INSTRUMEN VISITASI CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU (BSM) / BANTUAN SISWA KAT

YANG DIISI OLEH PETUGAS VISITASI DARI SEKOLAH

SATUAN PENDIDIKAN : SMAN 1 DAYUN

KABUPATEN/KOTA : SIAK

Status Rumah Listrik Kesediaan Orang Beasiswa Lain Yang Diajukan Layak Diajukan
NO NAMA SISWA Alamat Kelas Tua/Wali
Milik Sendiri Sewa Menumpang Milik Sendiri Belum Ada Menumpang Bersedia Tidak Ada Tidak Iya tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

dst

Sialang Sakti, April 2024

Mengetahui :
KEPALA SEKOLAH PETUGAS VISITASI SEKOLAH,

(RENI AGUSTIANTI, S.Pd) (……………………………..)

NIP.19760820 200701 2 006
 PENETAPAN CALON PENERIMA BANTUAN SISWA KURANG MAMPU

Kabupaten/Kota : SIAK
Satuan Pendidikan : SMAN 1 DAYUN

PENGHASILAN
PEKERJAAN NOMOR HP/WA
NAMA ORANG ORANG
NO NAMA NIK ALAMAT KECAMATAN KELURAHAN KELAS ORANG YANG BISA KETERANGAN
TUA/WALI TUA/WALI
TUA/WALI DIHUBUNGI
PERBULAN
Jl. … RT..
1 Yatim
RW..
Penghasilan
2
Orang Tua
3

…………………….., …. ……. 2024

KEPALA SMA NEGERI 1 DAYUN

(RENI AGUSTIANTI, S.Pd)

NIP. 19760820 200701 2 006