PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA

SAMARINDA
JL. BASUKI RAHMAT NO. 78 KODE POS 75112
TELP FAX

SURAT KETERANGAN
No. SURKET/01/6472/19122022/0407

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

Nama Lengkap : H. Abdullah, SH, M.Psi
NIP : 196306021985031010
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SAMARINDA

Menerangkan bahwa :

NIK : 7201046206710003
Nama Lengkap : FATMA
Tempat/Tanggal Lahir : LUWUK / 22-06-1971
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Golongan Darah :O
Alamat : JL. BATUBARA NO 10 005,

RT/RW : 005 / -
Kelurahan/Desa : SIDODADI
Kecamatan : SAMARINDA ULU
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Penduduk tersebut di atas benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan
telah terdata dalam Database Kependudukan KOTA SAMARINDA

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai pengganti KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pilkades,
Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. Kepada yang berkepentingan agar
menjadi maklum.
Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan 5 Januari 2023.

Yang Bersangkutan KOTA SAMARINDA, 19-12-2022

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA SAMARINDA

FATMA H. Abdullah, SH, M.Psi

NIP. 196306021985031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN