LP Resume Husni Aulia

Laporan studi kasus
Format laporan pendahuluan
A. Konsep dasar SC
1. Pengertian Sectio Caesarea
Sectio Caesarea adalah suatu persalinan buatan di mana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2009).
Sectio Caesarea adalah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan
di atas 500 gram melalui catatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi dan
Wiknjosastro, 2006).
Sectio Caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan
membuka dinding perut dan dinding rahim (Mansjoer, 2022).
2. Etiologi
a. CPD (Chepalo Pelvik Dispropotion) : ukuran lingkar pinggul ibu tidak
sesuai dengan ukuran kepala janin yang dapat menyebabkan ibu
tidak dapat melahirkan secara normal.
b. PEB (Pre Eklamasi Berat) : kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas.
c. KDP (ketuban pecah dini).
d. Bayi kembar, tak selamanya bayi kembar dilahirkan secara SC
e. Faktor hambatan jalan lahir
f. Kelainan letak janin
3. Patofisiologi
Sectio Caesareame tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di
atas 500 gram dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi
dilakukan SC adalah kepala panggul, diskusi uterus, distoria jaringan, plasenta
previa dan lain-lain, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah gawat janin.
Janin besar dan janin lintang setelah dilakukan SC ibu akan mengalami
adaptasi postpartum baik aspek kognitif berupa kurang pengetahuan akibat
kurang informasi dari aspek fisiologis yaitu produk oksitosin yang tidak
Adekuat akan mengakibatkan ASI keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan
menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik
dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah satu utama
karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nnyaman
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa
bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak
pengaruhnya terhadap janin maupun ibu anestesi sehingga kadang-kadang
bayi lahir dalam keadaan unpao yang tidak dapat diatasi dengan mudah.
Akibatnya janin bisa mati. Sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri
yaitu terhadap tonus uteri berupa antonia uteri hingga darah banyak yang
keluar. Untuk pengaruh terhadap pernapasan yaitu jalan nafas yang tidak
efektif.
4. Manifestasi klinis
a. Mual muntah
b. Pusing
c. Nyeri sekitar luka operasi
d. Peristaltik usus menurun
5. Komplikasi
Untuk ibu:
a. Infeksi pureperial (kenaikan suhu selama nifas)
b. Perdarahan
c. Komplikasi komplikasi lainnya seperti kandung kemih dan
embolisme paru
d. Kurang kuatnya perut pada dinding uterus sehingga pada kehamilan
berikutnya bisa terjadi ruptur
Pada bayi : Kematian
6. Pemeriksaan penunjang
a. Elektroensefalogram (EEG) : Untuk membantu menetapkan jenis
dan fokus dari kejang
b. Pemindaian CT: untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan
c. Magneti resonance imaging (MRI) : Untuk memperlihatkan daerah-
daerah otak yang tidak jelas terlihat bila menggunakan pemindaian
CT
d. Uji laboratorium: fungsi lumbal, hitung darah lengkap, panel
elektrolit, skrining toksik dari serum dan urine, AGD, kadar kalsium
darah, kadar natrium darah dan kadar magnesium darah
7. Penatalaksanaan
a. Keperawatan: perawatan awal, diet, mobilisasi, fungsi
gastriointestinal, perawatan fungsi kandung kemih dan pembalutan
dan perawatan luka
b. Medis: cairan IV sesuai indikasi, anestesi regional atau general,
perjanjian orang terdekat untuk tujuan tes laboratorium sesuai
indikasi
8. Patway
B. Konsep dasar asuhan keperawatan
1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan Sectio Caesareada, data yang ditemukan
meliputi distress janin, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi
janin, polaps tali pusat, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi: nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit, nomor registrasi
dan diagnosa keperawatan
b. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat ini dikumpulkan untuk
menentukan prioritas intervensi keperawatan, keluhan utama pada
post operasi SC biasanya adalah nyeri di bagian abdomen, pusing
dan sakit pinggang
c. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat pada saat belum impartus didapatkan cairan yang
keluar pervaginaan secara spontan kemudian tidak diikuti
tanda-tanda persalinan
2. Riwayat kesehatan dahulu
Didapatkan data kalian pernah riwayat SC sebelumnya,
penyakit sempit, serta letak bayi sungsangel. Meliputi penyakit
yang lain dapat juga mempengaruhi penyakit sekarang
2. Diagnosa yang mungkin muncul
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik dibuktikan
dengan tampak meringis
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas
dibuktikan dengan merasa lemah
3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
dibuktikan dengan merasa tidak mampu mandi atau
berpakaian secara mandiri
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan efek agen
farmakologis (anestesi) dibuktikan dengan fisik lemah
6. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan
prosedur pembedahan dibuktikan dengan perdarahan
3. Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan (SDKI) Tujuan dan kriteria hasil (SLKI) Intervensi keperawatan (SIKI)
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
agen cedera fisik dibuktikan keperawatan 1 × 24 jam • Identifikasi lokasi, karakterist
dengan tampak meringis diharapkan tingkat nyeri frekuensi, intensitas nyeri
menurun • Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi faktor penyebab
Kriteria hasil nyeri
• Keluhan nyeri menurun • Monitor efek samping
(5) penggunaan analgetik
• Tampak meringis Terapeutik:
menurun (5) • Berikan teknik farmakologis
• Sikap protektif menurun (tarik nafas dalam, kompres
(5) hangat atau dingin)
• Kontrol lingkungan yang
membangun berat rasa nyeri
(suhu pencahayaan
kebisingan)
• Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi:
• Jelaskan penyebab dan pemic
nyeri
• Jelaskan strategi pereda nyer
• Anjurkan teknik melempar
makologis untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian
analgetik (jika perlu)
Resiko infeksi berhubungan Setelah melakukan tindakan Observasi:
dengan kerusakan integritas keperawatan 1 × 8 jam • Monitor tanda dan gejala
kulit diharapkan tingkat infeksi infeksi lokal dan sistemik
menurun Terapeutik:
• Batasi jumlah pengunjung
Kriteria hasil: • Berikan perawatan kulit pada
• Kebersihan tangan area edema
meningkat (5) • Cuci tangan sebelum dan
• Kebersihan badan sesudah kontak dengan pasie
meningkat (5) dan lingkungan pasien
• Nyeri menurun(5) • Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Edukasi:
• Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
• Ajarkan cuci tangan dengan
benar
• Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
• Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian
antibiotik ataupun imunisasi
(jika perlu)
Intoleransi aktivitas Setelah melakukan tindakan Terapeutik:
berhubungan dengan imobilitas keperawatan 1 × 24 jam • Lakukan pengendalian nyeri
dibuktikan dengan klien merasa diharapkan intoleransi aktivitas sebelum memulai latihan
lemah meningkat • Berikan posisi tubuh optimal
untuk gerakan sendi pasif ata
Kriteria hasil: pasif
• Kemudahan dalam • Fasilitas penyusun jadwal
melakukan aktivitas latihan rentang gerak aktif
sehari-hari meningkat (5) atau pasif
• Kecepatan berjalan • Berikan penguatan positif
meningkat (5) untuk melakukan latihan
• Jarak berjalan meningkat bersama
(5) Edukasi:
• Perasaan lemah • Jelaskan kepada pasien atau
menurun (5) keluarga tujuan dan rencana
latihan bersama
• Anjurkan pasien duduk di
tempat tidur, di sisi tempat
tidur (menjuntai) atau di kurs
• Anjurkan melakukan latihan
renang gerak pasif dan aktif
secara sistematis
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan tidak keperawatan 1 × 24 jam • Monitor tingkat kemandirian
mampu mandi atau berpakaian diharapkan perawatan diri • Identifikasi kebutuhan alat
secara mandiri meningkat bantu dalam melakukan
kebersihan dirib, berhias, dan
Kriteria hasil: makan
• Kemampuan mandi • Monitor integritas kulit klien
meningkat (5) Terapeutik:
• Kemampuan • Didampingi dalam melakukan
mengenakan pakaian perawatan diri
secara mandiri • Fasilitas kemandirian klien
meningkat (5) • Jadwalkan rutinitas perawata
• Mempertahankan diri
kebersihan diri Edukasi:
meningkat (5)
• Anjurkan melakukan
perawatan diri
• Anjurkan ke toilet secara
mandiri
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan efek keperawatan 1 × 24 jam • Identifikasi adanya nyeri atau
cedera farmakologis (anestes) diharapkan mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
dibuktikan dengan fisik lemah meningkat • Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Kriteria hasil: Terapeutik:
• Nyeri menurun (5) • Fasilitas aktivitas mobilisasi
• Kelemahan fisik dengan alat bantu
menurun (5) • Dibebaskan keluarga untuk
• Gerakan terbatas membantu pasien dalam
menurun (5) meningkatkan pergerakan
Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
• Anjurkan mobilisasi diri
• Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Risiko ketidakseimbangan cairan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan prosedur keperawatan 1 × 24 jam • Monitor frekuensi dan
pembedahan dibuktikan dengan diharapkan keseimbangan kekurangan nadi
perdarahan cairan meningkat • Monitor tekanan darah
• Monitor jumlah dan warna
Kriteria hasil: urine
• Asupan cairan • Monitor intake dan output
meningkat (5) cairan
• Kelembaban membran Terapeutik:
mukosa meningkat (5)
• Tugor kulit membaik(5) • Atur waktu pemantauan
• Membran mukosa sesuai dengan kondisi klien
membaik (5) • Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
• Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
• Informasikan hasil
pemantauan
Resume Asuhan Keperawatan
Pada Ny. R dengan gangguan Nyeri akut diruang Edelweis di RS Guntur
Tanggal/jam pengkajian : 09 September 2022/10.30
Diagnosa medis : SC
No rekam medis : 18-66-33
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. R
Usia : 32 tahun
Alamat : Kp. Bungbang 03/13 Leuwigoong
Pendidikan : SD
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri luka operasi
b. Riwayat kehamilan
No Tahun Berat lahir Persalinan Pertolongan perawatan Komplikasi
1. 2015 3,2 kg Normal Bidan Perdarahan
2. 2019 3 kg Normal Bidan Perdarahan
3. 2022 4 kg Sc Dokter Perdarahan
c. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke rumah sakit Guntur Pada tanggal 8
September 2022 pukul 14.30. Pada saat dikaji pasien mengatakan ini
adalah kehamilan yang ke-3, persalinan yang ke-3 dan belum pernah
mengalami abortus (G3P2A0). Pada saat dikaji pada tanggal 9
September 2022 pukul 10.30 pasien mengeluh nyeri luka operasi
dan merasa lemas setelah dilakukan operasi Caesar. Nyeri luka
operasi dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala 3 (0-10) di
sekitar perut bekas operasi. Nyeri terjadi pada waktu pasien
bergerak. Pagi hari maupun malam hari.
d. Resume
No Diagnosa keperawatan DAR (Data, Action, Respon)
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik Data:
DS: Pasien mengatakan sedikit nyeri di bagian perut
bawah bekas operasi
Do: - Pasien terlihat meringis kesakitan
- Pasien terlihat kesakitan skala nyeri 3 (0-10)
- TD: 120/80 mmHg, N: 88, R: 22, S: 36.2C, Spo2:
95%
Action:
- Sarankan pasien untuk makan dan minum
- Sarankan pasien untuk istirahat yang cukup- observasi
skala nyeri
- Kolaborasi obat Cefotaxime 2 × 1 AMP dan 3 × 1
dengan dokter
Respon:
S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O : - Pasien terlihat sudah tidak meringis lagi
- Skala nyeri 0 (0-10)
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
2. Intoleransi aktivitas b.d Data:
gangguan mobilitas fisik DS: - Pasien mengatakan pergerakannya terbatas dan
sulit bergerak
DO: - pasien terlihat kaku untuk bergerak
- Memerlukan bantuan orang lain, skala aktivitas 2
(0-4)
Action:
- Menyarankan pasien untuk istirahat
- Menyarankan pasien untuk membatasi pergerakan
- Observasi skala aktivitas
- Kolaborasi cairan infus 20 TPM dengan dokter
Respon:
S: Pasien mengatakan pergerakannya sudah bebas
O: - Pasien terlihat leluasa untuk bergerak
- Mandiri, Skala aktivitas 0 (0-4)
A: Masalah teratasi
e. Pembahasan
Dari semua pengkajian yang dilakukan selama 1 hari,
didapatkan 2 diagnosa yang dapat diambil dari kasus ini yaitu nyeri
akut dan intoleransi aktivitas. Dari kedua diagnosa tersebut dapat
disimpulkan bahwa diagnosa yang paling utama adalah nyeri akut.
Dibuktikan dengan hasil pemeriksaan skala nyeri yaitu 3 (0-10).
Alasan pengambilan diagnosa di atas nyeri akut merupakan keluhan
utama pasien. Nyeri akut juga bisa menyebabkan gangguan
aktivitas, gangguan pola istirahat dan gangguan rasa nyaman jika
tidak segera ditangani.
Laporan studi kasus
A. Konsep dasar nefrolitiatis (batu ginjal)

1. Pengertian batu ginjal
Batu ginjal adalah suatu keadaan terdapat satu atau lebih di dalam
pelvis atau calyces ginjal atau saluran kemih (Pratomo, 2007).
Batu ginjal disaluran kemih (kalkulus ) adalah masa keras seperti batu
yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini terbentuk di
dalam ginjal (batu ) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih)
(Nurqoriah, 2012).
Penyakit batu ginjal merupakan penyakit yang terbentuk karena
terjadinya pengkristalan kalsium dan atau asam urat dalam tubuh (ginjal),
cairan mineral ini memompa dan membentuk kristal yang mengakibatkan
terjadinya batu ginjal (Nurqoriah dkk, 2012).
2. Etiologi
a. Genetik (bawaan)
b. Makanan
c. Aktivitas
3. Patofisiologi
Substansi kristal yang normalnya raut larut dan diekskresikan ke dalam urine
membentuk endapan. Batu renal tersusun dari kalsium fosfat, oksalat atau
asam urat. Komponen yang lebih jarang membentuk batu adalah struvit atau
magnesium, amonium, asam urat atau kombinasi bahan-bahan ini. Batu
ginjal dapat disebabkan oleh peningkatan PH urine (misalnya batu kalsium
bikarbonat) atau penurunan PH urine (misalnya batu asam urat). Konsentrasi
bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di dalam darah dan urine serba
kebiasaan makan atau obat tertentu, juga dapat merangsang pembentukan
batu, segala sesuatu yang menghambat aliran urine dan menyebabkan statis
(tidak ada) urine di bagian mana cara disalurkan kemih, menigkatkan
kemungkinan pembentukan batu. Batu kalsium yang biasanya terbentuk
bersama oksalat atau fosfat, sering menyertai keadaan-keadaan yang
menyebabkan resorpsi tulang, termasuk imobilisasi dan penyakit ginjal. Batu
asam urat sering menyertai gout, suatu penyakit peningkatan pembentukan
atau penurunan ekskresi asam urat.
Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan kolapnya nefron dan
kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu.
Akhirnya dapat terjadi gagal ginjal jika kedua ginjal terserang. Setiap kali
terjadi obstruksi aliran urine (statis), kemungkinan infeksi bakteri meningkat
dapat terbentuk kanker ginjal akibat peradangan dan cedera berulang.
a. Sakit pinggang
b. Mual muntah
c. Demam
d. Menggigil
e. Adanya darah dalam urine
f. Distensi perut
g. Nanah dalam urine
5. Komplikasi
a. Gagal ginjal
b. Infeksi
c. Hydronefrosis (penumpukan urine)
d. Vaskuler iskemia
a. Urinalisa
b. Laboratorium
c. Foto KUB (Kidney ureter bledder)
d. Endoskopi ginjal
e. USG ginjal
f. EKG (Elektrokardiografi)
g. Foto Rontgen
h. IVP (Intra Venus Pyelografi)
i. Pielogram retrograd
7. Penatalaksanaan
Keperawatan : pengurangan nyeri pengangkatan batu, terapi nutrisi dan
medikasi.
Medis : percutaneus nephrolitotomy (PCNL), Terapi konservatif,
ekstracorporal shock wave lithotripsy (ESWL), Ureterorenoskopic (URS),
Operasi terbuka.
8. Patway
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dan pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dari mengidentifikasi status
kesehatan klien.
a. Pengumpulan data
1. Identitas
Data klien mencakup : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
agama, pekerjaan, suku bangsa, status perkawinan, alamat,
diagnosa medis, no RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian, dan
ruangan tempat kalian dirawat.
2. Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan utama
Alasan spesifik untuk kunjungan klien ke klinik atau
rumah sakit. Biasanya klien dengan batu ginjal
mengeluhkan adanya nyeri pada pinggang.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama dan data
yang menyertai dan menggunakan pendekatan PQRST
c. Riwayat kesehatan yang lalu
Biasanya klien dengan batu ginjal mengeluhkan nyeri
pinggang, adanya stress psikologis, riwayat minum
minuman kaleng.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya tidak ada pengaruh penyakit keturunan dalam
keluarga seperti jantung, DM dan hipertensi.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah dari efek sekunder nyeri
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakitnya
4. Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot
5. Resiko terjadinya kekurangan cairan berhubungan dengan intake per oral
Diagnosa keperawatan NOC NIC
Nyeri akut b.d agen cedera fisik DC: Pain management
1. Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Pain control secara komprehensif termasu
3. Comfort level lokasi, karakteristik, durasi da
Kriteria hasil: kualitas
1. Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi nonverbal
nyeri dari ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
berkurang dengan terapeutik untuk mengetahui
menggunakan pengalaman dari pasien
manajemen nyeri 4. Kaji kultur yang
3. Mampu mengenali nyeri mempengaruhi respon nyeri
4. Menyatakan rasa 5. Evaluasi masa nyerii lampau
nyaman nyeri setelah 6. Haji tipe dan sumber nyeri
nyeri berkurang untuk menentukan intervensi
7. Tingkatkan istirahat
8. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgetik administration:
1. Tentukan lokasi, karakteristik
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Tentukan analgetik tergantun
tipe dan beratnya nyeri
5. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
Ketidakseimbangan nutrisi Nutrional status: Nutrion management:
kurang dari kebutuhan tubuh 1. Food and fluid intake 1. Kaji adanya alergi makan
b.d mual, muntah dari efek 2. Nutrient intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
sekunder nyeri 3. Weight control untuk menentukan jumlah
Kriteria hasil: kalori dan nutrisi yang
1. Adanya peningkatan dibutuhkan pasien
berat badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk
dengan tujuan meningkatkan intake
2. Berat badan ideal sesuai 4. Anjurkan pasien untuk
dengan tinggi badan meningkatkan protein dan
3. Mampu mengidentifikasi vitamin C
kebutuhan nutrisi 5. Berikan substansi gula
4. Tidak ada tanda-tanda 6. Yakinkan diet yang dimakan
malnutrisi mengandung tinggi serat
5. Menunjukkan 7. Berikan makanan yang dipilih
peningkatan fungsi 8. Ajarkan pasien bagaimana
pengecap dan menelan membuat catatan makanan
6. Tidak terjadi penurunan harian
berat badan yang berarti 9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Nutrion monitoring:
1. BB pasien dalam batas norma
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang bisa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
Kurang pengetahuan b.d proses Pengetahuan tentang proses Mengajarkan proses penyakit:
penyakit penyakit: 1. Menentukan tingkat
1. Familiar dengan proses pengetahuan klien
penyakit sebelumnya
2. Mendeskripsikan proses 2. Mendeskripsikan sesuai
penyakit 3. Tentukan tanda dan gejala
3. Mendeskripsikan faktor penyakit yang sesuai
penyebab 4. Sambaran proses penyakit
4. Mendeskripsikan faktor 5. Jelaskan informasi tentang
resiko 6. Diskusikan perubahan gaya
5. Mendeskripsikan efek hidup yang bisa untuk
penyakit mencegah komplikasi
6. Mendeskripsikan tanda 7. Diskusikan tentang pilihan
dan gejala terapi dan perawatan
7. Mendeskripsikan Ajarkan diet:
perjalanan penyakit 1. Kaji pengetahuan klien tentan
8. Mendeskripsikan diet yang dianjurkan
tindakan untuk 2. Monitor vital sign
menurunkan 3. Dorong masukkan oral
progresifitas 4. Berikan cairan IV pada suhu
9. Mendeskripsikan ruangan
komplikasi 5. Observasi pilihan makanan
10. Mendeskripsikan kalian sesuai dengan diet yan
tindakan pencegahan dianjurkan
untuk mencegah 6. Konsultasi gizi
komplikasi 7. Libatkan keluarga
Resiko terjadinya kekurangan NOC: Fluid management:

cairan b.d intake per oral 1. Fluid blance
2. Hydration 1. Pertahankan catatan intake
3. Nutrional status: food dan output yang kuat
and fluid intake 2. Monitor vital sign
Kriteria hasil: 3. Dorong masukkan oral
1. Mempertahankan urine 4. Berikan cairan IV pada suhu
output sesuai dengan ruangan
usia dan BB, BJ urine 5. Kolaborasi pemberian cairan
normal, HT normal IV
2. Tekanan darah, nadi, Hydrovolenia management:
suhu tubuh dalam batas 1. Pelihara IV Line
normal 2. Monitor tingkat HB dan
3. Tidak ada tanda-tanda hematokrit
dehidrasi, elastisitas, 3. Monitor tanda vital
turgor kulit baik, 4. Monitor BB
membran lembab, tidak 5. Monitor tanda gagal ginjal
ada rasa haus yang
berlebihan
Resume Asuhan Keperawatan
Pada Tn. T dengan gangguan nyeri akut di ruang ICU di RS. Guntur
Tanggal/jam pengkajian : 18 Desember 2022/01.00
Diagnosa medis : Nefrolitiasis (Batu ginjal)
No. Rekam medis : 18-14-90
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. T
Usia : 59 tahun
Alamat : Cikajang
Pendidikan : -
a. Keluhan utama
Nyeri Perut bagian bawah
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RS. Guntur pada tanggal 18
September 2022 pukul 00.11 WIB dengan keluhan
nyeri perut bagian bawah. Pada saat dikaji pada
tanggal 18 September 2022 pukul 01.00 pasien masih
mengeluh nyeri perut di bagian bawah dan merasa
lemah. Nyeri perut bagian bawah dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dengan skala 3 (0-10) di sekitar perut.
Nyeri terjadi pada waktu pasien bergerak, pagi hari
maupun malam hari.
c. Resume
1. Nyeri akut b.d sumbatan saluran Data:
kemih DS: Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah
DO: - Pasien terlihat meringis kesakitan
- Pasien terlihat kesakitan skala nyeri 3 (0-10)
- TD: 119/68 mmHg, N: 92, R: 18, S: 35.3 C, Spo2:
98%
Action:
- Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Menyarankan pasien untuk istirahat yang cukup
- Observasi skala nyeri
Respon:
S: Pasien mengatakan sedikit nyeri dibagian perut
bawah
O: - Pasien terlihat masih meringis kesakitan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Hematuria DS: Pasien mengatakan pergerakannya terbatas dan
sulit bergerak
DO: - Pasien terlihat kaku untuk bergerak
- Memerlukan bantuan orang lain dan alat, skala
aktivitas 3 (0-4)
Action:
- Menganjurkan pasien untuk melakukan mobilitas
miring kanan miring kiri
Respon:
S: Pasien mengatakan pergerakannya sedikit bebas
O: - Pasien terlihat sedikit leluasa untuk bergerak
- Memerlukan bantuan orang lain, skala aktivitas 2
(0-4)
Evaluasi 19-09-2022
1. Nyeri akut b.d sumbatan Data:
saluran kemih DS: Pasien mengatakan sedikit nyeri di bagian
perut bawah
DO: - Pasien terlihat meringis kesakitan
- pasien terlihat kesakitan skala nyeri 2 (0-10)
- TD: 107/68 mmHg, N: 58, R: 16, S: 35.3 C,
Spo2: 96%
Action:
- Menyerahkan pasien untuk istirahat yang cukup
Respon:
S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O: - Pasien terlihat sudah tidak meringis lagi
- Skala nyeri 0 (0-10
A: Masalah teratasi
Hematuria DS: Pasien mengatakan pergerakannya sedikit
terbatas
DO: - Pasien terlihat kaku saat bergerak
- Memerlukan bantuan orang lain, skala
aktivitas 2 (0-4)
Action:
- Menganjurkan pasien untuk melakukan mobilitas
miring kanan miring kiri
Respon:
S: Pasien mengatakan pergerakannya sudah bebas
O: - Pasien terlihat leluasa untuk bergerak
- Mandiri, skala aktivitas 0 (0-10)
A: Masalah teratasi
d. Pembahasan
Dari semua pengkajian yang dilakukan selama 2 hari,
didapatkan 2 diagnosa yang dapat diambil dari kasus ini
yaitu nyeri akut dan intoleransi aktivitas. Dari semua
diagnosa tersebut dapat disimpulkan bahwa diagnosa
yang paling utama adalah nyeri akut. Dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan skala nyeri yaitu 3 (0-10).
Alasan pengambilan diagnosa di atas karena nyeri akut
merupakan keluhan utama pasien. Nyeri akut juga bisa
menyebabkan gangguan aktivitas, gangguan pola
istirahat dan gangguan rasa nyaman jika tidak segera
ditangani.
Laporan studi kasus
A. Konsep dasar teori

1. Pengertian kolik abdomen
Kolik abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang
traktus intestinal, obtstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltik normal (Reeves,
2011).
Nyeri kolik abdomen merupakan nyeri yang dapat terlokalisasi dan
dirasakan seperti perasan tajam. Mekanisme terjadinya nyeri ini adalah
karena sumbatan baik Persial atau total dari organ tubuh berongga atau
organ yang terlibat tersebut dipengaruhi peristal. Beberapa yang menjadi
penyebab kolik abdomen adalah kolik Bilier, kolik renal dan kolik karena
sumbatan usus halus (Gilroy, 2009).
Kolik abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang
traktus intestinal ( Nettina, 2011). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang
menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya
normal (Reeves, 2011).
Kolik abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul secara tiba-tiba
dan kadang hilang dan merupakan variasi kondisi dari yang sangat ringan
sampai yang bersifat fatal (Slamet Suyono, 2012).
2. Etiologi
Adapun yang menjadi penyebab dari kolik abdomen yaitu:
a. Secara mekanis
1. Adhesi (pertumbuhan bersatu bagian-bagian tubuh yang
berdekatan karena radang).
2. Karsinoma (kanker yang berkembang dari jaringan kulit atau
jaringan penyusun dinding organ).
3. Volvulus (penyumbatan isi usus karena terbaliknya sebagian
usus di dalam usus).
4. Obstipasi (konstipasi yang tidak terobati).
5. Polip (perubahan pada mukosa hidung).
6. Striktur (penyumbatan yang abnormal pada duktus atau
saluran).
b. Fungsional
1. Ileus paralitik (keadaan abdomen akut berupa kembung
distensi usus tidak dapat bergerak).
2. Lesi madula spinalis (suatu kerusakan fungsi neurologis yang
disebabkan oleh kecelakaan atau lalu lintas).
3. Enteritis regional (peradangan pada usus halus).
4. Ketidakseimbangan elektrolit
5. Uremia (kondisi yang terkait dengan penumpukan urea dalam
darah karena ginjal tidak bekerja secara efektif) (Reeves,
2011).
3. Patofisiologi
Kholik abdomen adalah gangguan pada aliran normal usus sepanjang
traktus intestinal. Rasa nyeri pada perut yang sifatnya hilang timbul dan
bersumber dari organ yang terdapat dalam abdomen. Hal yang mendasari
adalah infeksi dalam organ perut (batu empedu, batu ginjal). Akut abdomen
yaitu suatu kegawatan abdomen yang dapat terjadi karena masalah nyeri
abdomen yang terjadi tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 24 jam. Kolik
abdomen terkait pada nyeri perut serta gejala seperti muntah, konstipasi,
diare dan gejala gastrointestinal yang. Pada kolik abdomen nyeri dapat
berasal dari organ dalam abdomen, termasuk nyeri viseral. Dari otot lapisan
dinding perut lokasi nyeri perut, lokasi nyeri perut abdomen biasanya
mengarah pada lokasi organ yang menjadi penyebab nyeri tersebut,
walaupun sebagian nyeri dapat dirasakan merupakan perjalanan dari tempat
lain. Oleh karena itu, nyeri yang dirasakan bisa merupakan lokasi dari nyeri
tersebut atau sekunder dari tempat lain.
1. Mekanika sederhana – usus halus atas
Kholik (kram) pada abdomen pertengahan sampai atas,
distensi, muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi
gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval singkat)
nyeri tekan difus minimal.
2. Mekanika sederhana-usus halus bawah
Kolik (kram) signifikan Midabdomen, distensi berat,
muntah - sedikit atau tidak ada - kemudian mempunyai
ampas, bising usus, dan bunyi “hush” meningkat, nyeri tekan
difus minimal.
3. Mekanika sederhana-kolon
Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang
muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen),
peningkatan bising usus, nyeri tekan difus minimal.
4. Obstruksi mekanik parsial
Dapat terjadi bersama granulomatesa usus pada
penyakit Crohn. Gejalanya kram, nyari abdomen, distensi
ringan dan diare.
Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah terus-
menerus, dan terlokalisir distensi sedang; muntah persisten;
biasanya bising usus menurun dan nyeri tekan terlokalisir
hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau
berdarah atau mengandung darah samar (Reeves, 2011).
5. Komplikasi
1. Kolik ureter (tersumbatnya aliran-aliran dari ginjal ke usus).
2. Kolik biliaris (kolik sumbatan batu empedu).
3. Kolik intestinal (obstruksi usus, lewatnya isi usus yang
terhalang).
a. Pemeriksaan fisik: tanda-tanda vital
b. Pemeriksaan abdomen: lokasi nyeri
c. Pemeriksaan rektal
d. Laboratorium (leukosit)
e. Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus
f. Barium menema menunjukkan kolon yang teridistensi, berisi udara
atau lipatan sigmoid yang tertutup
g. Penurunan kadar serium, natrium, kalium dan klorida akibat
muntah, peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi, atau
prionitis dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi
pankreas oleh lipatan khusus
h. Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis
metabolik (Reeves, 2011)
7. Penatalaksanaan
Non farmakologis:
a. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
b. Implementasikan pengobatannya untuk syok dan prioritis
c. Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena
obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi
d. Resellesi dengan anastomosis dari ujung ke ujung
e. Ostomi barrel ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu
beresiko
f. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan
mendekompresi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua
Farmakologi:
a. Terapi Na + k + komponen darah
b. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan
c. Dextrose dan air untuk memperbaiki cairan intraseluler
d. Dekompresi selang nosoointernal yang panjang dari proksimal
usus ke area penyumbatan selang dapat dimasukkan dengan
lebih efektif dengan pasien berbaring miring ke kanan
e. Antasid (obat yang melawan keasaman)
f. Antihistamin (obat yang berlawanan kerja terhadap efek
histamin) (Reeves, 2011)
8. Patway
1. Pengkajian
a. Identitas klien
1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Suku bangsa
5. Pekerjaan
6. Pendidikan
7. Alamat
8. Tangga masuk rumah sakit
9. Diagnosis
b. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan klien sebelum masuk rumah sakit
dan saat masuk rumah sakit biasanya klien mengeluh nyeri perut,
devans muscular (nyeri tekan abdomen), muntah dll
c. Riwayat kesehatan
Kesehatan sekarang:
Sejak kapan serangan itu timbul, lokasi, kualitas, dan faktor
yang mempengaruhi dan memperberat keluhan sehingga dibawa ke
rumah sakit.
Kesehatan dahulu:
Pasien mempunyai riwayat penyakit tertentu seperti
implamasi peritonium (peradangan pada selaput tipis yang
membatasi dinding perut bagian dalam dan organ-organ perut),
apendisitis (radang usus buntu), divertikulitis (peradangan infeksi
pada satu atau lebih kantung berisi saluran pencernaan),
pankreasitis (peradangan pada organ yang berada di belakang
bagian bawah yaitu pankreas), kolesis (peradangan kandung
empedu) dan lain-lain.
Kesehatan keluarga:
Gambaran mengenai kesehatan keluarga dan adanya
penyakit keturunan atau menular.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat:
Perubahan penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan
sehingga dapat menimbulkan perawatan diri pola nutrisi dan
metabolisme.
Terjadi gangguan nutrisi karena klien merasakan nyeri
sehingga tidak toleran terhadap makanan dan kalian selalu ingin
muntah.
Pola eliminasi:
Terjadi gangguan karena kalian tidak toleran terhadap
makanan sehingga terjadi konstipasi.
Pola aktivitas dan latihan:
Akan terjadi kelemahan dan kelelahan.
Pola persepsi dan konsep:
Tidak terjadi gangguan/perubahan dalam diri klien.
Pola sensori dan kognitif:
Kekurangan pengetahuan akan menyebabkan kolik abdomen
yang berulang
Pola reproduksi dan seksual:
Tidak terjadi dalam gangguan pola reproduksi dan seksual.
Pola hubungan peran:
Kemungkinan akan terjadi perubahan peran selama klien
sakit sehubungan dengan proses penyakitnya.
Pola penanggulangan stress:
Meliputi: penyebab stress coping terhadap stress dan
memecah masalah.
Pola tata nilai dan kepercayaan:
Tidak terjadi gangguan pada pola tata nilai dan kepercayaan.
2. Pemeriksaan fisik
Infeksi:
Semua pakaian harus dibuka. Abdomen bagian depan dan belakang
diteliti apakah mengalami ekskoriasi atau memar, adakah literasi (luka
dalam/sobekan pada kulit), tusukan, dan sebagainya dengan cara roll
(memiringkan klien yang badannya setiap saat dijaga pada posisi lurus
sejajar).
Auskultasi:
Lakukan untuk mendengarkan bising usus terdengar atau tidak.
Perkusi:
Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani (bunyi bernada
lebih tinggi daripada resonan) karena dilatasi lambung akut di kuadran kiri
atas ataupun adanya perkusi celup bila ada homoperitonum (pendarahan
internal). Perkusi mengakibatkan pergerakan peritonium dan mencetuskan
tanda prototitis (adanya darah dalam abdomen) terjadi kalau ke pasien
dimiringkan.
Palpasi:
Tujuan papase adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang
kadang-kadang lepas.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
dibuktikan dengan mengeluh nyeri.
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
dibuktikan dengan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah
menurun, turgor kulit menurun, membran mukosa kering.
3. Mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intra
abdominal.
4. Anxietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan
dengan merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi.
Diagnosa keperawatan NOC NIC
Nyari akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi Tindakan keperawatan:
pencedera fisiologis selama 3 × 24 jam maka tingkat Manajemen nyeri observasi:
nyeri menurun dengan kriteria a. Identifikasi lokasi,
hasil: karakteristik, durasi, kualitas
• Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri
• Meringis menurun b. Identifikasi skala nyeri
• Gelisah menurun c. Identifikasi respon nyeri non
• Kesulitan tidur menurun verbal

d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik:
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. Fasilitas istirahat dan tidur
d. Dipertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi:
a. Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi nyeri
c. Anjurkan monitor yg nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian
analgetik bila perlu
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan intervensi Tindakan keperawatan:
kehilangan cairan aktif selama 3 × 24 jam maka status Manajemen hipovolemia observasi:
cairan membaik dengan kriteria a. Periksa tanda dan gejala
hasil: hipovolemia
• Membran mukosa b. Monitor intake dan output
lembab cairan
• Frekuensi nadi membaik Terapeutik:
• Tekanan darah membaik a. Hitung kebutuhan cairan
• Turgor kulit membaik b. Berikan posisi modified
• Hemoglobin membaik trendelenbrug

c. Berikan asupan cairan oral
Edukasi:
a. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
b. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonik
b. Kolaborasi pemberian cairan
hipotonis
c. Kolaborasi pemberian cairan
darah
Mual b.d peningkatan Setelah dilakukan intervensi Tindakan keperawatan:
tekanan intra abdominal selama 3 × 24 jam maka tingkat Manajemen muntah
mual menurun dengan kriteria Observasi:
hasil: a. Identifikasi karakteristik
• Perasaan ingin muntah muntah
menurun b. Periksa volume darah
• Pucat yang baik c. Identifikasi riwayat diet
• Nafsu makan membaik
d. Identifikasi faktor penyebab
muntah
e. Identifikasi kerusakan
esofagus dan fahren posterior
jika muntah terlalu lama
f. Monitor efek manajemen
muntah secara menyeluruh
g. Monitor keseimbangan cairan
dan elektrolit
Terapeutik:
a. Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah
b. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab muntah
c. Atur posisi untuk mencegah
aspirasi
d. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
e. Bersihkan mulut dan hidung
f. Berikan dukungan fisik saat
mentah
g. Berikan kenyamanan selama
muntah
h. Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah
Edukasi:
a. Anjurkan membawa kantong
plastik untuk menampung
muntah
b. Anjurkan memperbanyak
istirahat
c. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengelola
muntah
Kolaborasi:
a. Kolaborasi pemberian
antiemesik bila perlu
Anxietas b.d krisis Setelah dilakukan intervensi Tindakan keperawatan:
situasional selama 3 × 24 jam maka tingkat Terapi relaksasi
asiatis menurun dengan kriteria Observasi:
hasil: a. Identifikasi penurunan tingkat
• Verbalisasi kebingungan energi, ketidakmampuan
menurun berkonsentrasi atau gejala lain
• Verbalisasi khawatir yang mengganggu
akibat kondisi yang kemampuan kognitif
kondisi yang dihadapi b. Identifikasi teknik relaksasi
menurun yang pernah efektif digunakan
• Perilaku gelisah c. Identifikasi kesediaan,
menurun kemampuan dan penggunaan
• Pola tidur membaik teknik sebelumnya

d. Paksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
e. Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik:
a. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan nyaman jika
memungkinkan
b. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
c. Gunakan pakaian longgar
d. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lembut
e. Gunakan relaksasi sebagai
strategi
Edukasi:
a. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia
b. Jelaskan secara rinci intervensi
dan relaksasi yang dipilih
c. Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
d. Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
e. Anjurkan sering
mengurangi/melatih teknik
yang disiplin
f. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi
5. Implementasi
Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk
membantu klien dari masalah akibat status kesehatan yang dihadapi ke
status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria klien (Potter and
Perry,2011)
6. Evaluasi
Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektivitas asuhan keperawatan
antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan perilaku
respon klien yang tampil, tujuan dari evaluasi antara lain:
• Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
• Untuk memulai efektivitas, efisiensi dan produktivitas dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan
• Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
• Untuk mendapatkan umpan balik
Resume asuhan keperawatan

pada ny. N dengan nyeri akut di ruangan anggrek RS Guntur
Tanggal/jam pengkajian: 29 September 2022/04.56

Diagnosa medis: kolik abdomen
No rekam medis: 18-76-20
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : ny. N
Usia: 36 tahun
Alamat: kp. Arumaya
Pendidikan:-
a. Keluhan utama
Nyeri perut bagian tengah atas
Pada tanggal 28 September 2022 pukul 02.12 WIB
pasien datang ke RS Guntur dengan keluhan nyeri perut
bagian tengah atas. Pada saat dikaji tanggal 29 September
2022 pukul 04.56 WIB pasien masih mengeluh nyeri perut
bagian tengah atas. Nyeri perut di bagian tengah atas
dirasakan seperti melilit dengan skala 3 (0-10) nyeri yang
dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah saat meminum
air dingin dan nyeri berkurang saat pasien beristirahat.
c. Resume
1. Nyeri akut b.d agen cedera nyeri Data:
DS: Pasien mengatakan sakit perut bagian tengah atas
DO: - pasien terlihat meraba perut bagian tengah
atasnya
- Pasien terlihat meringis
- Nyeri dirasakan dengan skala 3 (0-10)
- TD: 110/90 mmHg, N: 96, R: 20, S: 36,7C, Spo2:
99%
Action:
- Berkolaborasi dengan tim dokter pemberian terapi
obat analgetik
Respon:
S: Pasien mengatakan nyeri di perutnya sedikit
berkurang
O: - Pasien terlihat masih memegang perutnya
- Pasien masih terlihat meringis
Evaluasi 30-09-2022
1. Jadi akut b.d agen cedera nyeri Data:
DS: pasien mengatakan sedikit nyeri di bagian perut
tengah atas
DO: - Pad.terlihat meringis kesakitan
-pasien meringis kesakitan sekolah nyeri 2 (0-10)
- TD: 100/80 mmHg, N: 80, R: 20, S: 36,3 C, Spo2:
96%
Action:
obat analgetik
Respon:
S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O: - Pasien terlihat sudah tidak meringis lagi
A: Masalah teratasi
d. Pembahasan
Dari semua pengkajian yang dilakukan selama 2
hari didapatkan 1 diagnosa yaitu nyeri akut b.d adanya
agen cedera nyeri. Dari diagnosa tersebut dapat diambil
berdasarkan data yang diperoleh melalui pengkajian
dengan hasil skala nyeri 3 (0-10). Intervensi yang dilakukan
untuk mengalami diagnosa ini yaitu menyarankan pasien
untuk melakukan teknik relaksasi nafas dalam,
menyarankan pasien untuk istirahat yang cukup, observasi
skala nyeri dan membantu dalam pemberian obat
analgetik. Setelah dilakukan intervensi observasi selama 2
hari respon pasien membaik. Alasan pengambilan diagnosa
di atas karena nyeri akut merupakan keluhan utama
pasien. Neyeri akut juga bisa menyebabkan gangguan
aktivitas, gangguan pola istirahat dan gangguan rasa
nyaman jika tidak segera ditangani.
Laporan studi kasus
A. Konsep dasar teori

1. Pengertian hipertensi
Hipertensi adalah faktor penyebab utama kematian karena stroke dan
faktor yang memperberat infark miokard (serangan jantung). Kondisi
tersebut merupakan yang paling umum pada terjadi dengan peningkatan
tekanan darah secara persisten. Diagnosa hipertensi pada orang dewasa
dibuat saat bacaan diastolik rata-rata 2 atau lebih, paling sedikit 2 kunjungan
berikut adalah 90 mmhg atau lebih tinggi atau bila tekanan darah multiple
sistolik rata-rata pada dua atau lebih kunjungan berikutnya secara konsisten
lebih tinggi dari 140 mmhg (Potter and Perry, 2005).
Hipertensi adalah tekanan darah persisten di mana tekanan
sistoliknya di atas 140 mmhg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmhg
(Smelz & bare, 2002).
Pada manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160
mmhg dan tekanan darah diastolik 90 mmhg (Suddrath & Brunner, 2002).
2. Etiologi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dapat dibedakan menjadi dua golongan
yaitu: (Lany Gunawan, 2001)
a. Hipertensi primer
Hipertensi primer adalah hipertensi esensial atau hipertensi yang
90% tidak diketahui penyebabnya titik beberapa faktor yang diduga
berkaitan dengan perkembangannya hipertensi esensial
diantaranya:
• Genetik
• Jenis kelamin dan usia
• Diet
• Obesitas
• Gaya hidup
b. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder adalah jenis hipertensi yang penyebabnya
diketahui titik beberapa gejala atau penyakit yang menyebabkan
penyakit hipertensi jenis ini antara lain:
• Arteri syndrom
• Penyakit parenkim dan vaskuler ginjal
• Penggunaan kontrasepsi hormonal (estrogen)
• Gangguan endokrin
• Obesitas
• Stress
• Kehamilan
• Luka bakar
• Peningkatan volume intravaskuler
• Merokok
3. Patofisiologi
Berbagai ketakutan dan kecemasan dapat mempengaruhi respon
pembuluh darah terhadap rangsangan vasokonstriksir. Individu dengan
hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui
dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi (Smeltzer, Bare, 2002).
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai Respon rangsangan emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstruksi. Medula
adrenal mansekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respon vasokonstruksi pembuluh darah. Vasokonstruksi yang menyebabkan
penurunan dan aliran darah ke ginjal mengakibatkan pelepasan renin renin.
Renin merangsang pembentukan angiotensin 1 yang kemudian diubah
menjadi angiotensin 2 suatu vasokonstruksi kuat yang pada gilirannya
merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan peningkatan volume intravaskuler semua faktor tersebut
cenderung menentukan keadaan hipertensi (Brunner & Suddrath, 2002).
Menurut Rokhaeni (2001) manifestasi klinis pada klien dengan hipertensi
adalah:
a. Mengeluh sakit kepala, pusing
b. Lemas, kelelahan
c. Sesak nafas
d. Gelisah
e. Mual
f. Muntah
g. Epistaksis
h. Kesadaran
5. Komplikasi
Pada hipertensi berat yaitu apabila tekanan darah diastolik sama atau lebih
besar dari 130 mmhg atau kenaikan tekanan darah yang terjadi secara
mendadak, alat-alat tubuh yang sering terserang hipertensi antara lain:
1. Mata: berupa perdarahan retina gangguan penglihatan sampai dengan
kebutaan
2. Ginjal: berupa gagal ginjal
3. Jantung: berupa payah jantung, jantung koroner
4. Otak: berupa perdarahan akibat pecahnya mikroanerisme yang dapat
mengakibatkan kematian, iskemia dan proses emboli (Mansjoer, dkk,
2001)
Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai
terapi bertujuan untuk menentukan adanya kerusakan organ dan faktor risiko
lain atau mencari penyebab hipertensi. Biasanya diperiksa, urinaria, darah
perifer lengkap, kimia darah (kalium, natrium, kreatinin, gula darah puasa,
kolesterol total, kolesterol HDL dan EKG). Sebagai tambahan dapat dilakukan
pemeriksaan lain seperti cleaners creatinin, protein, urine 24 jam, asam urat,
kolesterol LDL, TSH dan echokardiografi (Mansjoer A, dkk, 2001).
7. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
Diet dan aktivitas, maksudnya adalah dengan pembatasan
atau pengurangan konsumsi garam. Penurunan berat badan dapat
menurunkan tekanan darah diberi dengan penurunan aktivitas renin
dalam plasma dan kadar adosteron dalam plasma. Sedangkan
aktivitas klien disarankan berpartisipasi pada kegiatan yang
disesuaikan dengan batasan medis dan sesuai dengan kemampuan
seperti berjalan, jogging, bersepeda atau berenang.
b. Medis
Secara garis besar terdapat beberapa yang harus
diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi
yaitu:
1. Mempunyai efektivitas yang tinggi
2. Mempunyai toksisitas dan efek samping yang ringan atau
minimal
3. Memungkinkan penggunaan obat secara oral
4. Tidak menimbulkan intoleransi
5. Harga obat relatif murah sehingga terjangkau oleh pasien
6. Memungkinkan penggunaan jangka panjang. (Mansjoer
A dkk, 2001)
8. Patway
1. Pengkajian
Tahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu sebagaimana yang telah
ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari ANA (American Nursing
Association). Tujuan pengkajian keperawatan adalah mengumpulkan data,
mengelompokkan data, dan menganalisa data sehingga ditemukan diagnosa
keperawatan titik pengkajian keperawatan terdiri dari 3 tahap yaitu
pengumpulan data atau pengorganisasian menganalisa dan merumuskan
diagnosa keperawatan (Gaffar, 1999).
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan iskemia miokard
2. Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral
3. Potensial perubahan perfusi jaringan cerebral ginjal jantung berhubungan
dengan gangguan sirkulasi
4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang proses penyakit dan perawatan diri
Diagnosa keperawatan Hasil yang diharapkan Intervensi keperawatan
Resiko tinggi terhadap • Berpartisipasi dalam • Pantau TD
penurunan curah jantung aktivitas yang • Catat keberadaan kualitas
berhubungan dengan menurunkan TD denyutan sentral dan perife
peningkatan iskemia miokard • Mempertahankan TD auskultasi tonus jantung dan
dalam rentang yang bunyi nafas
dapat diterima • Amati warna kulit,
• Memperlihatkan irama kelembaban, suhu dan masa
dan frekuensi jantung pengisian kapiler
stabil • Catat edema umum
• Berikan lingkungan tenang
nyaman kurangi aktivitas
• Bantu melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
kebutuhan
• Lakukan tindakan yang
nyaman seperti pijatan
• Anjurkan teknik relaksasi
panduan imajinasi, aktivitas
pengalihan
• Pantau respon terhadap obat
untuk mengontrol tekanan
darah
• Berikan pembatasan cairan
dan diit natrium sesuai indika
• Kolaborasi pemberian obat-
obatan sesuai indikasi
Nyeri (sakit kepala) • Pasien mengungkapkan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tidak adanya sakit kepala Aktivitas:
peningkatan tekanan vaskuler dan tampak nyaman • Lakukan penilaian nyeri secar
serebral komprehensif, dimulai dari
lokasi karakteristik, durasi,
frekuensi kualitas, intensitas
dan penyebab
• Pastikan pasien dapat
perawatan dengan analgetik
• Kontrol faktor lingkungan yan
dapat menimbulkan
ketidaknyamanan pada pasie
(suhu ruangan, pencahayaan,
keributan)
• Ajari pasien untuk
menggunakan teknik non
farmakologis (relaksasi pijata
di kepala)
• Anjurkan untuk istirahat/tidu
untuk mengurangi nyeri
Pemberian analgetik
Aktivitas:
• Menentukan lokasi,
karakteristik mutu dan
intensitas nyeri sebelum
mengobati pasien
• Periksa order/pesanan medis
untuk obat, dosis yang
ditentukan analgetik
• Cek riwayat alergi obat
• Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian obat
Potensial perubahan perfusi • Pasien • Pertahankan tirah baring
jaringan cerebral ginjal, jantung mendemonstrasikan • Kaji tekanan darah saat masu
berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan yang pada kedua lengan tidur,
sirkulasi baik seperti ditunjukkan: duduk dengan pemantauan
TD dalam batas yang tekanan arteri jika tersedia
dapat diterima tidak ada • Pertahankan cairan dan obat-
keluhan sakit kepala, obatan
pusing, nilai-nilai • Amati adanya hipotensi
laboratorium dalam mendadak
batas normal • Ukur masuk dan pengeluaran
• Haluan urine 30 • Pantau elektrolit kreatinin
ml/menit • Ambulasi sesuai kemampuan
• Tanda-tanda vital stabil hib dari kelelahan
Kurangnya pengetahuan • Pasien mengungkapkan • Melaporkan pemakaian obat-
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan obatan sesuai pesanan
informasi tentang proses keterampilan jelaskan sifat penyakit dan
penyakit dan perawatan diri penatalaksanaan tujuan dari pengobatan dan
perawatan diri prosedur
• Jelaskan pentingnya
lingkungan yang tenang
• Diskusi tentang obat-obatan:
nama, dosis, waktu pemberia
tujuan dan efek samping
• Jelaskan perlunya menghinda
obat bebas tanpa resep dokte
• Diskusikan gejala
kambuhan/kemajuan
penyakit: sakit kepala, pusing
pingsan, mual dan munta
diskusikan pentingnya
mempertahankan berat bada
stabil
• Diskusikan pentingnya
menghindari kelelahan dan
mengangkat berat
• Diskusikan perlunya diet
rendah kalori rendah natrium
• Jelaskan pentingnya cairan
4. Implementasi
Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk
membantu klien dari masalah akibat status kesehatan yang dihadapi ke
status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria (Potter and Perry,
2011).
5. Evaluasi
Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan dari efektivitas asuhan keperawatan
antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan perilaku
respon klien yang tampil
Tujuan dari evaluasi antara lain:
• Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien
• Untuk memulai efektivitas efisiensi dan produktivitas dan tindakan
keperawatan yang telah diberikan
• Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan
• Untuk mendapatkan umpan balik
Resume asuhan keperawatan

Pada ny.e dengan nyeri akut di ruangan anggrek 9 RS Guntur
Tanggal/jam pengkajian: 6 Oktober 2022/16.15

Diagnosa medis: hipertensi
No. Rekam medis: 18-78-70
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : ny. E
Usia: 98 tahun
Alamat: kp. Cikaso des. Kutawaringin
Pendidikan: SD
a. Keluhan utama
Nyeri kepala
Pasien datang ke rumah sakit Guntur
pada tanggal 3 Oktober 2022 pukul 12.00
dengan keluhan nyeri kepala. Pada saat
dikaji pada tanggal 6 Oktober 2022 pukul
16.15 pasien masih mengeluh nyeri kepala
dan merasa lemas. Neri kepala dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dengan skala 2 (0-
10). Nyeri dirasakan ketika pasien berdiri
dan terjadi terus-menerus.
c. Resume
1. Nyeri akut b.d peningkatan Data:
tekanan vaskuler cerebral DS: Pasien mengatakan nyeri kepala
DO: - pasien terlihat kesakitan
- Pasien meringis kesakitan skala nyeri 2 (0-20)
- TD: 100/70 mmHg, N: 75, S: 36,7 C, R: 19
Spo2: 95%
Action:
obat analgetik
Respon:
S: Pasien mengatakan nyeri kepalanya sedikit
berkurang
O: - Pasien terlihat sudah tidak sering meringis lagi
skala nyeri 1 (0-10)
Evaluasi 07 - 10 – 2022
1. Jadi akut b.d peningkatan Data:
tekanan vaskuler cerebral DS: pasien mengatakan sedikit nyeri kepala
DO: - Pasien terlihat kesakitan
- Pasien meningis kesakitan skala nyeri 1 (0-10)
- TD: 110/70 mmHg, N: 82, R: 20, S: 36,7 C, Spo2:
95%
Action:
-menyarankan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
- menyarankan pasien untuk istirahat yang cukup
- Meminimalkan gangguan lingkungan dari bunyi bising
- berkolaborasi dengan dokter pemberian terapi obat
analgetik
Respon:
S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri kepala
O: Pasien terlihat sudah tidak meringis lagi skala nyeri 0
(0-10)
A: Masalah teratasi
d. Pembahasan
Dari semua pengkajian yang
dilakukan selama 1 hari didapatkan 1
diagnosa yang dapat diambil dari kasus ini,
yaitu nyeri akut. Dari diagnosa tersebut
dapat disimpulkan bahwa nyeri akut adalah
diagnosa yang paling utama. Dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan skala nyeri 2 (0-
10). Alasan pengambilan diagnosa di atas
karena nyeri akut merupakan keluhan
utama pasien. Nyeri akut juga bisa
menyebabkan gangguan aktivitas, gangguan
pola istirahat dan gangguan rasa nyaman
jika tidak segera ditangani.

LP Resume Husni Aulia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LP Resume Husni Aulia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan studi kasus

Format laporan pendahuluan

Pada bayi : Kematian

Resume Asuhan Keperawatan

Pada Ny. R dengan gangguan Nyeri akut diruang Edelweis di RS Guntur

Tanggal/jam pengkajian : 09 September 2022/10.30

No rekam medis : 18-66-33

c. Riwayat kesehatan sekarang

Format laporan pendahuluan

A. Konsep dasar nefrolitiatis (batu ginjal)

Resiko terjadinya kekurangan NOC: Fluid management:

Resume Asuhan Keperawatan

Tanggal/jam pengkajian : 18 Desember 2022/01.00

Diagnosa medis : Nefrolitiasis (Batu ginjal)

No. Rekam medis : 18-14-90

Format laporan pendahuluan

A. Konsep dasar teori

• Kesulitan tidur menurun verbal

• Turgor kulit membaik b. Berikan posisi modified

• Hemoglobin membaik trendelenbrug

menurun kemampuan dan penggunaan

• Pola tidur membaik teknik sebelumnya

Resume asuhan keperawatan

Tanggal/jam pengkajian: 29 September 2022/04.56

Format laporan pendahuluan

A. Konsep dasar teori

Resume asuhan keperawatan

Tanggal/jam pengkajian: 6 Oktober 2022/16.15

Anda mungkin juga menyukai