QUESIONER SURVEY PERSEPSI ANTI KORUPSI

Unit Kerja yang disurvey : __________________

Tanggal survey : __________________

IDENTITAS RESPONDEN

1. NAMA : 7. PEKERJAAN
2. NO.TLPN :  PNS/TNI/POLRI
3. USIA :  Pegawai Swasta
 Wiraswasta / Usahawan
4. JENIS KELAMIN  Pelajar / Mahasiswa
 Laki-laki  Lainnya :
 Perempuan
8. LAYANAN YANG DITERIMA
5. STATUS PERKAWINAN  Rawat Jalan/Poliklinik
 Belum Kawin  Rawat Inap
 Kawin  IGD
 Janda  Hemodialisa
 Duda  Laboraturium
 Radiologi
6. PENDIDIKAN TERAKHIR  Farmasi

 Tidak Lulus SD
 SD
 SLTP
 SLTA
 Diploma (D1/D2/D3/D4)
 S1
 S2/S3

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PERSEPSI ANTI KORUPSI

Jawaban
No Pertanyaan Tidak Kadang-
Sering Selalu
Pernah kadang

Apakah Saudara/i pernah diperlakukan

1 diskriminatif/tidak adil selama menerima
layanan di RSUD dr. M. Ashari?

Apakah Saudara/i pernah

melihat/mengetahui adanya pelanggaran
2 prosedur/praktik kecurangan dalam
proses pemberian layanan di RSUD dr. M.
Ashari??
Dalam memberikan layanan, apakah
petugas menerima/meminta imbalan
3
berupa uang/barang/fasilitas lain diluar
yang sudah ditetapkan kepada Saudara/i?

Apakah Saudara/i pernah

melihat/mengetahui ada praktek
4
pungutan liar dalam pengurusan layanan
di RSUD dr. M. Ashari?

Apakah Saudara/i pernah

melihat/mengetahui ada praktek
5
percaloan dalam pengurusan layanan di
RSUD dr. M. Ashari?