Lampiran 2

Kode Responden
KUESIONER
KEPATUHAN PASIEN DENGAN PENYAKIT KOMORBID
DALAM MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN 5M
DI POLIKLINIK JANTUNG RUMAH SAKIT UMUM SHANTI GRAHA

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
A. Mohon dibaca setiap pertanyaan berikut secara cermat!
B. Jawablah isian atau berilah tanda () sesuai dengan data diri anda saat ini!

1. Nama (inisial) :
2. Usia : ……………. tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan

4. Pendidikan : Tidak Sekolah

SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Diploma
Sarjana/Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan : Tidak bekerja

IRT
Pelajar
Buruh
Petani
Karyawan swasta
PNS
Wiraswasta
6. Alamat : Kecamatan Banjar
Kecamatan Buleleng
Kecamatan Busung Biu
Kecamatan Gerokgak
Kecamatan Kubutambahan
Kecamatan Sawan
Kecamatan Seririt
Kecamatan Sukasada
Kecamatan Tejakula
II. KEPATUHAN DALAM MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN 5M
Petunjuk : jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda () pada salah satu
kolom jawaban
Selalu Sering Kadang- Tidak
No Pertanyaan Skor
kadang pernah
MEMAKAI MASKER
1 Saya menggunakan masker
kain atau medis dengan benar
(menutup hidung, mulut dan
dagu)
2 Saya mengganti masker
kain/medis setelah 4 jam
pemakaian.
3 Saya menggunakan masker
setiap saat
4 Saya mencuci masker kain
dengan air panas.
MENCUCI TANGAN Selalu Sering Kadang- Tidak
Skor
kadang pernah
5 Saya mencuci tangan setiap
masuk ke dalam rumah sakit
dan saat pulang dari rumah
sakit
6 Saya mencuci tangan
menggunakan handsanitizer,
dilakukan selama 20-30 detik
7 Saya mencuci tangan dengan
menggunakan sabun dan air
mengalir, dilakukan selama 40-
60 detik.
8 Saya tidak mencuci tangan
 apabila saya sudah
menggunakan masker saat
berada di area rumah sakit.
9 Saya membawa dan
menggunakan handsanitizer
saat pergi ke rumah sakit untuk
kontrol penyaki jantung yang
saya alami.
10 Saya mencuci tangan setelah
mendapat pemeriksaan oleh
dokter jantung.
MENJAGA JARAK Selalu Sering Kadang- Tidak
Skor
kadang pernah
11 Saya menjaga jarak minimal 1
meter saat melakukan
pemeriksaan di rumah sakit
12 Saya duduk berdekatan kurang
dari 1 meter saat berada di
ruang tunggu pasien.
13 Saya menjaga jarak saat
mengantri dalam pemeriksaan
di rumah sakit.
14 Saya duduk di tempat yang
tidak ada tanda silang (X) pada
tempat duduk di ruang tunggu
pasien.
MENJAUHI KERUMUNAN Selalu Sering Kadang- Tidak
Skor
kadang pernah
15 Saya menjauhi antrean yang
banyak dan berdesakan serta
sabar menunggu giliran.
 16 Saya menghindari kerumunan
saat berada di ruang tunggu
pasien
17 Saya menjauhi kerumunan saat
melakukan pemeriksaan di
rumah sakit khususnya di poli
jantung.
MENGURANGI MOBILITAS Selalu Sering Kadang- Tidak
Skor
kadang pernah
18 Saat saya sudah berada di
dalam ruang tunggu pasien,
saya lebih banyak diam dan
duduk serta tidak mondar
mandir keluar masuk ruang
tunggu.
19 Saya duduk sambil membaca
atau bermain gadget/handphone
saaat menunggu giliran
pemeriksaan.
20 Saya duduk di dalam ruang
tunggu pasien, apabila nomor
antrean pemeriksaan saya
sudah mendekati antrean.

Lampiran 3
 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada:
Yth. Bapak/Ibu/Saudara/i
Klien Poliklinik Jantung RSU Shanti Graha
diTempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Siti Rizqiyah
Nim : 2014201128
Pekerjaan : Mahasiswa semester II, Program Studi Sarjana
Keperawatan, ITEKES BALI.
Alamat : Jalan Kopral Muhammad Jubad, Gang cumi-cumi,
Banjar Dinas Kauman, Desa Pengastulan, Kecamatan
Seririt, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali. 81153
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Saudara untuk bersedia
menjadi responden dalam penelitian saya yang berjudul “Kepatuhan Pasien Dengan Penyakit
Komorbid Dalam Melaksanakan Protokol Kesehatan 5M di Polklinik Jantung Rumah Sakit
Umum Shanti Graha” yang pengumpulan datanya akan dilaksanakan pada bulan Desember 2021
s.d Januari 2022. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kepatuhan pasien
dengan penyakit komorbid dalam melaksanakan protokol kesehatan 5M di Poliklinik Jantung
Rumah Sakit Umum Shanti Graha. Saya akan tetap menjaga segala kerahasiaan data maupun
informasi yang diberikan.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian, kerjasama dan
kesediaannya saya mengucapkan terimakasih.
Denpasar, 01 Desember 2021
Peneliti

Siti Rizqiyah, AMd. Kep.

NIM 2014201128

Lampiran 4
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah membaca Lembar Permohonan Menjadi Responden yang diajukan oleh Saudari Siti
Rizqiyah, Amd. Kep., Mahasiswa semester II Program Studi Sarjana Keperawatan-ITEKES Bali,
yang penelitiannya berjudul “Kepatuhan Pasien Dengan Penyakit Komorbid Dalam
Melaksanakan Protokol Kesehatan 5M di Poliklinik Jantung Rumah Sakit Umum Shanti Graha”,
maka dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian tersebut, secara
sukarela dan tanpa ada unsur paksaan dari siapapun. Demikian persetujuan ini saya berikan agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, …………………………

Responden