LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA An. E DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
DIRUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

OLEH :

KADEK AYU ISTANANDA

NIM : 01.3.21.00493

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2021/2021
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM SARJANA
NERS PROGRAM PROFESI

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : KADEK AYU ISTANANDA

NIM : 01.3.20.00493
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PADA An.
E DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GANGUAN
RASA NYAMAN (NYERI) DI RUMAH SAKIT BAPTIS
KEDIRI

Kediri, 1 November 2021

Dosen Pembimbing

Putu Indraswari A, S.Kep., Ns., M.Kep

 BAB 1

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Definisi

Rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan

dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang
meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi),
dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan nyeri)
(Potter & Perry, 2013). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana
individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons
terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2014).

Keamanan adalah suatu kondisi aman, dan tentram, bebas dari cedera
fisik dan psikologis serta suatu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi.
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa
juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2013).

Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan

sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI,
2018)

1.1.2 Etiologi

1. Gejala penyakit
2. kurang pengendalian situasional/ lingkungan
3. kedidakadekuatan sumber daya (misalnya dukungan finansial, sosial dan
pengetahuan
4. kurangnya privasi
5. gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi
7. Gangguan adaptasi kehamilan
1.1.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
a. Emosi
Kecemasan, depresi dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan

b. Status mobilisasi
 Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury

c. Gangguan persepsi sensory

Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yangberbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan

d. Keadaan imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit

e. Tingkat kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan

f. Gangguan tingkat pengetahuan

Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya

1.1.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada rasa aman dan
nyaman
a. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan dilaporkan dari seluruh kecelakaan
yang terjadi di rumah sakit. Resiko jatuh lebih besar dialami pasien lansia

b. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen akan
mempengaruhi keamanan pasien

c. Pencahayaan
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi kenyamanan
pasien rawat inap

1.1.5 Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda mayor:
1. Mengeluh tidak nyaman
2. Gelisah
Gejala dan tanda Minor:

1. Mengeluh sulit tidur

2. Tidak mampu rileks
 3. Mengeluh kedinginan/ kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
7. Menunjukkan gejala distress
8. Tampak merintih/menangis
9. Pola eliminasi berubah
10. Postur tubuh berubah
11. Iritabilitas
1.1.6 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat mengetahui
apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat
menyebabkan timbulnya rasa aman dan nyaman seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti
instruksi yang diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang
diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul..
1.1.7 Penatalaksanaan
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi
rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam
imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien dapat
mengurangi rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya
tekanan darah.Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri
 melalui pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi.
Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah stimulus
nyeri.
c. Teknik Distraksi
Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri ke
stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual
(melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran
(mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi pernafasan
( bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen nyeri
seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen) yang
bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkatan
inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat meningkatkan
mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.
e. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah terjadinya
penyakit baru seperti decubitus

2.1 Tinjauan Asuhan Keperawatan

2.1 Pengkajian

2.1.1 Riwayat keperawatan

1. Riwayat penyakit sekarang

Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman.

Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang
mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan
hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan
mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan
mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien.

2. Riwayat penyakit dahulu

 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah
menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara
langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien

3. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa

aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka
klien akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa
tidak nyaman seperti nyeri.

4. Pola aktivitas sehari – hari

1) Nutrisi

Menggambarkan masukan nutrisi keseimbangan cairan dan

elektrolit

2) Eliminasi

Ekskresi usus dan kandung kemih

3) Aktivitas atau Latihan

Menggambarkan pola latihan dan aktivitas
4) Istirahat dan Tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat
5) Seksualitas atau Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau
di rasakan dengan seksualitas.
5. Keadaan atau Penampilan atau Keadaan Umum Pasien
Menggambarkan gambaran secara umum, misalnya kurus, gemuk,
lemah, gaya hidup, ekspresi wajah, distress, keadaan umum.

6. Tanda- tanda Vital

Diambil saat melakukan pengkajian yang meliputi suhu tubuh,
denyut nadi, nafas, dan tekanan darah. (Carpenito, 2006).

2.1.2 Pemeriksaan fisik: data focus

Pemeriksaan Kepala dan Leher

1) Rambut
 Inspeksi: Warna( hitam, merah), jumlah(banyak, sedikit), alopecia
atau tidak, kebersihan rambut.

Palpasi: Kering, berminyak, mudah rontok atau tidak.

2) Kepala

Inspeksi: Tidak ada lesi, kepala simetris

Palpasi: Ada nyeri tekan atau tidak

3) Mata

Inspeksi: Simetris, kelopak mata bengkak atau tidak, sklera mata

putih atau putih kekuningan (iterik), cowong atau tidak, konjungtiva
merah muda atau putih pucat (anemis), pupil mengecil (miosis), atau
membesar (midriasis), ukuran pupil kanan dan kiri sama (isokor) atau
tidak anisokor.

4) Hidung

Inspeksi: Lubang kanan dan kiri simetris, bentuk hidung

normal, hidung bersih, tidak ada polip.

Palapasi: Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan irontalis

sinus slenoidalis lacrimalisethmoidalis.

5) Mulut

Inspeksi: Mulut bersih, gigi ada karies atau tidak, bentuk gigi
normal, mukosa bibir kering, bibir pecah- pecah.

6) Telinga

Inspeksi: Bentuk simetris, ada lesi, telinga ada sekret.

Palpasi: Ada benjolan, ada nyeri tekan.

7) Leher

Insprksi: Bersih, tidak ada lesi

Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar tiroid dan limfe.

2. Pemeriksaan Kulit dan Kuku

1) Kulit
 Inspeksi: Kulit sawo matang, tidak ada lesi, kulit bersih

Palpasi: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit <2
detik, tidak ada oedema, kulit kasar.

2) Kuku

Inspeksi: Berwarna merah muda, tidak ada lesi, kuku bersih

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

1) Payudara

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada lesi

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

2) Ketiak

Inspeksi: Ketiak bersih, tidak ada lesi

Palpasi: Tidak ada pembesaran kelenjar limfa

4. Pemeriksaan Dada dan Thorax

1) Thorax

Inspeksi: Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada

kemerahan, tidak ada lesi.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, fokal freminuts
kanan dan kiri simetris.

2) Paru

Inspeksi: Tidak ada nyeri tekan,

Perkusi: Sonor

Auskultasi: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

5. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Tidak nampak iktus kordis, di ICS 5

Palpasi : Tidak teraba iktus kordis

 Perkusi : Atas di ICS 2-3 midclavikula dextra

Kanan di ICS 2 dan 4 midklavikula dekstra

Kiri di ICS 2 midklavikula sinistra

Bawah di ICS 5 midklavikula sinistra

Auskultasi: Irama reguler, bunyi jantung normal, tidak ada bunyi

jantung tambahan.

6. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi: Tidak ada lesi, perut agak membesar.

Palpasi : Ada nyeri tekan

Perkusi : Perut tidak acites, tympani

Auskultasi : Bising usus <10 x / menit

7. Pemeriksaan Kelamin dan Genetalia Sekitarnya

1) Genetalia

Inspeksi: Tidak ada sekret, tidak ada peradangan

2) Anus

Inspeksi: Tidak ada hemoroid, dan tidak kemerahan sekitar anus

Palpasi: Tidak ada benjolan.

8. Pemeriksaan Muskuloskeletal

ROM: Gerakan penuh

Ekstermitas atas 5: Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan (+), beban

maksimal

Ekstermitas bawah 5: Kontrasi (+), grafitasi (+), gerakan (+), beban

maksimal

Tidak ada kelainan tulang belakang

Tidak ada fracture

Tidak ada kelemahan ekstermitas

 9. Pemeriksaan Neurologi

Reflek pupil : + / + isokor, tingkat kesadaran komposmentis

Reflek patella : + / +

GCS : 4 – 5 – 6

4 : Reflek mata membuka spontan

5 : Reflek verbal baik

6 : Reflek motorik baik

Klien tidak mengalamiu gangguan persyarafan

10. Pemeriksaan Status atau Mental

Pasien dapat berorientasi orang, waktu, tempat dengan baik

Pasien berespon dengan baik

Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar.

Pasien jenuh dengan keadaan sakitnya.

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis.

Gangguan Rasa Nyaman D.0074

Kategori psikologis
Subkategori Nyeri dan kenyamanan

Definisi : perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan social

Penyebab :
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidak adekuatan sumber daya (mis. Dukungan finasial,sosial dan
pengetahuan)
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan
Gejala dan Tanda Mayor Objektif
Subjektif 1. Gelisah
1. Mengeluh tidak nyaman
Gejala dan Tanda Minor Objektif
Subjektif 1. Menunjukan gejala distress
2. Tampak merintih/menangis
1. Mengeluh sulit tidur 3. Pola eliminasi berubah
2. Tidak mampu rileks 4. Postur tubuh berubah
3. Mengeluh kedinginan/ 5. Iribilitas
kepanasan
4. Merasa gatal
5. Mengeluh mual
6. Mengeluh lelah
Kondisis Klinis Terkait
1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distress psikologis
4. Kehamilan
Intervensi Utama
1. Manajemen Nyeri 3. Terapi relaksasi
2. Pengaturan posisi

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI )

Status Kenyamanan L.08064

Definisi : keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik, psikologis ,spiritual,sosial
budaya dan lingkungan

Ekspektasi meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat

Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5

Kesejahteraan 1 2 3 4 5
psikologis

Dukungan sosial 1 2 3 4 5
dari keluarga

Dukungan sosial 1 2 4 5
dari teman

Perawatan sesuai 1 2 3 4 5
kenyakinan budaya

Perawatan sesuai 1 2 3 4 5
kebutuhan

Kebebasan 1 2 3 4 5
melakukan ibadah
Rileks 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Keluhan tidak 1 2 3 4 5
nyaman

Gelisah 1 2 3 4 5

Kebisingan 1 2 3 4 5

Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5

Keluhan 1 2 3 4 5
kedinginan

Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5

Gatal 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Lelah 1 2 3 4 5

Merintih 1 2 3 4 5

Menangis 1 2 3 4 5

Iritabilitas 1 2 3 4 5

Menyalahkan diri 1 2 3 4 5
sendiri

Konfusi 1 2 3 4 5

konsumsi alcohol 1 2 3 4 5

Penggunaan zat 1 2 3 4 5

Percobaan bunuh 1 2 3 4 5
diri

Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik

membaik membaik

Memori masa lalu 1 2 3 4 5

Suhu ruangan 1 2 3 4 5

Pola eliminasi 1 2 3 4 5

Postur tunbuh 1 2 3 4 5

Kewaspadaan 1 2 3 4 5

Pola hidup 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)
Manajemen Nyeri 1.08238

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.

Tindakan
Obeservasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor efek smaping penggunaan analgetik
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi usik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Pengaturan posisi 1. 01019

Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/ psikologis

Tindakan
Obeservasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
2. Tempatkan pada posisi yang terapeutik
 3. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
4. Atur posisi tidur yang disukai
5. Atur posisi untuk mengurangi sesak (Misalnya semi Fowler)
6. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
7. Berikan bantal yang tepat pada leher
8. Motivasi melakukan ROM Aktif atau pasif
9. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
10. Ubah posisi setiap 2 jam
Edukasi
1. Informasikan pada saat akan dilakukan perubahan posisi
Kolaborasi
1. Kolaaberasi dalam pemberian premidasi sebelum mengubah posisi, jiks perlu

Terapi Relaksasi 1. 09326

Definisi
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala
ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan otot atau kecemasan.

Tindakan
Obeservasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketdakmampuan berkonsentrasi atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang efektif digunakan
3. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pecahayaan dan suhu
ruangan nyaman, jika memungkinkan
2. Gunakan suara lembut pada pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia ( mis:
Musik meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
2. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relakssi

2. Nyeri Akut
Nyeri Akut kemungkinan penyebab dengan agen pencedera fisiologis

SDKI (D. 0077)

Nyeri Akut D.0077
Katagori : Psikologis
Subkatagori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi :Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsioanal, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bualan.
 Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pecedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, meningkatkan
berat, prosedur prasi, trauma, latihan fisik berlebihan
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif Obyektif
Mengeluh Nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap pretoktif (mis.
Waspada posisi menghindari
nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subyektif Obyektif
1. (Tidak Tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pad adiri sendiri
7. Diaforesi

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. glaukoma

Standar Luaran Keperawatan Indonesia( SLKI)

Diagnosa Keperawatan

Kontrol Nyeri ( L.08063)

Definisi
Tindakan untuk mendaptkan Pengalaman sensorik atau emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan
Ekspektasi Meningkat
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukum Meningkat
Menurun Meningkat
Melaporkan 1 2 3 4 5
nyeri
terkontrol
Kemampuan
mengenali
onset nyeri
Kemampuan 1 2 3 4 5
menggunakan
teknik non-
farmakologis
Dukungan 1 2 3 4 5
orang terdekat
Meningkat Cukup sedang Cukup Menurun
Meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
anlgesik

Tingkat Nyeri (L.08066)

Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional dengan onset menddak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan.
Ekspektasi Menurun
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukum Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan
1 2 3 4 5
menuntaskan aktivitas
Cukup Cukup
Meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus Pada diri
1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi
1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut
mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa
1 2 3 4 5
tertekan
Uterus teraba
1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
 Memburu Cukup Cukup
sedang Membaik
k memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

Diagnosa Keperawatan

Manajemen Nyeri 1.08238

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan tau fungsioanal dengan onset mendadak atau lamabat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, instensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi resnpon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri.
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yng sudah diberikan
9. Monitor efek samping pengunaan alagesik
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (mis.. TENS,
hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat ras nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri.

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
 Manajemen Nyeri 1.08242
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisi data nyeri
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi faktor pecentus dan pereda nyeri
2. Monitor kualitas nyeri (Mis. Terasa tajam, tumpul, diremas-remas, ditempa
beban berat)
3. Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
4. Monitor itensitas nyeri dengan menggunakan skala
5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri
Terapeutik :
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

2.3 Evaluasi

Rencana tindakan efektif atau tidak dengan tindakan yang dilakukan sehinggga
mengetahui apakah rasa aman nyaman (nyeri) bekurang atau tidak.
 Daftar Pustaka

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jkarta: Salemba Medika.

Anonim. (2016). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Aman Nyaman

Praktik Keterampilan Dasar Dalam Keperawatan.

Carpenito. (2006). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman.

Mun. 2019 Keamanan dan kenyamanan (Onlone).

Available:https://id.scribd.com/document/358692302/LAPORAN-
PENDAHULUAN-RASA-AMAN-DAN-NYAMAN-docx (diakses pada
tanggal 5 oktober 2020 pukul 09.30)

Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta:

Mediaction

Potter & Ferry. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses
dan Praktik Edisi 4. Jakarta: EGC

Wilkinson J.M & Ahern N.R. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi
9. Jakarta: EGC