PERNYATAAN MEMAHAMI

DAN MENYETUJUI PERATURAN PERUSAHAAN

Kepada Yth:
PT. ...................................
Di LAHAT

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :___________________________

NIK :___________________________
Divisi :___________________________
Bagian :___________________________

Menyatakan bahwa saya menerima dan memahami semua isi perjanjian kerja serta peraturan
– peraturan lainnya yang mengatur hak dan kewajiban saya serta mengatur tata tertib dalam
bertugas di PT.................................., dan saya berjanji menghormati, menaati dan
melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab.

Apabila di perjalanan saya berkerja ternyata tidak memberikan kewajiban saya, bermalas-
malasan dalam bekerja, sering tidak masuk kerja dengan alasan di luar dari ketentuan yang
telah di atur, serta tidak bertanggung jawab terhadap pekerjaan sehingga berdampak dan
menyebabkan kerugian kepada perusahaan maupun rekan kerja saya. Dengan ini saya
menyatakan siap di PHK tanpa adanya kewajiban apapun yang harus diberikan Perusahaan
kepada saya.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sungguh – sungguh dalam keadaan sehat
jasmani, rohani dan dalam kesadaran penuh, tanpa adanya paksaan / tekanan dari
siapapun.

................................., .........../............/2019

Karyawan yang membuat pernyataan diatas,

Matrai 6000

…………………………………………
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)