FORM SKRINING PASIEN PANDU PTM

UPTD PUSKESMAS KETABANG

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 10, Kec. Genteng, 60272, Surabaya

I IDENTITAS PASIEN
A Nama: ……………………………(L/P)* / No. Rekam Medis: ………………………….
B Tanggal lahir: …./…../….. (Usia saat ini: ….. tahun)
C Alamat (sesuai kartu identitas): …………………………………………………………..
D Tanggal pemeriksaan: …./…../…..

II WAWANCARA/ANAMNESIS
A Riwayat penyakit sekarang (sedang menjalani pengobatan/minum obat): *tulis (V)
pada kolom yang sesuai
YA TIDAK
Darah tinggi/hipertensi
Kencing manis/diabetes melitus
Penyakit jantung (koroner/gagal jantung/serangan jantung)
Penyakit ginjal kronik/gagal ginjal/cuci darah
Penyakit paru-paru molor/PPOK
Asma
Stroke
Kanker (sebutkan jenisnya)
Gangguan kejiwaan/mental (sebutkan jenisnya)
Gangguan refraksi mata (minus, plus, silinder) (sebutkan
jenisnya)
Katarak
Glaukoma
Tuli/gangguan pendengaran
Disabilitas
Penyakit tidak menular lainnya (sebutkan jenisnya)
B Riwayat penyakit dahulu (pernah mendapat pengobatan/minum obat): *tulis (V)
pada kolom yang sesuai
YA TIDAK
Darah tinggi/hipertensi
Kencing manis/diabetes melitus
Penyakit jantung (koroner/gagal jantung/serangan jantung)
Penyakit ginjal kronik/gagal ginjal/cuci darah
Penyakit paru-paru molor/PPOK
Asma
Stroke
Kanker (sebutkan jenisnya)
Gangguan kejiwaan/mental (sebutkan jenisnya)
Gangguan refraksi mata (minus, plus, silinder) (sebutkan
jenisnya)
Katarak
Glaukoma
Tuli/gangguan pendengaran
Disabilitas
Penyakit tidak menular lainnya (sebutkan jenisnya)

C Riwayat penyakit keluarga (diidap oleh orangtua kandung, saudara kandung,

kakek/nenek kandung, sepupu dari garis salah satu/kedua orangtua kandung):
*tulis (V) pada kolom yang sesuai
YA TIDAK
Darah tinggi/hipertensi
Kencing manis/diabetes melitus
Penyakit jantung (koroner/gagal jantung/serangan jantung)
Penyakit ginjal kronik/gagal ginjal/cuci darah
Penyakit paru-paru molor/PPOK
Asma
Stroke
Kanker (sebutkan jenisnya)
Gangguan kejiwaan/mental (sebutkan jenisnya)
Gangguan refraksi mata (minus, plus, silinder) (sebutkan
jenisnya)
Katarak
Glaukoma
Tuli/gangguan pendengaran
Disabilitas
Penyakit tidak menular lainnya (sebutkan jenisnya)
D Kebiasaan/gaya hidup: *tulis (V) pada kolom yang sesuai
YA TIDAK
Merokok:
a. Jumlah rokok sehari: ………………………… batang
b. Usia saat merokok pertama kali: …………… tahun
Packed Year: (a x b)/20 = ………
Konsumsi alkohol dalam 1 bulan terakhir:
Aktivitas fisik kurang (dari 150 menit/minggu atau minimal
30 menit sehari)
Kurang konsumsi sayur dan buah (kurang dari 5 porsi
sehari):
Menambahkan gula lebih dari 4 sendok makan sehari pada
makanan:
Menggunakan garam lebih dari 1 sendok teh sehari pada
makanan:
Konsumsi makanan yang diolah dengan
minyak/margarin/lemak lebih dari 5 sendok makan sehari:
Kurang istirahat (maksimal 8 jam/hari):

III PENGUKURAN
Berat Tinggi Lingkar perut IMT: BB (kg)/ kuadrat Tekanan darah
badan badan TB (m)
….. kg ….. m …. cm …….. …../…… mmHg

IV PEMERIKSAAN INDRA
Mata Telinga Nama/Paraf Rekomendasi petugas
petugas
-Katarak: +/-* -serumen yang …. ……..
-Glaukoma:+/-* menyumbat: +/-*
-VOD: ….. -tes pendengaran:
-VOS: ….. ……………………………
-Temuan lain: ……………………………
……………… ……………………………
……………… ……………………………
……………… ……………………………
……………… ……………………………

V PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gula darah Kolesterol total Trigliserida Nama/Paraf petugas lab
….. mg/dL ….. mg/dL …. mg/dL ……..
VI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sadanis IVA Nama/Paraf Rekomendasi petugas
petugas
….. ….. …. ……..

EKG/penunjang lainnya Nama/Paraf Rekomendasi petugas

petugas
….. …… ……..
…… ……..

VI KONSELING
SRQ UBM Nama/Paraf Rekomendasi petugas
petugas
….. ….. …. ……..

Konseling gizi/konseling lainnya Nama/Paraf Rekomendasi petugas

petugas
….. …… ……..
…… ……..
VII RESUME DOKTER, TINDAK LANJUT DAN SARAN
Skor CARTA WHO Planning Nama/ Rekomendasi dokter
*(khusus penderita Paraf
DM dan/atau HT dokter
berusia 40
tahun/lebih)
……. ….. …. ……..
….. ……..

Skor PUMA Planning Nama/ Rekomendasi dokter

*(khusus perokok Paraf
usia 40 tahun/lebih) dokter
……. ….. …. ……..
….. ……..

Asesmen/ Planning Nama/ Rekomendasi dokter

Diagnosis untuk diagnosis Paraf
PTM PTM dokter
….. ….. …. ……..
….. ….. ……..

*) lingkari yang benar

Surabaya, …………………….
Tanda tangan pasien,

(……………………………..)