KUESIONER DPPKB KAB.

OKI

1. Nama Balita/Umur/Jenis Kelamin : aqira / 5th/ Perempuan

2. Nama Orang Tua/ Umur
Ayah : Ponidii
Ibu : Winarni

3. Alamat Lengkap : Bina Karsa

4. Anak Ke : 2 dari 2 Saudara

5. Jarak Kelahiran Balita dari Anak Sebelumnya : 12 tahun

6. Pekerjaan Orang Tua

Ayah : Petani
Ibu : Irt

Kondisi Lingkungan Rumah :

*Jamban : Ada Tidak Ada

* Air Bersih : Sumur Sungai Lain-lain

PDAM Air Galon

* SPAL : Ada Tidak Ada

*Dinding Rumah : Permanen Semi Permanen

(Beton/ Bata) (Kayu, Grebek, DLL)

*Ventilasi : Ada Tidak Ada

*Atap Rumah : Genteng Asbes Seng Rumbia/ Sirap

*Plafon : Ada Tidak Ada

(*) Seluruh Poin Pertanyaan wajib disertai Dokumentasi

Riwayat Kesehatan Anak :

ASI Eksklusif : Ya Tidak

Jika Ya, Berapa Lama …….

Jika Tidak, Apa Penyebabnya…….

Apakah bayi dibawa ke Posyandu Tiap Ya Tidak
Bulan?
(Cek KMS Balita)

Apakah balita mendapatkan Imunisasi Ya Tidak

Lengkap?

Apakah anak menderita penyakit ? Demam

Demam disertai Kejang
Batuk Lama
Sesak Nafas
Diare

Food Recall :

Apa saja makanan kegemaran anak?

Apa saja makanan yang diberikan anak Pagi :

kemarin Siang :
Malam :

Apakah anak diberikan makanan selingan? Ya Tidak

Sebutkan :

Berapa kali makanan selingan diberikan 1 Kali 3 Kali

2 Kali 4 Kali

Nama OPD Penanggung Jawab :

.....................................................