Malaise 2 minggu
Gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis / tes cepat

molekuler (TCM)

Positif Negatif Specimen tidak didapat

Ada akses foto thoraks dan / Uji Tuberkulin*) Tidak Ada akses foto thoraks dan / Uji
Tuberkulin*)

Sistem skoring

1. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Cont…
Algorithm Diagnosis TB
Sistem Skoring
Tidak Ada akses foto thoraks dan / Uji
Positif Tuberkulin*)

Skor > 6 Skor < 6

Tes Tuberkulin (+) dan /atau Tes Tuberkulin (-) dan /atau
kontak TB (+)** tidak ada kontak TB (+)**

Terkonfirmasi
Bakteriologi(+) Klinis TB Ada kontak TB (+) tidak ada / tidak jelas
kontak TB paru

Terapi OAT
Observasi gejala selama 2 minggu

menetap Hilang

Bukan TB
1. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542
 Alur tatalaksana bayi yang lahir dari Ibu terduga TB atau sakit TB

1.Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Not to Treat : HIV and TB

Kontak TB (+), Gejala (-)

Mantoux Tes (-)
1 TERPAPAR Rontgen (-)
BTA/Kultur/TCM (-)

Kontak TB (+), Gejala(-)

Mantoux Tes (+)
2 TERINFEKSI Rontgen (-)
Infeksi Laten TB

BTA/Kultur/TCM (-)

Juknis Investigasi Kontak Pasien TB Bagi Tenaga Kesehatan dan Kader. Kemenkes 2019
 Pencegahan TB pada anak dengan HIV
Algoritma skrining TB pada bayi dan anak dengan HIV

Anak HIV

Gejala TB

Skrining klinis
Pemberian TPT Tetap Asimtomatis
pasien

Pemeriksaan klinis dan konfirmasi Menjadi Simtomatis Lanjutkan TPT

bakteriologis

Anak dengan HIV 8–20 kali lipat untuk berkembang menjadi penyakit TB dibanding tanpa HIV. Sehingga evaluasi berkala perlu dilakukan dan
pemberian TPT pada semua keadaan.
WHO operational handbook on tuberculosis. Module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542
 Pilihan Paduan TPT

No Sasaran Plihan paduan TPT

3HP 3HR 6H 6Lfx
1 Kontak serumah usia < 2 tahun √ √
2 Kontak serumah usia 2 – 5 tahun √ √ √
3 Kontak serumah usia > 5 tahun √ √ √
4 ODHA usia < 2 tahun √ √
5 ODHA usia > 2 tahun √ √
6 Kelompok risiko lainnya √ √ √
7 Kontak serumah semua usia dengan √
kasus indeks TB RO
 6H 3HP 3HR
Interval pemberian Harian Mingguan Harian
Durasi 6 bulan 3 bulan 3 bulan
Dosis 182 dosis 12 dosis 84 dosis
<10 thn: 10 mg/kg BB 2-14 thn dengan BB: <10 thn: INH 10 mg/kg
10-15 kg: INH 300 mg, RPT 300 mg BB, RIF 15 mg/kg BB
16-23 kg: INH 500 mg, RPT 450 mg
24-30 kg: INH 600 mg, RPT 600 mg
≥ 31 kg: INH 700 mg, RPT 750 mg
≥ 10 thn: 5 mg/kg BB >14 thn untuk semua BB ≥10 thn: INH 5 mg/kg
≥ 30 kg: INH 900 mg, RPT 900 mg BB, RIF 10 mg/kg BB
Sediaan 300mg RPT 150 mg RIF 300mg/150mg
INH 300mg INH 300mg
Pill burden per dosis (total)a 1 (182) Lepasan: 9 (108) 3 (252)
KDT: 3 (36)
Kriteria umur Semua umur; sesuai utk anak ≥ 2 tahun Semua umur
HIV+ yg menerima LPV-RTV,
NVP, DTG
Interaksi dengan ART Tidak ada Semua PIs, NVP/NNRTIs, TAF Semua PIs,
NVP/hampir semua
NNRTIs
 Kapan Curiga TB RO
Gejala TB disertai dengan minimal salah satu kriteria :

Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya

Kontak erat dengan pasien TB MDR (bisa kontak serumah,

disekolah, ditempat penitipan anak)

Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal

pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB

Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak atau

kultur yang masih positif, gejala tidak membaik ) atau

tidak ada penambahan berat badan setelah pengobatan

dengan OAT lini pertama selama 2-3 bulan

1. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Treat : HIV and TB

Kontak TB (+), Gejala (+)

Mantoux Tes (+)
3 SAKIT Rontgen (+/-)
BTA/Kultur/TCM (+/-)

Juknis Investigasi Kontak Pasien TB Bagi Tenaga Kesehatan dan Kader. Kemenkes 2019
 Terapi TB-HIV
• Monitoring ketat 4 bulan pertama, bisa dilanjutkan hingga 6 bulan jika progress terapi kurang baik

• Anak dengan TB-HIV diterapi dengan 4 jenis obat (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol)
selama 2 bulan diikuti 2 regimen (isoniazid and rifampicin) selama 4 bulan

• ART diberikan pada HIV dengan jumlah CD4 < 500 sel/mm3

• Terapi TB harus dimulai pertama, diikuti ART segera setelah terapi TB (2 minggu setelah terapi TB)

WHO operational handbook on tuberculosis. Module 5: management of tuberculosis in children and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
 Regimen OAT
Nama Obat Dosis Harian Dosis maksimal Berat Badan (kg) 2 bulan 4 bulan
(mg/kgBB/hari) (mg/hari) RHZ (75/50/150) RH (75/50)
Isoniazid (H) 10 (7-15) 300 5-7 1 Tablet 1 Tablet
Rifampisin (R) 15 (10-20) 600
8-11 2 Tablet 2 Tablet

12-16 3 tablet 3 tablet

Pirazinamid (Z) 35 (30-40) -
17-22 4 Tablet 4 Tablet
Etambutol (E) 20 (15-25) -
23-30 5 Tablet 5 Tablet

BB > 30 kg diberikan 6 tablet atau menggunakan KTD dewasa

1. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Pengobatan OAT-ART
• Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB
menjadi tidak efektif, serta bertambahnya risiko toksisitas.

• Rifampisin berinteraksi dengan obat penghambat enzim NRTI dan NNRTI serta pengambat enzim
protease

• Rifampisin menurunkan konsentrasi PI hingga 80% atau lebih, NNRTI hingga 20-60%.

• ART yang dapat diberikan bersamaan dengan rifampisin adalah efavirenz (NNRTI) ditambah 2 (NRTI)

• atau ritonavir (dosis yang dinaikkan) ditambah dua NRTI

 ART yang digunakan jika Terapi TB telah berjalan

Panduan Terpilih Panduan Alternatif

AZT atau d4T + 3TC + EFV 1. AZT atau d4T + 3TC + ABC
2. AZT atau d4T + 3TC + NVPa

Sesudah terapi TB selesai lanjutkan ke

panduan lini pertama AZT atau d4T + Lanjutkan panduan sesudah terapi TB
3TC + EFV atau NVP untuk efikasi lebih selesai
baik

1. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Memulai Terapi TB pada anak yang telah mendapat ART

Panduan Terpilih Panduan terpilih /Alternatif

AZT atau d4T + 3TC + ABC TERUSKAN

AZT atau d4T + 3TC + EFV TERUSKAN

AZT atau d4T + 3TC + NVP Ganti NVP dengan ABC atau EFV

1. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542

 Toksisitas Pengobatan TB-HIV

Hentikan obat injeksi kurangi dosis atau

perpanjang interval Verifikasi dosis obat, hentikan obat

Verifikasi dosis obat, hentikan obat

Stop etambutol / ganti obat lain

Hentikan sementara jika > 5 batas atas Lanjut dengan suplementasi tiroksin (0.05 mg
normal, atau > 3 kali batas atas normal perhari) jika : klinis hipotiroid dan TSH
dengan gejala hepatitis fT4

Pertimbangkan untuk stop bila anemia

Jika Kreatinin/ kalium meningkat, berat, leukopenia, atau trombositopenia
hentikan obat injeksi, kurangi dosis atau
perpanjang interval Ganti zidofudin dengan stavudin

Lanjutan dengan pemberian terapi Stop pengobatan, jika :

simtomatis Gejala sistemik
Demam
Urtikaria
Keterlibatan membran mukosa
Isoniazid – related peripheral neuropathy Kulit melepuh
pada umumnya akan membaik setelah Edema bibir atau mata
dihentikan sementara, berikan piridoksin
1.Maddalena Cerrone, Margherita Bracchi, Sean Wasserman, Anton Pozniak, Graeme Meintjes, Karen Cohen & Robert J Wilkinson (2020) Safety implications of combined antiretroviral and anti-tuberculosis drugs, Expert Opinion on Drug Safety, 19:1, 23-
41, DOI: 10.1080/14740338.2020.1694901
2.Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen dan tatalaksana TB anak. 614.542
 Monitoring Pengobatan TB-HIV

1.Maddalena Cerrone, Margherita Bracchi, Sean Wasserman, Anton Pozniak, Graeme Meintjes, Karen Cohen & Robert J Wilkinson (2020) Safety implications of combined antiretroviral and anti-tuberculosis drugs, Expert Opinion on Drug Safety, 19:1, 23-
41, DOI: 10.1080/14740338.2020.1694901
 Kesimpulan

• Anak dengan HIV 8–20 kali lipat untuk berkembang menjadi penyakit TB

• Anak dengan TB-HIV diterapi dengan 4 jenis obat (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and
ethambutol) selama 2 bulan diikuti 2 regimen (isoniazid and rifampicin) selama 4 bulan

• Jika anak dengan HIV belum mendapatkan terapi ART, maka anak dengan TB-HIV diterapi
OAT terlebih dahulu, diikuti ART 2 minggu setelah terapi TB

• AZT atau d4T + 3TC + ABC / EFV dapat diberikan sebagai pilihan terapi TB-HIV

• Evaluasi dan Monitoring berkala perlu dilakukan dalam pemberian TPT dan Pengobatan
TB-HIV untuk mencegah terjadinya toksisitas obat
 Referensi
1. World Health Organization: Global Tuberculosis Report 2022
2. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 5: management of tuberculosis in children and
adolescents. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
3. Kemenkes 2019. Juknis Investigasi Kontak Pasien TB Bagi Tenaga Kesehatan dan Kader.
4. Kemenkes. 2020 Pedoman ILTB
5. Kemenkes. 2016. Petunjuk Teknis Managemen Dan Tatalaksana TB Anak. 614.5424.
6. In Danger: UNAIDS Global AIDS Update 2022. Geneva: Joint United Nations Programme On HIV/ AIDS;
2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 Igo.
7. Sushma K. Cribbs, Kristina Croters, Alison Morris. Pathogenesis Of HIV- related Lung Disease : Immunity
Infection, And Inflammation. Physiological Reviews 2020
8. Bell LCK, Noursadeghi M. Pathogenesis of HIV-1 and Mycobacterium tuberculosis co-infection. Nat Rev
Microbiol. 2018 Feb;16(2):80-90. doi: 10.1038/nrmicro.2017.128. Epub 2017 Nov 7. PMID: 29109555.
9. National Guidelines for HIV Care and Treatment in Infant and Children: Sudan National AIDS programme
(SNAP) with support from World Health Organization (WHO). Second Edition; June 2012
10. Maddalena Cerrone, Margherita Bracchi, Sean Wasserman, Anton Pozniak, Graeme Meintjes, Karen
Cohen & Robert J Wilkinson (2020) Safety implications of combined antiretroviral and anti-tuberculosis
drugs, Expert Opinion on Drug Safety, 19:1, 23-41, DOI: 10.1080/14740338.2020.1694901
Thank You