.--t---t~t- 9,_,.r-tr. ,.

_--t---= ==-------- --------1-- -atllll

PELAYAN AN REKAM MED
NDALI
No. : 445/8.01/SOP/PKMBG
Dokumen
No.
Revisi
SOP~--=---+-----------~
Tanggal :26 Januari 2023
Terbit
Halaman :1/2

PUSKESMAS HULDA P.YAUNG. Amg

BAGAISERWAR NIP.197<,04102000122002

---------,,-----·-=-:----=--=----:::-:-------------------
1. Pengertian Babs Rekam Medik merupabn catatan informasi yang akurat tmtang data- -pasieo --:----,
yang
meliputi catatan identitas pasien, anamnesi.s, peneotuan fi.sik, perjalanan penyaki~ pemeriksaan
paumjaog, diagnosis, 'Iindakao medik, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasieo.
Informasi yang ada pada herbs rekam medik be.nifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan
dan kenhasiaannya.
2. Tujuan A. Ta'tib adaministrasi dalam raogka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatao di
Puskesmas Bagaisawar
B. Tersedianya pedoman bagi petugas terbit dengao kegiatan penyimpanan/ pengeluarao
Kembali herbs rekam medik dari rak atau ruang peoyitnparum berlw rebm medik
C. Menjaga keamaoan dan kerahasiaan herbs re.kam mt.dik
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bagaiserwar Nomor 44S/l.02/SKJPKMBGS/UKPPfl023
Teotang Pelayanan Klinis Puskesmas Bagaiserwar
4. Referensi Peraauran Mentri Xesehatan Nomor 269 Tahun .2008 Tentang PeJayanan Xlinis Puskesmas
Bagaiserwar
5. Prosoour A. Ide.otifikasi pasien
1. Dibagian pendaftaran :
a. Sapa pasien (o1eh petugas pendaftaran)
b. Menanyakan data pasi~ nama,tanggal lahir, alamat sesuai dengan kartu idmtitas
maupun kartu keluarga apabila belwn memiliki kartu identitas
c. Dicatat diforom identitas
2_ Dtl>agian Rawat jalan/ Ruang Tmdakan :
a J>etngas rnenyapa dan menaoyakao kartu ideotitas pasiai
b. Petugas mengkonfinnasi ideotitas pasien dengao calalao Rekam Medik yang ada
dibagian Rawat lalan
c. Petugas menyakan Riwayat alesgi Obat pada pasien dan memiliskan pada buku
rekam mediknya
d. Petugas memanggil pasien Wl1Uk. mendapat pemeriksaan Dokter dmgan
menyebutkan nama lengkap sesuai urutan antrian pasien
e. Doktec mengkonfinnasi idt.otitas pasi.en(tanyakan nama dan a1amat) sebelum
memeriba pasien
f. Dotter memberikan pelayanan Medik dan resep {dalam resep tertera :oama, usia,
tanggal peresepan, tanda taogan Ookter).
B. Pengambilan Rekam medik
1. Pewgas pendaftaran mellbm dam peslen yang berobat dcngan cara mcncoeokan Kanu
berobat Pasien
2. Petngas 1Peoartat 1JB1Da pasim dao nomor indeks pasien sesuai deogan Kartu berobat
3. PCb.lps 01cngarobil bam rdwn mcdik di lcmarl toke, scsuai dengan non1or indels
pasaen
4. Petugas mdakukan peogecekan kembali nomor rekam medik dan oama pasieo sesuai
dmpn du pcodaftar4'n ,-la hari itu..
5. Petugas mendisttibusikao befbs rebm medik sesuai dmgan ruang pemeriksaan
yang dituju.
C. Pcodimibmian Rdcam Mcdik
I. Petugas mengambil berkas rekam medik dari ruang loket
2. Petugas meogaotar sesnai dengan poli/ unit tujuan
3. Apabila petugu unit loket 1iclak biaa mendietribuaikan ro1wn moclik puioo maka
petugas ruang paneriksaan yang dituju mmgarnbil berkas rekam medik pasien
 D. Pengolahan data rekam medik
1. Petugas memisakan rekam medik pasien, ruang pemeriksaan urnurn, ruang MTBS,
ruang Gigi, ruang KIA-KB, ruang Lansia.
2. Petugas mencatat rekam medik pasien setiap hari dibuku laporan rekam medik
3. Petugas merekap rekam medik pasien setiap akhir bulan sesuai dengan keperluan
pelaporan Puskesmas Bagaiserwar
E. Penyimpanan rekam medik
1. Petugas penanggungjawab rekam medik menerima berkas rekam medik dari unit
pelayanan
2. Petugas penanggungjawab rekam medik mengecek kelengkapan isi rekam medik
pasien yang diterima dari unit pelayanan
3. Petugas penanggungjawab rekam medik mengembalikan berkas rekam medik ke unit
pelayanan terkait jika isi rekam medik belum lengkap
4. Petugas penanggungjawab rekam medik memastikan semua berkas rekam medik
yang keluar sudah kembali ke ruang rekam medik dengan mengecek dibuku ekspedisi
5. Petugas penanggungjawab rekam medik menyimpan berkas rekam medik ke rak
penyimpanan sesuai dengan nomor urut rekam medik.
6. Hal-hal
yang perlu
di
perhatikan
7. Bagan
Alir
( ldentitas Pasien
]
n
_n _ _l_c:=>
._I _P_eng_em_ba_lia _ Rekam Medik us-ia_n_c,
._____Pe_n_dis_tn_·b_ :=) Pengolahan
Rekam Data
Medik
Rekam Medik

Penyimpanan Rekam
Medik

8. Unit 1. Pendaftaran
Terkait 2. Ruang pengkajian awal
3. Ruang pelayanan umurn
9. Dokumen
Terkait
10. Rekaman
Yang di Ubah Perubahan Diberlakukan Tanggal
Historis No Halaman
 DAFTAR TILIK
PELAYAN AN REKAM MEDIK

Unit
Nama Pegawai
Tanggal Pelaksanaan
Tidak
No Pelayanan Rekam Medik Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mengidentifikasi pasien?
-2 Apakah petugas mengambil Rekam Medik?
3 Apakah petugas mendistribusikan Rekam Medik?
4 Apakah petugas mengelola data Rekam Medik?
5 Apakah petugas menyimpan Rekam Medik? .,

Compliance Rate (CR) :............................... %

Cara perhitungan LYa X 100% = ...... %

L Ya+ L Tidak
Kriteria:
Baik= 80-100%
Cukup = 51-79%
Kurang = < 50%

Auditee Tim Audit

1 Karla Irma sondakh, Amd.Keb ( )

2 Hanna L Beno, S.KM . ( )
3 Bonyol Sapalo, Amd.Kep ( )

\
 PEN GISIAN REKAM MED
o. : 445/8.02/SOP/PKMBG
Dokumen
No.
sop~ :..:.. ==--
Revisi ~---- ----- ---1
:26 Januari2023
Tanggal
Tabit
Halaman :1/2
HULDAP.YAUNO,Amg
PUSKESMAS
NIP.197604102000122002
BAGAISERWAR

l. Pengertian Pengisian :Rekam medik adalah peratunm dalam meogisi herbs rekam medik
2. Tttjuan Sebagai acuan pmerapan 1.anglcab-'angkah clalam kegiatan pengisisan rekam medik 9eSUai
deogan panduan pelayanan rekam medik Puskesmas Bagaiserwar .
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Bagaiserw ar Nomm:44 5/1.02/SK /P~S/UK PP/2023
Tentang Pelayanan Klinis Puskesma 13agaiserw ar
4. Referensi A. Peraturan Menteri Kesdlatan Republik Indonesia Norn.or :269/ Menteri
Kesehatan/Per/III/2008 Tmtang Rekam Malik
B. Panduan Pelay8IUID Klinis Puskesmas Bagaiserwar
5. Prosedw- A.Pendaftaran
I. Petugas paidaftaran meogisi identitas pasien pada map maigguoakan Sf)idot permanen
sesuai dengan tanda pengenal pasien
2. Petugas paidaftaran meogisi identitas puieo pada status Rekam Mettik deogan
ffH!0881makau boUpoint
B. Ruang Pelayanan
I. Petugas pemeriksaao diruang peJayanan mengisi tanggal Jamjungan pasien pada k.olom
tanggal
2. Petuags pemeriksa mengisi koJom SOAP dengao lengkap
3. Petugas pemeriksa membuat garis horimntal dan membubuhkan tanda tangan diujung
garis pada kolom paraf'
6. Hal-hal
yangpedu
di
pahatikan
7. Baaan ,
Alir Men@isi identitas
I)==
I
> puien peda Sl8tus

Jt
mcnpsitJma:p)
Meogi.,ikobn kmguopn
SOAP(Rmog ¢:::J pasien(ruq
pelayanan) pclayamo)

ij

8. Unit A. Pendaftaran dan ltebm medik

Tcrkait B. Ruang Pemaibaao Umwn
C.RuangMTBS
D.Ruang PTM /Laosia
E. Ruang KIA-KB
F. Ruang Tmdalcan
G.Ruang pemeriksaan gigi dan mulut
 I

9 Dotmnen
Terbit
10. ~ebm-
Hi:ltOris No Kalaman Yang di ubah Perubahan Diber1akukan Tanggal
 DAFTAR TILIK
PEN GISIAN REKAM MEDIK

Unit
Nama Pegawai
Tanggal Pelaksanaan

Tidak
No Pelayanan Rekam Medik Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mengisi identitas pasien pada Map
menggunakan spidol
2 Apakah Petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada
status Rekam Medik dengan menggunakan bollpoint ?
3 Apakah petugas pemeriksaan di ruang pelayanan mengisi
tanggal kunjungan pasien pada kolom tanggal ?
4 Apakah petugas pemeriksa mengisi kolom SOAP dengan
Lengkap?
5 Apakah petugas pemeriksa membuat garis horizontal dan
membubuhkan tanda tangan dijujung garis pada kolom paraf?

Compliance Rate (CR) :............................... %

Cara perhitungan LYa X 100% = ...... %

L Ya+ L Tidak
Kriteria:
Baik= 80 - 100%
Cukup = 51-79%
Kurang = < 50%

Auditee Tim Audet

1 Karla Irma sondakh, Amd.Keb ( )

2 Hanna L Beno, S.KM ( )
3 Bonyol Sapalo, Amd.Kep ( )