Laporan studi kasus

Format laporan pendahuluan

A. Konsep dasar nefrolitiatis (batu ginjal)

1. Pengertian batu ginjal
Batu ginjal adalah suatu keadaan terdapat satu atau lebih di dalam
pelvis atau calyces ginjal atau saluran kemih (Pratomo, 2007).
Batu ginjal disaluran kemih (kalkulus ) adalah masa keras seperti batu
yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri,
perdarahan, penyumbatan aliran kemih dan infeksi. Batu ini terbentuk di
dalam ginjal (batu ) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih)
(Nurqoriah, 2012).
Penyakit batu ginjal merupakan penyakit yang terbentuk karena
terjadinya pengkristalan kalsium dan atau asam urat dalam tubuh (ginjal),
cairan mineral ini memompa dan membentuk kristal yang mengakibatkan
terjadinya batu ginjal (Nurqoriah dkk, 2012).
2. Etiologi
a. Genetik (bawaan)
b. Makanan
c. Aktivitas
3. Patofisiologi
Substansi kristal yang normalnya raut larut dan diekskresikan ke dalam urine
membentuk endapan. Batu renal tersusun dari kalsium fosfat, oksalat atau
asam urat. Komponen yang lebih jarang membentuk batu adalah struvit atau
magnesium, amonium, asam urat atau kombinasi bahan-bahan ini. Batu
ginjal dapat disebabkan oleh peningkatan PH urine (misalnya batu kalsium
bikarbonat) atau penurunan PH urine (misalnya batu asam urat). Konsentrasi
bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di dalam darah dan urine serba
kebiasaan makan atau obat tertentu, juga dapat merangsang pembentukan
batu, segala sesuatu yang menghambat aliran urine dan menyebabkan statis
(tidak ada) urine di bagian mana cara disalurkan kemih, menigkatkan
kemungkinan pembentukan batu. Batu kalsium yang biasanya terbentuk
 bersama oksalat atau fosfat, sering menyertai keadaan-keadaan yang
menyebabkan resorpsi tulang, termasuk imobilisasi dan penyakit ginjal. Batu
asam urat sering menyertai gout, suatu penyakit peningkatan pembentukan
atau penurunan ekskresi asam urat.
Obstruksi yang tidak diatasi dapat menyebabkan kolapnya nefron dan
kapiler sehingga terjadi iskemia nefron karena suplai darah terganggu.
Akhirnya dapat terjadi gagal ginjal jika kedua ginjal terserang. Setiap kali
terjadi obstruksi aliran urine (statis), kemungkinan infeksi bakteri meningkat
dapat terbentuk kanker ginjal akibat peradangan dan cedera berulang.
4. Manifestasi klinis
a. Sakit pinggang
b. Mual muntah
c. Demam
d. Menggigil
e. Adanya darah dalam urine
f. Distensi perut
g. Nanah dalam urine
5. Komplikasi
a. Gagal ginjal
b. Infeksi
c. Hydronefrosis (penumpukan urine)
d. Vaskuler iskemia
6. Pemeriksaan penunjang
a. Urinalisa
b. Laboratorium
c. Foto KUB (Kidney ureter bledder)
d. Endoskopi ginjal
e. USG ginjal
f. EKG (Elektrokardiografi)
g. Foto Rontgen
h. IVP (Intra Venus Pyelografi)
i. Pielogram retrograd
7. Penatalaksanaan
Keperawatan : pengurangan nyeri pengangkatan batu, terapi nutrisi dan
medikasi.
Medis : percutaneus nephrolitotomy (PCNL), Terapi konservatif,
ekstracorporal shock wave lithotripsy (ESWL), Ureterorenoskopic (URS),
Operasi terbuka.
8. Patway
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dan pengumpulan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dari mengidentifikasi status
kesehatan klien.
a. Pengumpulan data
1. Identitas
Data klien mencakup : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
agama, pekerjaan, suku bangsa, status perkawinan, alamat,
diagnosa medis, no RM, tanggal masuk, tanggal pengkajian, dan
ruangan tempat kalian dirawat.
2. Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan utama
Alasan spesifik untuk kunjungan klien ke klinik atau
rumah sakit. Biasanya klien dengan batu ginjal
mengeluhkan adanya nyeri pada pinggang.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan dari keluhan utama dan data
yang menyertai dan menggunakan pendekatan PQRST
c. Riwayat kesehatan yang lalu
Biasanya klien dengan batu ginjal mengeluhkan nyeri
pinggang, adanya stress psikologis, riwayat minum
minuman kaleng.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya tidak ada pengaruh penyakit keturunan dalam
keluarga seperti jantung, DM dan hipertensi.
2. Diagnosa yang mungkin muncul
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah dari efek sekunder nyeri
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakitnya
4. Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot
5. Resiko terjadinya kekurangan cairan berhubungan dengan intake per oral
3. Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan NOC NIC

Nyeri akut b.d agen cedera fisik
DC: Pain management
1. Pain level 1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Pain control secara komprehensif termasu
3. Comfort level lokasi, karakteristik, durasi da
Kriteria hasil: kualitas
1. Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi nonverbal
nyeri dari ketidaknyamanan
2. Melaporkan bahwa nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi
berkurang dengan terapeutik untuk mengetahui
menggunakan pengalaman dari pasien
manajemen nyeri 4. Kaji kultur yang
3. Mampu mengenali nyeri mempengaruhi respon nyeri
4. Menyatakan rasa 5. Evaluasi masa nyerii lampau
nyaman nyeri setelah 6. Haji tipe dan sumber nyeri
nyeri berkurang untuk menentukan intervensi
7. Tingkatkan istirahat
8. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgetik administration:
1. Tentukan lokasi, karakteristik
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dan frekuensi

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d mual, muntah dari efek
sekunder nyeri
Nutrional status:
1. Food and fluid intake
2. Nutrient intake
3. Weight control
Kriteria hasil:
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecap dan menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
3. Cek riwayat alergi
4. Tentukan analgetik tergantun
tipe dan beratnya nyeri
5. Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
Nutrion management:
1. Kaji adanya alergi makan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
7. Berikan makanan yang dipilih
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Nutrion monitoring:
1. BB pasien dalam batas norma
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah

Kurang pengetahuan b.d proses
penyakit
aktivitas yang bisa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
Pengetahuan tentang proses Mengajarkan proses penyakit:
penyakit: 1. Menentukan tingkat
1. Familiar dengan proses pengetahuan klien
penyakit sebelumnya
2. Mendeskripsikan proses 2. Mendeskripsikan sesuai
penyakit 3. Tentukan tanda dan gejala
3. Mendeskripsikan faktor penyakit yang sesuai
penyebab 4. Sambaran proses penyakit
4. Mendeskripsikan faktor 5. Jelaskan informasi tentang
resiko 6. Diskusikan perubahan gaya
5. Mendeskripsikan efek hidup yang bisa untuk
penyakit mencegah komplikasi
6. Mendeskripsikan tanda 7. Diskusikan tentang pilihan
dan gejala terapi dan perawatan
7. Mendeskripsikan Ajarkan diet:
perjalanan penyakit 1. Kaji pengetahuan klien tentan
8. Mendeskripsikan diet yang dianjurkan
tindakan untuk 2. Monitor vital sign
menurunkan 3. Dorong masukkan oral
progresifitas 4. Berikan cairan IV pada suhu
9. Mendeskripsikan ruangan
komplikasi 5. Observasi pilihan makanan
10. Mendeskripsikan kalian sesuai dengan diet yan
tindakan pencegahan dianjurkan
untuk mencegah 6. Konsultasi gizi
komplikasi 7. Libatkan keluarga
 Resiko terjadinya kekurangan NOC:
cairan b.d intake per oral 1. Fluid blance
2. Hydration
3. Nutrional status: food
and fluid intake
Kriteria hasil:
1. Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
2. Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitas,
turgor kulit baik,
membran lembab, tidak
ada rasa haus yang
berlebihan
Resume Asuhan Keperawatan
Pada Tn. T dengan gangguan nyeri akut di ruang ICU di RS. Guntur
Tanggal/jam pengkajian : 18 Desember 2022/01.00
Diagnosa medis : Nefrolitiasis (Batu ginjal)
No. Rekam medis : 18-14-90
Fluid management:
1. Pertahankan catatan intake
dan output yang kuat
2. Monitor vital sign
3. Dorong masukkan oral
4. Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
5. Kolaborasi pemberian cairan
IV
Hydrovolenia management:
1. Pelihara IV Line
2. Monitor tingkat HB dan
hematokrit
3. Monitor tanda vital
4. Monitor BB
5. Monitor tanda gagal ginjal
 A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. T
Usia : 59 tahun
Alamat : Cikajang
Pendidikan : -
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri Perut bagian bawah
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RS. Guntur pada tanggal 18
September 2022 pukul 00.11 WIB dengan keluhan
nyeri perut bagian bawah. Pada saat dikaji pada
tanggal 18 September 2022 pukul 01.00 pasien masih
mengeluh nyeri perut di bagian bawah dan merasa
lemah. Nyeri perut bagian bawah dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dengan skala 3 (0-10) di sekitar perut.
Nyeri terjadi pada waktu pasien bergerak, pagi hari
maupun malam hari.
c. Resume

No Diagnosa keperawatan DAR (Data, Action, Respon)

1. Nyeri akut b.d sumbatan saluran Data:
kemih DS: Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah
DO: - Pasien terlihat meringis kesakitan
- Pasien terlihat kesakitan skala nyeri 3 (0-10)
- TD: 119/68 mmHg, N: 92, R: 18, S: 35.3 C, Spo2:
98%
Action:
- Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
 - Menyarankan pasien untuk istirahat yang cukup
- Observasi skala nyeri
Respon:
S: Pasien mengatakan sedikit nyeri dibagian perut
bawah
O: - Pasien terlihat masih meringis kesakitan
- Skala nyeri 2 (0-10)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
2. Intoleransi aktivitas b.d Data:
Hematuria DS: Pasien mengatakan pergerakannya terbatas dan
sulit bergerak
DO: - Pasien terlihat kaku untuk bergerak
- Memerlukan bantuan orang lain dan alat, skala
aktivitas 3 (0-4)
Action:
- Menyarankan pasien untuk istirahat
- Menganjurkan pasien untuk melakukan mobilitas
miring kanan miring kiri
- Observasi skala aktivitas
Respon:
S: Pasien mengatakan pergerakannya sedikit bebas
O: - Pasien terlihat sedikit leluasa untuk bergerak
- Memerlukan bantuan orang lain, skala aktivitas 2
(0-4)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Evaluasi 19-09-2022

No Diagnosa keperawatan DAR (Data, Action, Respon)

1. Nyeri akut b.d sumbatan Data:
saluran kemih DS: Pasien mengatakan sedikit nyeri di bagian
 perut bawah
DO: - Pasien terlihat meringis kesakitan
- pasien terlihat kesakitan skala nyeri 2 (0-10)
- TD: 107/68 mmHg, N: 58, R: 16, S: 35.3 C,
Spo2: 96%
Action:
- Menyarankan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Menyerahkan pasien untuk istirahat yang cukup
- Observasi skala nyeri
Respon:
S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O: - Pasien terlihat sudah tidak meringis lagi
- Skala nyeri 0 (0-10
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
2. Intoleransi aktivitas b.d Data:
Hematuria DS: Pasien mengatakan pergerakannya sedikit
terbatas
DO: - Pasien terlihat kaku saat bergerak
- Memerlukan bantuan orang lain, skala
aktivitas 2 (0-4)
Action:
- Menyarankan pasien untuk istirahat
- Menganjurkan pasien untuk melakukan mobilitas
miring kanan miring kiri
- Observasi skala aktivitas
Respon:
S: Pasien mengatakan pergerakannya sudah bebas
O: - Pasien terlihat leluasa untuk bergerak
- Mandiri, skala aktivitas 0 (0-10)
 A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

d. Pembahasan
Dari semua pengkajian yang dilakukan selama 2 hari,
didapatkan 2 diagnosa yang dapat diambil dari kasus ini
yaitu nyeri akut dan intoleransi aktivitas. Dari semua
diagnosa tersebut dapat disimpulkan bahwa diagnosa
yang paling utama adalah nyeri akut. Dibuktikan
dengan hasil pemeriksaan skala nyeri yaitu 3 (0-10).
Alasan pengambilan diagnosa di atas karena nyeri akut
merupakan keluhan utama pasien. Nyeri akut juga bisa
menyebabkan gangguan aktivitas, gangguan pola
istirahat dan gangguan rasa nyaman jika tidak segera
ditangani.