KELOMPOK TANI --------------------

DESA --------------------------KECAMATAN DUNGKEK

KABUPATEN SUMENEP

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
Jabatan : Ketua Kelompok Tani _______________________
Desa : _____________________________________________
Kecamatan : Dungkek
Menyatakan bahwa :
Atas nama Kelompok Tani ____________________ Desa __________________
Kecamatan Dungkek akan melakukan penebusan pupuk bersubsidi
sesuai pesanan dari Anggota Kelompok Tani ____________________ sesuai
nama terlampir.
Saya bertanggung jawab dan akan membantu membagikan
pendistribusian pupuk bersubsidi dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, .............................. 2023

Yang Menyatakan

KETUA
KELOMPOK TANI
________________________

---------------------------------
no Nama anggota UREA NPK Tanda tangan
1

Yang Menyatakan

KETUA

KELOMPOK TANI

________________________

---------------------------------