ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ENCEPHALITIS

Disusun Oleh :
Audi Fadiah 22045
Devi Ismeiyanti 22050
Pelani Ramadan 22068

Dosen Pengampu :
M. Luthfi Adillah, Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

AKADEMI KEPERAWATAN PELNI JAKARTA

DIPLOMA III KEPERAWATAN
2022/2023

Jl. Angkasa No. 18 Gunung Sahari, Kemayoran, Jakarta Pusat-10610

www.akper-pelni.ac.id – akper.pelni@gmail
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya dan karunianya kami
dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Adapun tema dari makalah ini adalah
"Asuhan Keperawatan pada pasien Encephalitis” Pada kesempatan ini kami mengucapkan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dosen mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
yang telah memberikan tugas terhadap kami. Kami juga ingin mengucapkan terima kasih
kepada pihak-pihak yang turut membantu dalam pembuatan makalah ini. Kami jauh dari
sempurna. Dan ini merupakan langkah yang baik dari studi yang sesungguhnya. Oleh karena
itu, keterbatasan waktu dan kemampuan kami, maka kritik dan saran yang membangun
senantiasa kami harapkan semoga makalah ini dapat berguna bagi kami pada khususnya dan
pihak lain yang berkepentingan pada umumnya.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. 2

BAB I ...................................................................................................................................... 5
PENDAHULUAN.................................................................................................................... 5
A. Latar Belakang .............................................................................................................. 5
B. Rumusan Masalah ......................................................................................................... 6
C. Tujuan ........................................................................................................................... 6
BAB II ..................................................................................................................................... 7
TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................................... 7
A. Konsep Teori Encephalitis ............................................................................................. 7
1. Definisi ...................................................................................................................... 7
2. Etiologi ...................................................................................................................... 8
3. Patofisiologi ............................................................................................................... 9
4. Pathway ................................................................................................................... 11
5. Manifistasi Klinis ..................................................................................................... 12
6. Penatalaksanaan ....................................................................................................... 12
7. Komplikasi............................................................................................................... 13
B. Konsep Asuhan Keperawatan ...................................................................................... 14
1. Pengkajian ............................................................................................................... 14
2. Pola-Pola Fungsi Kesehatan ..................................................................................... 15
3. Pemeriksaan fisik ..................................................................................................... 15
4. Pemeriksaan Refleks ................................................................................................ 18
5. Diagnosa Keperawatan ............................................................................................. 18
6. Intervensi Keperawatan ............................................................................................ 19
7 Implementasi Keperawatan ...................................................................................... 26
8 Evaluasi Keperawatan .............................................................................................. 26
BAB III .................................................................................................................................. 28
TINJAUAN KASUS .............................................................................................................. 28
A. Pengkajian Psikososial dan Spiritual ............................................................................ 30
B. Pemeriksa Fisik ........................................................................................................... 31
C. Pemeriksaan penunjang ............................................................................................... 37
D. Terapi .......................................................................................................................... 40
E. Analisa Data ................................................................................................................ 51
 F. Diagnosa ..................................................................................................................... 54
G. Intervensi..................................................................................................................... 55
H. Implementasi ............................................................................................................... 59
I. Evaluasi ....................................................................................................................... 71
BAB IV .................................................................................................................................. 86
PENUTUP ............................................................................................................................. 86
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................. 87
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Human herpes simplex virus encephalitis (HSVE) adafah suatu penyakit inflamasi pada

jaringan parenkim otak yang non epidemik viral yang bisa melibatkan anak dan dewasa.

Penyakit ini disebabkan virus golongan DNA, yang biasanya 70 % kasus bisa fatal jika

tidak mendapat pengobatan yang adekuat.

Virus atau bakteri memasuki tubuh melalui kulit, saluran nafas dan saluran cerna,

setelah masuk ke dalam tubuh, virus dan bakteri akan menyebar ke seluruh tubuh

dengan beberapa cara. Salah satunya adalah pada jaringan otak yang nantinya akan

menyebabkan ensefalitis. Berdasarkan faktor penyebab yang sering terjadi maka

ensefalitis diklasifikasikan menjadi enam tipe, yaitu ensefalitis supurativa, ensefalitis

siphylis, ensefalitis virus, ensefalitis karena fungus, ensefalitis karena parasit, dan

riketsiosa serebri. Encephalitis Herpes Simplek merupakan komplikasi dari infeksi HSV

( Herpes Simplek Virus ) yang mempunyai mortalitas dan morbiditas yang tinggi

terutama pada neonates. EHS (Encephalitis Herpes Simplek ) yang tidak diobati sangat

buruk dengan kematian 70-80% setelah 30 hari dan meningkat menjadi 90% dalam 6

bulan. Pengobatan dini dengan asiklovir akan menurunkan mortalitas menjadi 28%.

Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada kasus yang tidak diobati.

Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari memberikan prognosis buruk,

demikian juga koma, pasien yangmengalami koma seringkali meninggal atau sembuh

sengan gejala sisa yang berat.

Di Indonesia Encephalitis Herpes Simplek merupakan komplikasi dari infeksi HSV (

Herpes Simplek Vinus ) yang mempunyai mortalitas dan morbiditas yang tinggi

terutama pada neonates. EHS (Encephalitis Herpes Simplek ) yang tidak diobati sangat

buruk dengan kematian 70-80% setelah 30 hari dan meningkat menjadi 90% dalam 6
 bulan. Pengobatan dini dengan asiklovir akan menununkan mortalitas menjadi 28%.

Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada kasus yang tidak diobati.

Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari memberikan prognosis buruk,

demikian juga koma, pasien mengalami koma seringkali meninggal atau sembuh sengan

gejala sisa yang berat.

B. Rumusan Masalah
1. Jelaskan definisi dari penyakit encephalitis?

2. Sebutkan etiologi dari penyakit encephalitis?

3. Sebutkan klasifikasi pada penyakit encephalitis?

4. Jelaskan patofisiologi pada encephalitis?

5. Bagaimana manifestasi klinis pada encephalitis?

6. Sebutkan pemeriksaan penunjang apa saja pada encephalitis?

7. Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit encephalitis?

8. Apa saja komplikasi yang terjadi pada encephalitis?

C. Tujuan
1. Mengetahui definisi dari penyakit encephalitis

2. Mengetahui apa saja etiologi pada encephalitis

3. Mengetahui klasifikasi yang ada pada encephalitis

4. Mengetahui patofisiologi pada encephalitis

5. Mengetahui manifestasi klinis pada encephalitis

6. Mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang pada encephalitis

7. Mengetahui penatalaksanaan dari encephalitis

8. Mengetahui beberapa komlikasi yang akan timbul pada encephalitis

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori Encephalitis

1. Definisi

Encephalitis adalah inflamasi pada parenkim otak. Secara umum etiologi

encephalitis dapat dibagi menjadi beberapa kelompok besar, yaitu infeksi dan

sistem imun (Mansjoer ,2000). Ensefalitis merupakan peradangan parenkim otak

yang berhubungan dengan disfungsi neurologis Pada encephalitis yang disebabkan

oleh infeksi, agen infeksi yang paling banyak ditemukan adalah virus. Pada

encephalitis yang diperantarai oleh sistem imun, proses imun bisa terjadi karena

proses imun akibat infeksi sebelumnya ataupun akibat reaksi terhadap agen non

infeksius, misalnya tumor. Encephalitis anti reseptor NMDA sendiri merupakan

salah satu encephalitis yang disebabkan oleh sistem imun (Tarwoto & Suryati,

2007).

Pada encephalitis yang disebabkan oleh virus tidak ditemukan antibodi terhadap

anti reseptor NMDA. Namun pada encephalitis yang positif terhadap anti reseptor

NMDA didapatkan beberapa gejala yang jarang didapatkan pada encephalitis oleh

virus seperti yang memiliki gejala seperti halusinas, psikosis, perubahan

kepribadian, dan iritabilitas.

Menurut Dalamus & Graus (2018). Kategori autoimun ensefalitida merupakan

kelainan dengan karakteristik yang relatif berbeda seperti psikosis, kejang, gerakan

abnormal, koma, dan disautonomia. Hingga kini belum diketahui dengan pasti

prevalensi dari encephalitis anti reseptor NMDA. Namun pada suatu penelitian

dikatakan bahwa 1% dari pasien yang masuk ke perawatan intensif adalah

penderita encephalitis anti reseptor NMDA (Mansjoer, 2000; Tarwoto & Suryati,

2007).
2. Etiologi

Untuk mengetahui penyebab encephalitis perlu pemeriksaan bakteriologik dan

virulogik pada spesimen feses, sputum, serum darah ataupun cairan

serebrosspinalis yang harus diambil pada hari-hari pertama. Berbagai

mikroorganisme dapat macam menimbulkan ensefalitis, misalnya bakteria,

protozoa, cacing, jamur, spiroc haeta, dan virus. Bakteri penyebab ensefalitis

adalah Staphylococcus aureus, streptokok, E. Coli, M. Tuberculosa dan T.

Pallidum. Encephalitis bakterial akut sering disebut encephalitis supuratif akut

(Mansjoer, 2000).

Penyebab lain dari ensefalitis adalah keracunan arsenik dan reaksi tok sin dari

thypoid fever, campak dan chicken pox/cacar air. Penyebab encephalitis yang

terpenting dan tersering ialah virus. Infeksi dapat terjadi karena virus langsung

menyerang otak, atau reaksi radang akut infeksi sistemik atau vaksinasi terdahulu.

Encephalitis dapat disebabkan karena:

a. Arbovirus
Arbovirus dapat masuk ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk dan serangga.
Masa inkubasinya antara 5 sampai 15 hari.
b. Enterovirus
Termasuk dalam enterovirus adalah poliovirus, herpes zoster. Enterovirus
disamping dapat menimbulkan encephalitis dapat pula mengakibatkan penyakit
mumps (gondongan).
c. Herpes simpleks
Herpes simpleks merupakan penyakit meningitis yang sangat mematikan di
Amerika Utara (Hickey dalam Donna, 1995).
d. Amuba
Amuba penyebab encephalitis adalah amuba Naegleria dan Acanthamoeba,
keduanya ditemukan di air dan dapat masuk melalui mukosa mulut saat
berenang.
e. Rabies
 Penyakit rabies akibat gigitan binatang yang terkena rabies setelah masa
inkubasi yang berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan.
f. Jamur
Jamur yang dapat menimbulkan encephalitis adalah fungus Blastomyces
dermatitidis, biasanya menyerang pria yang bekerja di luar rumah. Tempat
masuknya melalui paru-paru atau lesi pada kulit.
3. Patofisiologi

Pathogenesis dari encephalitis mirip dengan pathogenesis dari viral meningitis

yaitu mencapai Central Nervous System melalui darah (hematogen) dan melalui

saraf (neuronal spread). Penyebaran hematogen terjadi karena penyebaran ke otak

secara langsung melalui arteri intraserebral. Penyebaran hematogen tak langsung

dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal yang terkena radang dahulu. Dari

arteri tersebut itu kuman dapat tiba di likuor dan invasi ke dalam otak dapat terjadi

melalui penerobosan dari pia mater.

Selain penyebaran secara hematogen, dapat juga terjadi penyebaran melalui

neuron, misalnya pada encephalitis karena herpes simpleks dan rabies. Pada dua

penyakit tersebut, virus dapat masuk ke neuron sensoris yang menginnervasi port

d'entry dan bergerak secara retrograd mengikuti axon- axon menuju ke nukleus

dari ganglion sensoris. Akhirnya saraf-saraf tepi dapat digunakan sebagai jembatan

bagi kuman untuk tiba di susunan saraf pusat. Sesudah virus berada di dalam

sitoplasma sel tuan rumah, kapsel virus dihancurkan. Dalam hal tersebut virus

merangsang sitoplasma tuan rumah untuk membuat protein yang menghancurkan

kapsel virus. Setelah itu nucleic acid virus berkontak langsung dengan sitoplasma

sel tuan rumah. Karena kontak ini sitoplasma dan nukleus sel tuan rumah membuat

nucleic acid yang sejenis dengan nucleic acid virus. Proses ini dinamakan

replikasi.
Karena proses replikasi berjalan terus, maka sel tuan rumah dapat dihancurkan.

Dengan demikian partikel-partikel viral tersebar ekstraselular. Setelah proses

invasi, replikasi dan penyebaran virus berhasil, timbullah manifestasi-manifestasi

toksemia yang kemudian disususl oleh manifestasli lokalisatorik. Gejala-gejala

toksemia terdiri dari sakit kepala, demam, dan lemas-letih seluruh tubuh. Sedang

manifestasi lokalisatorik akibat kerusakan susunan saraf pusat rupa gannguan

sensorik dan motorik (gangguan penglihatan, gangguan berbicara,gannguan

pendengaran dan kelemahan anggota gerak), serta gangguan neurologis yakni

peningkatan TIK yang mengakibatkan nyeri kepala, mual dan muntah sehinga

terjadi penurunan berat badan.

 4. Pathway
Fungus
Parasit
Virus
Primer & sekunder Etiologi ensefalitis

Riketsia

Non- Infeksi
Bakteri Ensefalitis automimun
Ensefalitis supuratif & Infeksi Disebabkan Oleh Kondisi Autoatibodi
ensefalitis sifilis

Ensefalitis
Peradangan Otak

Kuman patogen di hipotalamus

Kerusakan Neurologis
( temoregulasi tidak stabil, suhu Infeksi menyebar Peningkatan TIK
tubuh meningat 39 c ) sistemik Sakit kepala, penglihatan ganda, TD
meningkat, penurunan kesadaran Pembengkakan serebral
( Pembuluh darah rusak -
Hipertermia Risiko infeksi o2 berkurang/ menurun )
Kejang berulang Edema Neuron
(tonik-klonik) (Menekan saraf-saraf diotak )
Penurunan kesadaran Perfusi Jaringan
Serebral tidak efektif
Risiko cedera ansietas Nyeri Kerusakan Saraf Kranial V, IX, X
(mual & muntah )
Gangguan Mobilitas Fisik

Koping tidak efektif Defisit Nutrisi Gangguan persepsi sensori

5. Manifistasi Klinis

Manifestasi Klinis Meskipun penyebabnya berbeda-beda, gejala klinis encephalitis

lebih kurang sama dan khas, sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis.

Secara umum,gejala berupa trias ensepalitis yang terdiri dari demam, kejang dan

kesadaran menurun, sakit kepala, kadang disertai kaku kuduk apabilainfeksi

mengenai meningen,dapat terjadi gangguan pendengaran dan penglihatan.

(Mansjoer,2000).

Menurut (Hassan, 1997), adapun tanda dan gejala ensefalitis sebagai berikut :

a. Suhu yang mendadak naik,seringkali ditemukan hiperpireksia

b. Kesadaran dengan cepat menurun

c. Muntah

d. Kejang- kejang yang dapat bersifat umum, fokal atau twiching saja (kejang-

kejang di muka).

e. Gejala-gejala serebrum lain, yang dapat timbul sendiri-sendiri atau bersama-

sama, misal paresis atau paralisis, afasia, dan sebagainya. Inti dari sindrom

ensefalitis adalah adanya demam akut, demam kombinasi tanda dan gejala :

kejang, delirium, bingung, stupor atau koma

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan yang dilakukan pada ensefalitis menurut (Victor, 2001) antara

lain :

a. Isolasi : bertujuan mengurangi stimuli/rangsangan dari luar dan sebagai

tindakan pencegahan.

b. Terapi antimikroba, sesuai hasil kultur. Obat yang mungkin dianjurkan oleh

dokter:

1. Ampicillin : 200 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis. ’

 2. Kemicetin : 100 mg/kgBB/24 jam, dibagi 4 dosis. Bila encephalitis

disebabkan oleh virus (HSV), agen antiviral

c. cyclovir secara signifikan dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas HSV

encephalitis. Acyclovir diberikan secara intravena dengan dosis 30 mg/kgBB

per hari dan dilanjutkan selama 10-14 hari untuk mencegah kekambuhan.

d. Untuk kemungkinan infeksi sekunder diberikan antibiotika secara polifragmasi.

e. Mengurangi meningkatnya tekanan intrakranial : manajemen edema otak

f. Mempertahankan hidrasi, monitor balans cairan : jenis dan jumlah cairan yang

diberikan tergantung keadaan anak.

g. Glukosa 20%, 10 ml intravena beberapa kali sehari disuntikkan dalam pipa

giving set untuk menghilangkan edema otak.

h. Kortikosteroid intramuscular atau intravena dapat juga digunakan untuk

menghilangkan edema otak.

i. Mengontrol kejang : Obat antikonvulsif diberikan segera untuk memberantas

kejang. Obat yang diberikan ialah valium dan atau luminal.

7. Komplikasi
Sebagian besar penderita radang otak parah mengalami komplikasi akibat

peradangan yang terjadi. Risiko komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada

beberapa faktor, yaitu usia penderita, penyebab infeksi, tingkat keparahan, dan

kecepatan penanganan.

Kerusakan otak yang disebabkan oleh radang otak dapat berlangsung selama

berbulan-bulan atau bahkan selamanya. Lokasi kerusakan pada otak juga dapat

menentukan jenis komplikasi yang terjadi. Komplikasi itu meliputi:

a. Kelumpuhan

b. Gangguan bicara dan berbahasa

 c. Gangguan pendengaran dan penglihatan

d. Gangguan kecemasan umum Hilang ingatan atau amnesia

e. Gangguan kepribadian

f. Epilepsi Pada radang otak yang parah, penderita dapat mengalami koma,

bahkan kematian

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Biodata

1) Umur : Penyakit ensefalitis dapat menyerang semua usia, insiden tertinggi

terjadi pada anak-anak

2) Jenis kelamin : Penyakit ensefalitis bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan

3) Bangsa : Umumnya untuk penyakit ensefalitis tidak mengenal suku bangsa,

ras.

b. Keluhan utama

1) Demam

2) Kejang

3) Sakit kepala

c. Riwayat kesehatan sekarang

Demam, kejang, sakit kepala, pusing, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri
ekstremitas, pucat, gelisah, perubahan perilaku, dan gangguan kesadaran.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah
menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan
tenggorokan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh:
Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus, Streptococcus , E Coli dan
lain-lain.
2. Pola-Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

1) Kebiasaan. Sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur, kebiasaan

buang air besar di WC, lingkungan penduduk yang berdesaan (daerah kumuh)

2) Status Ekonomi. Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.

b. Pola fungsi kesehatan

1) Pola nutrisi dan metabolisme. Nafsu makan menurun (anoreksia) nyeri

tenggorokan dan Berat badan menurun

2) Pola aktivitas. Nyeri ekstremitas dan keterbatasan rentang gerak akan

mempengaruhi pola aktivitas.

c. Pola istirahat dan tidur

Kualitas dan kuantitas akan berkurang oleh karena demam, sakit kepala dan lain-
lain, yang sehubungan dengan penyakit ensefalitis.
d. Pola eliminasi
Kebiasaan Defekasi sehari-hari, Biasanya pada klien Ensefalitis karena klien
tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstivasi. Kebiasaan BAK
sehari-hari, Biasanya pada klien Ensefalitis kebiasaan miksi normal frekuensi
normal. Jika kebutuhan cairan terpenuhi. Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan
maka produksi irine akan menurun ,konsentrasi urine pekat.
e. Pola hubungan dan peran
Efek penyakit yang diderita terhadap peran yang diembannya sehubungan dengan
ensefalitis, bisanya Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien
dengan Ensefalitis kurang, karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis
sampai koma.
f. Pola penanggulangan stress
Akan cenderung mengeluh dengan keadaaan dirinya (stress).
3. Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anmnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,

pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem (B1-B6) dengan focus

pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan

dengan keluhan-keluhan dari klien.

Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa tanda-tanda vital (TTV) pada klien

ensefalitis biasanya didapatkan peningkatn suhu tubuh lebih dari normal 39- 49°C.

Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses inflamasi dari selaput otak

yangsudah menggangu pusat pengatur suhu tubuh. Penurunan denyut nadi terjadi

berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK. Apabila disertai peningkatan

frekuensi pernapasan sering berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

umum dan adanya infeksi pada system pernapasan sebelum mengalami ensefalitis.

TD biasanya normal atau meningkat berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan

TIK.

a. B1 (Breathing)
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot
bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan yang sering didapatkan
pada klien ensefalitis yang sering disertai adanya gangguan pada system
pernapasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi bunyi napas tambahan sperti ronkhi pada klien dengan ensefalitis
berhubungan akulasi sekreet dari penurunan kesadaran.
b. B2 (Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan renjatan (syok) hipovolemik
yang sering terjadi pada klien ensefalitis.
c. B3 (Brain)
Pengkajian merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada system lainnya.
1) Tingkat Kesadaran
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien ensefalitis biasanya berkisar
pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau pemberian asuhan
keperawatan.
2) Fungsi Serebri
Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya
bicara klien dan observasi ekspresi wajah dan aktivitas motorik. Pada klien
ensefalitis tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
3) Pemeriksaan Saraf Kranial
a) Saraf I. Fungsi penciuman biasanya tidak ada kelainan pada klien
ensefalitis
b) Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.
Pemeriksaan papiledema mungkin didapatkan terutma pada ensefalitis
supuratif disertai abses serebri dan efusi subdural yang menyebabkan
terjadinya peningkatan TIK.
c) Saraf III, IV, dan VI.
Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien ensefalitis yang tidak
disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan. Pada tahap lanjut
ensefalitis yang telah mengganggu kesadaran, tanda-tanda perubahan
dari fungsi dan reaksi pupil akan didapatkan. Dengan alasan yang tidak
diketahui, klien ensefalitis mengeluh mengalami fotofobia atau sensitive
yang berlebihan terhadap cahaya.
d) Saraf V
Pada klien ensefalitis didapatkan paralisis pada otot sehingga
mengganggu proses mengunyah.
e) Saraf VII
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris karena adanya
paralisis unilateral.
f) Saraf VIII
Tidak ditemukan adanya tuli kondungtif dan tuli persepsi.
g) Saraf IX dan X
Kemampuan menelan kurang baik sehingga mengganggu pemenuhan
nutrisi via oral.
h) Saraf XI
Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Adanya
usaha dari klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk.
i) Saraf XII
 Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi.
Indra pengecap normal. Sistem Motorik. Kekuatan otot menurun, kontrol
keseimbangan dan koordinasi pada ensefalitis tahap lanjut mengalami
perubahan.
4. Pemeriksaan Refleks
Pemeriksaan reflex dada, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum

derajat reflex pada respons normal. Reflex patologis akan didapatkan pada klien

ensefalitis dengan tingkat kesadaran koma.

a. Gerakan Involunter
Tidak ditemukan adanya teremor, Tic, dan distonia. Pada keadaan tertentu klien
biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan ensefalitis
disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan peningkatan TIK juga
berhubungan dengan ensefalitis. Kejang terjadi sekunder akibat area fokal
kortikal yang peka.
b. Sistem Sensorik
Pemeriksaan sonsorik pada ensefalitis biasanya didapatkan perasaan raba
normal, perasaan nyeri normal, perasaan suhu normal, tidak ada perasaan
abnormal di permukaan tubuh, perasaan diskriminatif normal. Peradangan pada
selaput otak mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah dikenali pada
ensefalitis. Tanda tersebut adalah kaku kuduk, yaitu ketika adanya upaya untuk
fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher.
5. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif yaitu risiko peredaran darah ke
otak menurun
b. Bersihan jalan napas tidak efektif yaitu ketidakmmapuan mengeluarkan sekret
pada jalan napas guna kepatenan jalan napas
c. Hipovolemia yaitu kehilangan cairan aktif akibat gagalnya proses regulasi
menyebabkan defisit cairan
d. Gangguan persepsi sensori yaitu perubahan persepsi secara internal dan
eksternal dengan respon berlebihan
e. Defisit nutrisi yaitu ketidakcukupan asupan nutrisi dalam pemenuhan
kebutuhan metabolism
 f. Nyeri akut yaitu perasaan sensori atau emosional individu akibat rusaknya
jaringan dengan intensitas tiba-tiba dalam kurun waktu < 3 bulan
g. Gangguan mobilitas fisik yaitu gerakan fisik terbatas pada ekstremitas
h. Ansietas yaitu keadaan emosi secara subjektif pada objek yang belum jelas dan
spesifik
i. Koping tidak efektif yaitu ketidakefektifan dalam menilai stresor guna
mengatasi permasalahan yang dipengaruhi oleh rasa tidak percaya diri
j. Risiko cedera yaitu memiliki risiko terhadap gangguan fisik dengan gambaran
tak lagi sehat yang dipengaruhi faktor eksternal dan internal

6. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan

1. Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan

serebral tidak efektif keperawatan selama … x intrakranial (I.06194)
(D.0017) 24 jam perfusi serebral Observasi
(L.02014) meningkat
1. Monitor tanda/gejala
dengan kriteria hasil:
peningkatan TIK
1. Meningkatnya (misalnya: tekanan darah
tingkat kesadaran meningkat, tekanan nadi
pasien menjadi melebar, bradikardia,
composmentis. pola napas ireguler,
2. Penurunan TIK kesadaran menurun)
ditandai dengan 2. Monitor mean arterial
frekuensi keluhan pressure (MAP)
sakit kepala
Terapeutik
berkurang, tekanan
Lakukan tatalaksana kejang,
mencapai darah
jika terjadi.
120-130/80-90
mmHg. Edukasi
3. Pasien merasa Edukasi aturan/patuh minum
nyaman ditandai obat anti kejang.
 dengan senyum, Kolaborasi
rileks dan tenang
Kolaborasi pemberian sedasi
4. Penurunan suhu
dan antikonvulsan, jika perlu.
tubuh mencapai
36℃-37℃

2. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas (

tidak efektif keperawatan selama … x I.01011 )
(D.0001) 24 jam Bersihan jalan napas Observasi
meningkat dengan kriteria
1. Monitor pola napas
hasil:
2. Monitor bunyi napas
1. Batuk efektif meningkat tambahan
2. Menhi menurun
Terapeutik
3. Gelisah menurun
1. Pertahankan kepatenan
4. Sianosis menurun
jalan napas dengan
5. Frekuensi napas
head-tit dan chin-tit
membaik
2. Posisikan semi fowler

Edukasi

Ajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

3. Hipovolemia (D. Setelah dilakukan tindakan Manajemen hypovolemia ( L.

0023 ) keperawatan selama … x 03116 )
24 jam status cairan Observasi
membaik dengan kriteria
Monitor intake dan output
hasil :
cairan
1. Kekuatan nadi
meningkat
 2. Dispnea menurun Terapeutik
3. Frekuensi nadi
1. Hitung kebutuhan cairan
membaik
2. Berikan posisi medified
4. Rasa haus menurun
Trendelenburg
5. Turgor kulit
membaik
Edukasi

Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan IV

isotonic

4. Gangguan persepsi Setelah dilakukan tindakan Manajemen halusinasi (L.

sensori ( D.0085 ) keperawatan selama … x 09288 )
24 jam persepsi sensori Observasi
membaik dengan kriteria
1. Monitor perilaku yang
hasil :
menindikasi halusinasi
1. Vebralisasi 2. Monitor isi halusinasi
mendengar bisikan
menurun
Terapeutik
2. Menarik diri
menurun 1. Pertahankan lingkungan
3. Melamun menurun yang aman
4. Respon sesuai 2. Hindari perdebatan
stimulus membaik tentang validitas
halusinasi

Edukasi

Ajarkan pasien dan keluarga

cara mengontrol halusinasi
 Kolaborasi

Pemberian obat antipsikotik dan

antiansietas.

5. Defisit nutrisi ( Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119)

D.0019) keperawatan selama … x 24 Observasi:
jam status nutrisi (L.03030) Identifikasi makanan yang disukai.
membaik dengan kriteria
Terapeutik
hasil:
1. Lakukan oral hygiene
1. Peningkatan porsi
sebelum makan, jika perlu.
makan menjadi ½
2. Sajikan makanan dengan
porsi atau habis.
suhu sesuai (hangat)
2. Frekuensi makan
membaik ditandai
dengan 3x makan Edukasi

besar dan 2x makan 1. Anjurkan keluarga untuk

ringan. memberikan makanan
3. Nafsu makan sedikit tapi sering.
membaik ditandai Kolaborasi
dengan pasien
1. Kolaborasi pemberian
memiliki motivasi
medikasi sebelum makan
untuk makan.
(mis: Pereda nyeri,
4. Membran mukosa
antiemetik), jika perlu
tampak lembab
2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu.

6. Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)

keperawatan selama 3 x Observasi
jam tingkat nyeri (L.08066)
Identifikasi lokasi, karakteristik,
membaik dengan kriteria
durasi, frekuensi, kualitas,
hasil:
intensitas dan skala nyeri.
1 Pasien jarang
Terapeutik
 mengelih nyeri 1. Berikan teknik
2 Tidak tampak nonfarmakologi
meringis pada wajah relaksasi napas dalam.
pasien 2. Berikan posisi semi
3 Pasien merasa fowler.
nyaman ditandai
Edukasi
dengan rileks,
1. Ajarkan atau dampingi
tenang dan
pemberian teknik
tersenyum
distraksi dengan
4 Sulit tidur menurun
beribadah (dzikir).
ditandai dengan
2. Edukasi pada
tidak terbangun
pasien/keluarga
tiba-tiba saat tidur
tentang taat/patuh
5 Fokus diri sendiri
minum obat khususnya
menurun ditandai
analgetik.
dengan tidak
melamun, aktif
komunikasi. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu.

7. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (I.05173)

fisik (D.0054) keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam mobilitas fisik
Kaji Kemampuan dalam
(L.05042) meningkat
melakukan pergerakan.
dengan kriteria hasil:
Terapeutik
1. Meningkatnya
1. Lakukan/berikan ROM
pergerakan
Pasif.
ekstremitas semula
2. Lakukan perubahan
hanya berbaring
posisi min. Setiap 2 jam.
menjadi banyak
Edukasi Ajarkan
berubah posisi.
mobilisasi sederhana
2. Meningkatnya
yang harus dilakukan
kekuatan otot
(mis: duduk di tempat
 mencapai 4-5. tidur, duduk di sisi
3. Penurunan gerakan tempat tidur, pindah dari
terbatas ditandai tempat tidur ke kursi).
dengan mampu 3
mengangkat tangan
Kolaborasi pemberian terapi
sendiri, menurunkan
fisik dengan fisioterapi.
kaki dari tempat
tidur sendiri.
4. Menurunnya
kelemahan fisik
ditandai dengan
mampu turun dari
tempat tidur
dibantu/mandiri.

8. Ansietas (D. 0080 ) Setelah dilakukan tindakan Redukasi ansietas (L.09314)

keperawatan selama … x Observasi
24 jam Tingkat ansietas
Identifikasi kemampuan
menurun dengan kriteria
mengambi Keputusan
hasil :

1. Vebralisasi
Terapeutik
kebingungan
menurun 1. Temani pasien untuk
2. Keluhan pusing mengurangi
menurun kecemasan,jika perlu
3. Perilaku gelisah 2. Dengarkan dengan penih
mennurun perhatian
4. Tremor menurun 3. Pahami situasi yang
membuat ansietas

Edukasi

Anjurkan keluarga untuk tetap

bersama pasien
 Kolaborasi

Pemberian obat antiansietas,

jika perlu

9. Koping tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Dukungan pengambilan

(D.0096) keperawatan selama … x Keputusan (L. 09265 )
24 jam status koping Observasi
membaik dengan kriteria
Identifikasi persepsi mengenai
hasil :
masalah dan informasi yang
1. Kemampuan memicu konflik
memenuhi peran
sesuai usia
Teraputik
meningkat
2. Perilaku koping 1. Diskusikan kelebihan
adaptif meningkat dan kekurangan dari
3. Partisipasi social setiap Solusi
menningkat 2. Fasilitasi melihat situasi
secara realistic

Edukasi

Informasukann alternatif Solusi

secara jelass

Kolaborasi

Kolaborasi dengan tenaga

Kesehatan lain dalam
memfasilitasi pengambilan
Keputusan

10. Risiko cedera (D. Setelah dilakukan tindakan Pencegahan cedera ( L. 14537 )
0136 ) keperawatan selama … x Observasi
24 jam Tingkat cedera
1. Identifikasi area
menurun dengan kriteria
lingkungan yang
hasil :
berpotensi menyebabkan
 1. Toleransi aktivitas cedera

meningkat 2. Identifikasi obat yang

2. Kejadian cedera berpotensi

menurun menyebabkann cedera

3. Luka/lecet menurun
4. Perdarahan Terapeutik
menurun
1. Gunakan lampu tidur
selama jam tidur
2. Sediakan alas kaki
antislip
3. Sediakan Cahaya yang
memadai

Edukasi

Jelaskan alasan intervensi

pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga
7 Implementasi Keperawatan
Implementasi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan yang dilakukan

secara mandiri maupun dengan kolaborasi dengan multidisiplin yang lain. Perawat

bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang berfokus pada pasien dan

berorientasi pada tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dimana

tindakan dilakukan dan diselesaikan, sebagaimana di gambarkan dalam rencana yang

sudah dibuat (Patrisia et al., 2020).

8 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara

membandingkan tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap hasil yang diharapkan.

Evaluasi juga dilakukan untuk mengidentifikasi sejauh mana tujuan dari rencana

keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi, perawat seharusnya

memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respon terhadap intervensi

keperawatan, kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang ingin

dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan dalam kriteria

hasil (Patrisia et al., 2020).

 BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menjabarkan proses asuhan keperawatan secara
komprehensif yang telah diberikan mulai dari pengkajian, pemeriksaan fisik,
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan
evaluasi keperawatan.(Veronica Fernanda, 2023)

Pengkajian

Tn. Y masuk rumah sakit pada Rabu, 1 Maret 2023 pukul 18.30 WIB di
IGD. Pengkajian pada Tn. Y dilakukan pada Kamis, 2 Maret 2023 pukul
09.30 WIB. Secara keseluruhan data-data pada pengkajian didapat dari
observasi, anamnesa dengan istri pasien ataupun rekam medis pasien.
Anamnesa dominan dilakukan pada istri Tn. Y karena pasien mengalami
disartri sehingga kesulitan menjawab pertanyaan terbuka. Hasil pengkajian
umum dijabarkan pada bagian dibawah ini.
1. Identifikasi
a. Nama : Tn. Y
b. Tempat/tanggal lahir/usia : Bandung, 11-02-1967/56 tahun
c. Jemis kelamin : Laki-laki
d. Agama/suku : Islam/Sunda
e. Pendidikan : SLTA
f. Pekerjaan : Tidak bekerja
g. Alamat pasien : Jembatan Hitam, Cijuju, Bogor.
h. Alamat keluarga : Jembatan Hitam, Cijuju, Bogor.
i. Hubungan dengan pasien : Istri

2. Diagnosa Medis
Diagnosa medik pada Tn. Y yakni ensefalitis yang ditegakkan pada bulan
Januari lalu setelah riwayat kejang 1 kali. Namun, penulis tidak
mengetahui atau menemukan dasar penegakkan diagnosa tersebut.
3. Anamnesa
Selama proses anamnesa penulis dominan melakukan dengan istri pasien
dikarenakan Tn. Y memiliki diasrtria yaitu ketidakjelasan artikulasi saat
berkomunikasi. Karena hal ini, penulis kesulitan untuk memahami
jawaban pasien saat diberikan pertanyaan terbuka. Tetapi, penulis
memodifikasi beberapa pertanyaan yang diajukan pada pasien dengan
pertanyaan tertutup. Pasien diminta untuk menjawab dengan
mengangguk atau menjawab ya dan tidak.
a. Keluhan utama
Istri pasien mengatakan Tn. Y mengalami kejang pada Rabu, 1 Maret
2023, sebanyak satu kali. Kejang muncul ketika Tn. Y tidur sekitar
pukul 04.00 WIB dengan durasi + 15 menit. Kondisi Tn. Y saat
kejang yakni mata terbelalak dan mengeluarkan air liur. Pasca kejang
Tn. Y merasa sesak napas, tidak ada riwayat demam atau kejang pada
usia anak.
b. Keluhan tambahan
Tn. Y mengatakan merasa nyeri yang muncul tiba-tiba di bagian dada
dan perut seperti diremas-remas pada skala 4 dalam 10 yang dirasa
sejak 1 hari yang lalu (Rabu, 28 Februari 2023) atau setelah kejang.
Istri pasien mengatakan Tn. Y kesulitan untuk bangun atau berpindah
posisi hanya mampu berbaring saja karena merasa lemas. Istri pasien
mengatakan Tn. Y mengalami penurunan nafsu makan sejak sakit 1
bulan yang lalu dan makan tidak pernah habis. Berat Badan (BB) Tn.
Y sebelum sakit 62 kg dan saat ini 55 kg dengan Tinggi Badan (TB)
162 cm.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tn. Y memiliki riwayat penyakit stroke sejak 1 tahun yang lalu, tepat
Desember tahun 2021. Jenis stroke yang dialami oleh Tn. Y yakni
stroke lakunar (stroke pembuluh darah kecil). Stroke tersebut
disebabkan oleh kolesterol dan riwayat hipertensi yang diketahui oleh
keluarga bersamaan dengan penyakit stroke tersebut. Namun, pada
pengkajian tidak ditemukan data yang menggambarkan hipertensi
pada pasien.
d. Riwayat alergi dan vaksinanasi
Tn. Y tidak memiliki riwayat alergi baik lingkungan, suhu, makanan
atau obat. Tn. Y telah melakukan vaksinasi Covid-19 sebanyak 3 kali
dan memiliki riwayat vaksinasi seperti Bacillus Calmette-Guerin
 (BCG), DPT, Polio, TFT, Diphteria Tetanus (DT) dan Campak yang
lengkap.
A. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Orang terdekat pasien
Orang terdekat Tn. Y adalah istri pasien karena tinggal serumahdan senantiasa
mendampingi pasien saat sakit.
2. Interkasi dalam keluarga
a. Pola komunikasi
Dalam keluarga komunikasi berjalan dua arah, baik Tn. Y dengan istri
maupun anak yakni saling memberikan umpan balik atas informasi yang
diterima. Namun, saat Tn. Y mengalami stroke pola komunikasi menjadi
pasif karena pasien kesulitan melakukan interaksi dengan orang lain.
b. Pembuat keputusan
Semenjak 1 tahun ini atau saat Tn. Y sakit keputusan dominan di ambil alih
oleh anaknya dan sesekali oleh sang istri.
c. Kegiatan masyarakat
Semenjak sakit Tn. Y sudah tidak aktif mengikuti kegiatan masyarakat.
Namun, sebelumnya Tn. Y bisa dikatakan ‘sesepuh’ di lingkungan
rumahnya.
3. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Istri Tn. Y mengatakan dampak penyakit pasien terhadap keluarga terjadi pada
bidang ekonomi. Sebelum sakit, Tn. Y yangmengambil alih penuh untuk urusan
finansial. Namun saat ini istri dan anak-anaknya yang menggantikan
4. Masalah yang mempengaruhi
Istri Tn. Y mengatakan selama Tn. Y sakit tidak ada masalah yang
mempengaruhi kondisi kesehatan suaminya.
5. Mekanisme koping pasien saat stres
Istri pasien mengatakan ketika ada masalah atau sedang stres Tn. Y lebih
memilih santai dan menyelesaikannya perlahan. Namun, semenjak sakit Tn. Y
lebih banyak menangis jika mendengar masalah dalam rumah.
6. Sistem nilai kepercayaan
Istri Tn. Y mengatakan selama sakit tidak ada nilai-nilai keyakinan yang
bertentangan dengan pasien. Aktivitas keagamaan yang dilakukan oleh Tn. Y
 adalah shalat, mengaji dan dzikir walaupun saat ini kegiatan ibadah tersebut
dilakukan diatas tempat tidur.

B. Pemeriksa Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada Tn. Y pada pukul 11.00 WIB. Tetapi, ada
beberapa pemeriksaan yang tidak dilakukan karena tidak menunjangnya alat
dan kondisi pasien yang tidak memungkinkan. Pemeriksaan fisik dilakukan
secara komperehensif dari keadaan umum dan pemeriksaan head to toe.
1. Keadaan umum
a. Keadaan sakit
Tn. Y tampak sakit sedang dan mengatakan lemas, hanya mampu
berbaring saja serta belum mampu duduk. Tampak terpasang infus
NACL 0.9% 500cc/12 jam di ekstremitas atas bagian dextra. Tn. Y
tampak terbaring lemah di tempat tidur, tampak kesulitan untuk
bergerak atau berpindah posisi. Aktivitas sehari-sehari seperti Buang
Air Besar (BAB)/Buang Air Kecil (BAK), makan/minum dan
personal hygiene sementara dibantu oleh istri pasien. Tn. Y tampak
menggunakan diapers untuk kebutuhan toileting.
b. Tanda tanda vital
Kesadaran Tn. Y adalah composmentis dan nilai GCS 15 M (4), V
(5), E (4) dengan interpretasi Tn. Y membuka mata spontan, gerakan
normal dan terarah, orientasi verbal baik walaupun mengalami
disartria yang artinya Tn. Y sadar sepenuhnya terhadap lingkungan
sekitar. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah
130/80 mmHg dengan nilai MAP 96,6 mmHg yang menandakan
perfusi jantung, ginjal dan pembuluh darah cukup atau memadai. Nadi
teraba kuat dan teratur di arteri radialis dengan hasil pengukuran
83x/menit. Suhu Tn. R awal pengkajian 36.3℃ pada bagian axilla.
Frekuensi napas 19x/menit, irama teratur dan suara napas vesikuler
dan tidak ditemukan adanya falpping tremor.
Tidak dilakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan
dikarenakan kondisi pasien yang belum mampu bangun dari tempat
tidur. Namun berdasarkan hasil anamnesa, istri pasien mengatakan
dua hari lalu Tn. Y melakukan pemeriksaan tersebut di puskemas
dengan hasil tinggi badan 162 cm dan berat badan 55 kg. Hasil
 penghitungan IMT yakni 20,99 dengan interpretasi dalam rentang
normal.

Pada saat anamnesa berlangsung Tn. Y tampak gelisah dan meringis.

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan karakteristik nyeri, P: Tn. Y
mengatakan merasa nyeri saat ingin bergerak atau berpindah posisi, Q:
Nyeri yang timbul seperti diremas-remas pada otot, R: Nyeri timbul
di area dada dan menjalar hingga perut, S: Saat klarifikasi skala, Tn.
Y mengatakan skala nyeri di angka 4/10 yang diketahui dengan
pemberian pertanyaan tertutup dan berdasarkan VAS score skala
nyeri di angka 4, T: Tn. Y mengatakan nyeri muncul dengan
intensitas 30 menit dan sering.

2. Pemeriksaa sistemik

a. Kepala dan rambut

Bentuk kepala Tn. Y normochepal, simetris kiri dan kanan, kulit

kepala berminyak dan lengket. Penyebaran rambut merata, namun
tipis dan dominan berwarna putih.

b. Wajah

Wajah pasien tampak oval, simetris kiri dan kanan, tidak ada bintik
kemerahan, tidak jaringan parut dan tidak ada edema.

c. Mata

Penyebaran alis mata rata kiri kanan, tampak tebal namun ada
sebagian yang sudah berwarna putih. Palpebrae tidak ada edema dan
tidak ada nyeri tekan. Kornea tampak jernih, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak pucat dan tidak ada tanda peradangan, teraba
kenyal di kedua mata, pupil isokor dan terjadi pelebaran yang sama
kiri dan kanan saat diberikan cahaya. Reflek cahaya positif, visus
mata Tn. Y mampu membaca di jarak + 30 cm dan ketajaman mata
kurang baik di jarak > 60 cm dan Tn. Y tampak tidak menggunakan
kacamata.

d. Hidung
 Pada hidung tidak didapatkan kelainan apapun. Septum berada
ditengah, simetris, tidak ada lesi dan tidak ada massa.

e. Telinga

Pada pemeriksaan bagian telinga terdapat sedikit serumen di area

pinna, tidak ada pembengkakan atau benjolan, pinna tampak utuh,
bagian kanan dan kiri tampak simetris namun sedikit kotor dan
membran timpani tampak utuh. Pada saat anamnesa penulis mencoba
berbicara di beberapa jarak dan didapatkan Tn. Y mampu mendengar
dengan jelas di jarak + 1 meter.

f. Mulut

Mukosa bibir tampak lembap namun sedikit pucat, gigi berjumlah 30,
gigi geraham belakang sudah tidak ada, lidah berwarna merah muda
namun dominan putih dan tampak kotor. Terdapat kesulitan mengkaji
caries gigi, tonsil dan juga faring dikarenakan Tn. Y kesulitan
mengeluarkan lidah dan hanya mampu sebagian kecil saja sehingga
tidak ditemukan data pada pemeriksaan tersebut.

g. Leher

Pada pemeriksaan palpasi di leher tidak ditemukan adanya

pembengkakan pada kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

3. Toraks dan pernapasan

Tn. Y tidak memiliki keluhan khusus pada bagian toraks atau pernapasan.
Ditemukan riwayat sesak napas pasca kejang dan suara napas stridor
tetapi sudah tidak terkaji saat pengkajian. Dari inspeksi ditemukan bentuk
toraks normo chest (normal) dan simetris kiri dan kanan, tidak terdengar
suara napas stridor, frekuensi pernafasan 19 kali/menit, pola pernapasan
eupneu (normal), tidak ada sputum, tidak dilakukan pengambilan dan
pemeriksaan sputum. Tidak tampak adanya tanda sianosis dan clubbing.
Tidak dilakukan pemeriksaan vocal fremitus karena saat pengkajian Tn.
Y tidak mampu untuk duduk dan masih lemas. Dilakukan perkusi pada
toraks dan terdengar bunyi normal atau resonan dengan kesimpulan
tidak ada kelainan. Hasil auskultasi
 terdengar suara napas vesikuler atau normal yang terdengar sama kiri dan
kanan, suara ucapan normal dan tidak terdengar bunyi suara tambahan.

4. Pemeriksa jantung

Penulis tidak melakukan pemeriksaan jantung karena pada ensefalitis

bagian ini tidak terlalu menjadi sorotan sehingga penulis lebih
memfokuskan pada bagian yag berhubungan dengan ensefalitis. Selain
itu, Tn. Y merasa tidak nyaman dan menolak saat ingin dilakukan
pemeriksaan.

5. Pemeriksa abdomen

Pemeriksaan abdomen dilakukan dan didapatkan hasil bentuk perut flat

dan simestris, tidak tampak bayangan vena dan benjolan pada abdomen.
Bising usus terdengar 17 kali/menit, tidak ada nyeri tekan di area
abdomen, tidak ada massa dan tidak ada pembesaran. Tidak ada nyeri
pada pemeriksaan R. Epigastrika, titik Mc Burney, R. Supra pubica dan
R. Iliaca.

6. Hepar, perkusi ginjal, kelenjar limfe inguinal

Pada pemeriksaan hepar tidak dikaji berapa ukuran hepar. Palpasi hepar
teraba kenyal dan tidak ada asites. Namun tidak dilakukan perkusi ginjal
karena Tn. Y belum mampu untuk berpindah posisi.

7. Genetalia eksternal

Tidak dilakukan pemeriksaan genitalia karena Tn. Y tidak nyaman dan

menolak serta etika dengan lawan jenis.

8. Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan genitalia karena Tn. Y tidaknyaman dan

menolak serta etika dengan lawan jenis.

9. Lengan dan tungkai

Tampak terpasang infus di ekstremitas atas dextra pasien, kondisi infus

Tn. Y tampak bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Tidak ada
edema, hidrasi kulit baik, rentang gerak pasien bebas namun, disertai
 nyeri simetris.
Hasil pemeriksaan rentang gerak ditemukaan perbedaan di bagian sinistra
dan dextra. Pada ekstremitas dextra atas, kekuatan otot biseps dalam
rentang gerak penuh dengan gravitasi pada angka 3 dalam rentang 1
sampai 5, pergelangan tangan rentang gerak penuh tanpa grafitasi dalam
angka 2 dalam rentang 1 sampai 5 dan kekuatan otot keseluruhan rentang
gerak penuh dengan gravitasi pada angka 3 dalam rentang 1 sampai 5.
Pada ekstremitas sinistra atas didapatkan keseluruhan rentang otot pada
angka 4 dalam rentang 1 sampai 5 yakni rentang gerak penuh untuk
dengan gravitasi saat diberi perlawanan.
Hasil pemeriksaan ekstremitas bawah bagian sinistra untuk keseluruhan
pada angka 4 dalam rentang 1 sampai 5 yakni terdapat rentang gerak
penuh melawan gravitasi atau saat diberikan tahanan sedangkan pada
ekstermitas bawah dextra ditemukan beberapa perbedaan. Pada kekuatan
otot sendi lutut 2 dalam rentang 1 sampai 5 pergerakan penuh tanpa
adanya gravitasi, otot pergelangan kaki 3 dalam rentang 1 sampai 5
pergerakan penuh dengan gravitasi dan keseluruhan 3 dalam rentang 1
sampai 5 pergerakan penuh dengan gravitasi namun tidak ada kekuatan
untuk melakukan perlawanan saat diberi tahanan. Ditemukan refleks bisep
dan refleks trisep sebagai refleks fisiologik dan negatif pada hasil refleks
babinski.
10. Integumen

Turgor kulit elastis namun teraba lembap, pengisian Capillary Refill

Time (CRT) < 3 detik, warna kulit baik dan tidak ada sianosis. Keadaan
kulit bersih dan tampak kering di bagian telapak kaki.
11. Columna vertebralis

Tidak dilakukan pemeriksaan tulang belakang pada Tn. Y karena pada

saat pemeriksaan fisik pasien belum mampu untuk duduk.
12. Uji saraf kranial

Pemeriksaan saraf kranial dilakukan pada waktu yang sama. Namun

tidak dilakukan keseluruhan pemeriksaan karena penggunaan waktu yang
panjang dan ketidaktersediaan alat peeriksaan. Tetapi, ada beberapa uji
yang dimodifikasi dengan melakukan anamnesa atau observasi selama
pemeriksaan berlangsung. Hasil pemeriksaan 12 saraf kranial dijabarkan
dibawah ini.
a. N. Olfaktorius (N.I)
Tn. Y mengatakan mampu mencium aroma minyak angin yang dibawa dan
dapat membedakannya dengan aroma parfum.
b. N. Optikus (N.II)
Tn. Y mampu menggerakkan kedua bola mata, mampu membaca di jarak +
30 cm, tidak menggunakan kacamata dan terdapat refleks cahaya pada mata.
c. N. Okulomotorius (N.III)
Tn. Y mampu mengikuti gerakan jari telunjuk perawat secara menyilang.
Refleks pupil normal, pengecilan pupil simetris saat diberikan cahaya.
d. N. Trochlearis (N.IV)
Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata, Tn. Y mampu
mengedipkan mata saat diberikan sentuhan. Gerakan bola mata mampu
mengikuti telunjuk perawat kearah atas dan bawah.
e. N. Trigeminus (N.V)
Secara sensorik, Tn. Y mampu menyebutkan sentuhan di area wajah dengan
mata tertutup dan mampu merasakan rangsangan kapas di dahi, pipi dan
dagu. Pada motorik Tn. Y tampak mampu mengembungkan kedua pipi,
tersenyum, menunjukkan refleks mengunyah, mimik wajah baik saat
meringis dan tersenyum. Tetapi, Tn. Y tidak mampu untuk mengeluarkan
keseluruhan lidah hanya sebagian kecil saja.
f. N. Abducens (N.VI)
Tn. Y mengeluh pandangan sudah kabur tetapi mampu mengikuti keenam
arah lateral yang dilakukan menggunakan penlight.
g. N. Facialis (N.VII)
Secara sensorik, Tn. Y mampu mengangkat kedua alis, mampu tersenyum
namun, tidak mampu bersiul. Tn. Y mampu merasakan berbagai rasa
makanan yang dimakan. Pada motorik kekuatan otot pipi Tn. Y tidak
maksimal, tampak mengerutkan dahi dan mengangkat alis ketika meringis.
Namun, Tn. Y tidak sepenuhnya mampu menjulurkan lidah.

h. N. Vestibulo – Acusticus (N. VIII)

 Pemeriksaan pendengaran dimodifikasi menggunakan petikan jari karena,
ketidaktersediaan alat untuk memeriksa. Didapatkan hasil Tn. Y mampu
mendengar petikan jari pada jarak 15 cm – 30 cm.
i. N. Glossopharyngeus (N.IX)
Tn. Y mampu menelan dengan baik dan membedakan rasa asin, manis serta
pahit.
j. N. Vargus (N.X)
Tn. Y mampu menunjukkan refleks muntah.

k. N. Accessorius (N.XI)
Tn. Y tampak tidak kesulitan mengangkat bahu. Namun kekuatan otot bahu
tidak maksimal saat memberikan perlawanan.
l. N. Hypoglossus (N.XII)
Tn. Y hanya mampu mengeluarkan sedikit bagian lidah, tidak mampu
menjulurkan lidah dan tidak mampu mendorong lidah ke sisi kanan dan kiri
dari dalam mulut.
C. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang dilihat melalui catatan rekam medis pasien.
Berdasarkan hasil tinjauan pada rekam medis hanya ditemukan satu kali
pemeriksaan laboratorium darah lengkap yang dilakukan di instalasi gawat
darurat sebelum masuk ke rawat inap. Ditemukan riwayat pemeriksaan
Jantung dan CT Scan yang dilakukan pada tahun 2021. Gambaran hasil
pemeriksaan penunjang dijabarkan dibawah ini.

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Darah Rutin

Hemoglobin 13.9 g/dL L: 13-16/P: 12-14

Hematokrit 43.2 % L: 40-48/ P: 36-42
Leukosit 8.760 /mm3 5.000 – 10.000
Trombosit 219.000 /µL 150.000 –
450.000
Hitung Jenis
 Basofil 0 Fl 0-1
Esinofil 1 Pg 0-3
Neutrofil Batang 2 g/dL 2-6
Neutrofil Segmen 70 u/L 50-70
Limfosit *19 u/L 20-40
Monosil 8 2-8
Netrofil Limfosit Ratio *4 >3.1 (cutoff)
Absolut Limfosit Count *1664 < 1500 (waspada)

Diabetes
Gula darah sewaktu 118 mg/dL <140

Catatan: tanda (*) dengan tulisan berwarna merah menandakan nilai

berada diatas atau di bawah rentang normal.
Hasil pemeriksaan tersebut menunjukkan adanya infeksi berat namun
diperlukanpemeriksaan lanjutan untuk mengetahui lokasi infeksi
1. Pemeriksaan jantung dan thoraks
Jantung : CTR > 50%
Aorta dan mediastinum tak membesar
Pulmo : hilus membesar
Corakan bronkhovaskuler kedua paru kasar dan tampak gambaran infiltrat di
paru kanan dan sinus diafragma normal
tulang- tulang intak dan jaringan lunak sekitar tenang
kesan : Kardiomegali Sinistra
2. Ct Scan kepala tanpa kontras potongan axial dan koronal rebal 5 mm, hasil
:Ekstrakranial : tak tampak kelainan
Sulci dan gyrus baik, subdural fluid collection (-)
Fissura sylvii dan sistem sisterna serta ventrikel lateralis, III dan IV tak melebar.
Supratentorial : curiga tampak adanya lesi hipodens patologis berupa lakunar
infark di daerah insular kanan, struktur garis tengah tak bergeser, differensiasi
grey- white matter baik
Infratentorial : CPA, pons dan cerebellum tak tampak lesi patologis/SOL
SPN : tak tampak gambaran perselubungan/ penebalan mukosa pada
sinus paranasales.
Kesan : suspect lakunar infark di daerah insular dextra
 D. Terapi
Terapi yang diberikan pada Tn. Y meliputi terapi cairan, terapi obat dan terapi medikasi lain yang dapat dilihat padadaftar pemberian
obat pasien. Tn. Y memiliki obat rutin yang dikonsumsi sejak 1 tahun yang lalu sebagai penyembuhan keluhan pada stroke. Saat diruang
rawat inap obat-obat rutin tersebut sementara dihentikan dan beberapa dimodifikasi aturan minumnya. Obat – obat rutin tersebut yakni, Folic
Acid 1 x 1 mg, Miniaspi 1 x 80 mg, Piracetam 1x 800 mg, Captropil 3 x 25 mg dan Depakolt 2 x 500 mg. Sementara saat perawatan
berlangsung obat-obat yang diberikan dijabarkan pada tabel dibawah ini.

No. Jenis Obat & Dosis Waktu Indikasi Fungsi Antiseptik efek
Golongan samping
1. 500 cc Sodium Chloride diindikasin untuk Untuk mengembalikan Dalam jangka
NACL 0,9%
diberikan pada pasien dewasa dan keseimbangan waktu pendek:
(kristaloid)
20 TPM yang anak sebagai sumber hidrasi yang elektrolit terutama dapat
diberikan setiap mengandung elektrolit. Cairan pada pasiendehidrasi. menyebabkan rasa
12 jam intravena (IV) ini digunakan sebagai terbakar dan iritasi.
pengencer dan cairan distribusi pada Pembengkakan
pemberian obat intravena. pada kaki,
hipernatremia, rasa
haus, demam,
takikardi dan
infeksi pada
area penyuntikan.
2. Fenitoin 3 x 100 mg - 06.00 WIB Fenitoin diindikasin untuk Fenitoin digunakan Jika diberikan
(antikonvulsan) (dalam NS - 12.00 WIB mengobati kejang ringan dan kejang untuk mencegah dengan dosis yang
100) (via IV) - 18.00 WIB kompleks, mencegah kejang tidak sesuai dapat
selama atau setelah dan mengontrol jenis menyebabkan rasa
pembedahan saraf. Fenitoin kejang. Fenitoin kantuk
injeksi untuk mengobati status termasuk dalam berl
epileptikus. obat antikonvulsan ebihan,
yang bekerja kelelahan, sakit
un kepala
tuk
mengurangi
aktivitas listrik
abnormal di otak.
3. Omeprazole x 40 mg (via 17.00 WIB Omeprazole digunakan untuk tujuan Omeprazole Kebanyakan efek
(antiemetik) IV) mengobati dan mengurangi risiko merupakan obat yang samping yang terjadi
kekambuhan ulkus duodenum pada digunakan untuk yakni sakit kepala
individu dewasa, pengobatan tukak mengatasi asam 7%, sakit perut 5%,
lambung dan kondisi hipersekresi lambung berlebih dan diare 4%, mual 4%,
patologis keluhan yang muntah 3%, perut
menyertakan. kembung 3%, pusing
Biasanya, digunakan 2%, infeksi saluran
untuk mengatasi napas atas 2%,
 gastroeophageal reflux sembelit 2% dan
disease atau tukak ruam 2%.
lambung.
4. Depakote 2 x 500 mg 13.00 WIB - Depakote digunakan untuk monoterapi Depakote memiliki zat Efek yang
(antikonvulsan) (via oral) 22.00 WIB dalam mengelola kerjang sederhana aktif divalproex ditimbulkan muncul
atau kompleks, kontrol profilaksis sodium sebagai > 10% pada individu
sakit kepala (migrain), manajemen antikonvulsan dengan seperti, mual, sakit
untuk gangguan bipolar dan darurat menyeimbangkan zat kepala, muntah,
epileptikus. kimia neurotransmitter penurunan kesadaran
sehingga dapat (somnolen), tremor,
mengontrol aktivitas pusing, sakit perut,
listrik berlebih dalam anoreksia, diare,
otak. gangguan
penglihatan, infeksi,
dispepsia dan
demam. Selain itu,
dapat timbul reaksi
alergi seperti gatal
gatal, kesulitan
bernapas, edema di
area wajah, nyeri
kulit hingga melepuh
 dan mengelupas
5. aracetamol 3 x 500 mg - 06.00 WIB - Asetaminofen (tylenol) yang dikenal Paracetamol memiliki Efek samping yang
(analgetik/antipiretik) (via oral) 12.00 WIB - paracetamol digunakan sebagai zat aktif ditimbulkan seperti
18.00 WI analgesik di seluruh dunia. acetaminophen yang demam (sebelumnya
Paracetamol direkomendiasikan untuk termasuk dalam tidak ada/bukan
terapi nyeri ringan - sedang, golongan analgesik karena kondisi
menurunkan demam dan kegunaan sebagai manajemen perawatan), bintik-
antipiretik lain. Umumnya, berbentuk nyeri dapat digunakan bintik dan ruam pada
oral namun, terdapat bentuk injeksi sendiri atau kombinasi kulit, gatal gatal,
yang diindikasikan untuk tatalaksana dengan opioid sebagai bintik putih dibibir
nyeri sedang – berat. Paracetamol agen antipiretik. atau mulut,
diberikan ke pasien non-toleran pada kelelahan atau
salisilat. kelemahan yang
tidak biasa, mata dan
kulit kuning
6. Miniaspi 1 x 80 mg 13.00 WIB Asam asetilsalislat (ASA) dominan Miniaspi dengan zat menyebabkan
(antikoagulan) (via oral) dalam bentu tablet yang diindikasikan aktif Acetylsalicylic beberapa efek yang
untuk meredakan nyeri, demam dan acid digunakan untuk tidak diinginkan
peradangan pada banyak kondisi mengobati demam, walaupun, tidak
seperti flu, pilek, nyeri leher dan inflamasi, migrain dan semua efek samping
punggung, dismenore, sakit kepala, gangguan pada sistem yang muncul. Efek
sakit gigi, keseleo, fraktur, neuralgia, kardiovaskuler. samping yang
radang sendi, luka bakar dan berbagai Miniaspi dikenal juga muncul seperti, kram
cedera. Kandung ekstra pada asam dengan aspirin atau perut, feses hitan,
asetilsalisilat juga diindikasikan pada ASA dengan efek warna urin keruh,
pasien fotofobia dan fonofobia. Bukan antiinflamasi dan penurunan
hanya itu, terdapat indikasi lain karena antipiretik yang dapat kesadaran, rasa tidak
mimiliki fungsi penghambat agregasi diaplikasi sebagai nyaman pada dada,
platelet yakni mengurangi risiko penghambat agregasi kejang
kematian akibat gangguan sistem trombosit dalam berkelanjutan,
kardiovaskuler seperti infark miokard mencegah pembekuan penurunan jumlah
(IMA), mengurangi risiko IMA non- darah stroke dan urine, kesulitan
fatal, risiko seragan pada angina tak infark miokard. bernapas, kelelahan,
stabil dan iskemik transian (TIA), peningkatan rasa
mencegah infarkd pada serebral haus, frekuensi
aterotrombotik dan pencegahan jantung tidak teratur,
tromboemboli. muntah darah,
bengkak di area
ekstremitas, gelisah
hingga panik.
Beberapa efek
samping yang
muncul tidak
diperlukan terapi
 medis, karena dapat
hilang selama proses
rawat dikarenakan
tubuh mulai
menyesuaikan diri
dengan pemberian
obat.
7. Piracetam 1 x 800 mg 13.00 WIB Piracetam diindikasikan pada pasien Piracetam dapat Piracetam oral akan
(neurotropik) (via oral) dewasa yang mengalami mioklonus membantu gangguan aman diminum
asal kortikal yang dipisahkan oleh di sel-sel otak dan dengan tepat namun
etiologi namun, perlu digunakan pembuluh darah agar beberapa orang
dengan terapi antimioklonik. dapat berfungsi dapat mengalami
Piracetam merupakan turunan Gamma dengan baik. mual, muntah, berat
Aminobutyric (GABA) untuk penyakit Piracetam efektif badan bertambah,
sel sabit, ketergantungan alkohol dan untuk individu dengan gelisah dan
penambahan fungsi kognitif. gangguan belajar perubahan waktu
Piracetam termasuk dalam obat ditandai dengan tidur. Selain itu,
nootropik yakni kelompok racetams kesulitan membaca dapat menimbulkan
dengan sifat neuroprotektif dan (disklesia), gangguan reaksi alergi seperti
antikonvulsan yang dapat kejang, gangguan kesulitan bernapas
meningkatkan plastisitas saraf. gerak dan pusing yang dan edema di area
Piracetam dapat mengurangi adhesi disebabkan oleh tertentu. Perdarahan
 eritrosit ke endotelium vaskular, vertigo. spontan, halusinasi,
menghambat vasospasme dan kecemasan, gelisah,
memfasilitasi mikrosirkulasi. rasa kantuk berlebih
atau tidak bisa tidur.
8. Captopril (ACE 3 x 25 mg - 06.00 WIB - Captopril termasuk dalam analog Captopril tergolong Efek samping yang
inhibitor) (via oral) 12.00 WIB - prolin yang mengandung sulfhifril pada penghambat A mungkin
18.00 WIB untuk antihipertensi dan aktivitas dengan merelaksasi ditimbulkan seperti
antineoplastik. Captopril digunakan pembuluh darah pusing, sakit kepala
untuk menghambat Angiotensin sehingga darah dapat ringan, mati rasa
Converting Enzym (ACE) sehingga mengalir dengan pada sebagian tubuh,
menurunkan kadar angiogestin II, mudah. Captopril batuk kering,
peningkatan aktivitas renin plasma dan digunakan pada pingsan, peningkatan
penurunan sekresi aldosteron. pengobatan hipertensi frekuensi jantung,
Digunakan untuk mengobati hipertensi yakni membantu kelemahan otot dan
esensial atau renovaskular, mengobati menurunkan tekanan tanda-tanda infeksi
gagal jantung kongestif, mengobati darah tinggi, lain.
nefropati. Dapat digunakan sebagai pencegahan stroke,
terapi awal gagal jantung kongestif, serangan jantung dan
disfungsi ventrikel kiri, nefropati gangguan pada ginjal.
diabetik dan kontrol hipertensi. Selain itu dapat
digunakan untuk
mengobati gagal
 jantung, melindungi
ginjal akibat
komplikasi diabetes
dan peningkatan
kualitas hidup setelah
serangan jantung.
9. Simvastatin (Statin) 1 x 20 mg 13.00 WIB Simvastatin merupakan agen yang Simvastatin digunakan Simvastatin
(via oral) menurunkan lipid atau kolesterol untuk menurunkan diberikan sesuai
(statin). Simvastatin berkaitan dengan kolesterol dan lemak dengan resep dokter
meningkatnya serum aminotransferasi ‘jahat’ (LDL; karena memiliki
ringan, asimtomatik dan self-limited Trigliserida), dominan manfaat
selama terapi. Simvastatin meningkatkan dibandingkan efek
diindikasikan untuk mengobati kolesterol ‘baik’ samping yang
hiperlipidemia yakni menurunkan (HDL) dalam darah. timbul. Hampir
peningkatan kolesterol total, kolesterol Simvastatin termasuk keseluruhan pasien
lipoprotein densitas rendah, dalam golongan tidak memiliki efek
apoliporotein B dan trigliserida. “statin”. Selain itu, samping saat
dapat menurunkan mengonsumsi obat
risiko penyakit ini. Sedikit pasien
jantung, mencegah mengalami
stroke dan serangan gangguan memori
jantung. ringan dan
 kebingungan.
Namun, dapat
menimbulkan
gangguan otot dan
gangguan hati pada
pasien usia lanjut.
10. ISDN (nitrat) ext 5 mg (via Bila nyeri dada Isosorbide Dinitrate (ISDN) bekerja Isosorbide dinitrate Timbul sakit kepala,
sublingual) sebagai vasodilator untuk mengobati digunakan untuk pusing, mual dan
angina pektorik. Cara kerjanya serupa pencegahan nyeri kemerahan di
dengan nitrogliserin namun, lebih dada pada kasus beberapa area tubuh.
lambat. ISDN akan merelaksasikan angina atau penyakit Namun, sakit kepala
pembuluh darah sehingga terjadi jantung koroner. sebagai tanda bahwa
peningkatan suplai darah yang ISDN tergolong dalam obat ini sedang
membawa oksugen ke jantung obat nitrat yang bekerja. Tenaga
kemudian, mengurangi beban kerja bekerja melemaskan kesehatan dapat
jantung dan melebarkan memberikan pereda
pembuluh darah nyeri seperti
sehingga darah mudah acetaminophen. Efek
mengalir ke jantung. samping serius
Namun, obat ini seperti, pusing
bukan mengobati atau seperti ingin
menghilangkan nyeri pingsan, nyeri
 jika sudah terjadi. angina semakin
memburuk,
frekuensi jantung
semakin cepat atau
melambat.
11. Diazepam 10 mg (via Bila terjadi Diazepam termasuk dalam turunan Diazepam digunakan Efek samping yang
(benzodiazepin) IV) kejang benzodiazepin dengan sifat anti- untuk mengobati ditimbulkan yakni
kecemasan, penenang, hipnotis dan kecemasan, alkoholik rasa kantuk berlebih,
antikonvulsan. Diazepam berpotensi dan kejang. Diazepam pusing, kelelahan,
sebagai aktivitas menghambat asam juga digunakan untuk penglihatan kabur.
gamma-aminobutyric (GABA) dengan meredakan kejang otot Ada beberapa efek
memikat reseptor GABA yang berada dan efek sedasi samping serius yakni
di sistem limbik dan hipotalamus. Hal sebelum prosedur gangguan ingatan,
tersebut akan meningkatkan frekuensi medis. Diazepam agitasi, halusinasi,
klorida, memungkinkan aliran ion tergolong dalam obat gelisah, kesulitan
klorida ke dalam neuron prosedur benzodiazepine yang berbciara dan
Diazepam halusinasi, gelisah, akan meningkatkan berjalan, kelemahan
kesulitan berbciara dan berjalan, aktifitas otot dan tremor.
kelemahan otot dan tremor. dan neuratransmiter di
menyebabkan hiperpolarisasi otak. Terkadang
membran. Selain itu, diazepam diminum dengan obat
memiliki beberapa indikasi khusus lain untuk mengobati
yakni, digunakan dalam jangka pendek kejang dan kekakuan
sekitar 2-4 minggu, kasus cerebral otot.
palsy, kejang otot, beberapa kondisi
epilepsi.
 E. Analisa Data
Proses analisa data dilakukan setelah rangkaian pengkajian selesai.
Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan empat diagnosa keperawatan
yakni tiga diagnosa aktual dan satu diagnosa risiko. Pengangkatan
diagnosa berdasarkan prioritas dan urgensi pasien yang dijabarkan pada
tabel dibawah ini.

Tanggal / Data Etiologi (Muttaqin , Masalah ( Tim Pokja

Waktu 2008a;JJ Medicine 2021 SDKI DPP PPNI, 2017 )

02-03-2023 DS: Faktor presdisposisi Perfusi jaringan serebral

11.00 WIB - Pasien mengeluh riwayat stroke tidak efektif (D. 0017)
“Kepala terasa sakit
yang muncul
setelah kejang. Penyusupan virus/ bakteri
Tetapi, saat ini secara lokal
sudah mulai
berkurang.”
Otak Meradang
- Istri pasien
mengatakan
“Setelah kejang Membentuk transudat dan
pertama kalidibulan eksudat
Januari, suami saya
mengalami Edema Serebral
kesulitan
pemahaman saat berkomunikasi sehingga harus mengulang pertanyaan beberapa
Perfusi Jaringan serebral
DO: tidak efektif
- Pasien tampak sakit
sedang, kesadaran
composmentis
dengan nilai GCS
15, M6; V5; E4
dengan kesimpulan
pasien sadar
sepenuhnya.
- Tanda-tanda vital:
TD 110/80 mmHg,
N 89x/menit, RR
19x/menit, S 36.2
℃, SPO2 99% dan
pola napas reguler.
- Pasien tampak
gelisah dan sesekali
memanggil-
manggil istrinya.
- Pasien tampak
lemas dan sulit
 fokus saat
anamnesa.
- Saat anamnesa
tidak ada kejadian
kejang berulang
dan terdapat kaku
kuduk (+).
- Hasil pemeriksaan
CTScan
- 9 Desember 2021
dengan hasil Infark
Lakunar.
02-03- DS: Faktor presdiposisi : Nyeri Akut(D.0077)
2023 - Pasien mengeluh riwayat campak, cacar air,
11.40 WIB “Dada dan perut herpes dan
terasa nyeri dari bronkopneumonia
pagi, tepatnya
setelah kejang.
Penyusupan virus/ bakteri
Untuk skalanya
secara lokal
sekitar 4 dalam
rentang 10, tapi
sempat hilang Otak meradang
setelah minum obat
tadi.” Inflamasi korteks serebral
- Istri pasien
mengatakan “Suami
saya susah tidur, Penyumbatan pembuluh
tidur juga gelisah, darah koroner
dadanya sakit
katanya.” Iskemik miokard
DO:
- Pasien tampak
sesekali meringis Nyeri dada ( akut )
ketika bergerak
atau berpindah
posisi dan tampak
protektif/sangat
hati- hati saat
pindah posisi.
- Pasien tampak sulit
fokus saat
anamnesa.
- Karakteristik nyeri
P: nyeri muncul
saat berpindah
posisi atau
bergerak.
Q: Nyeri yang
timbul seperti
diremas-remas pada
area otot.
 R: nyeri muncul di
area dada hingga ke
perut.
S: Skala nyeri 4/10
– menggunakan
VAS score.
T: nyeri
berlangsung + 30
menit dengan
intensitas nyeri.
Hasil pemeriksaan
jantung
disimpulkan
terjadi
kardiomegali.
02-03- DS: Faktor presdiposisi: Gangguan Mobilitas Fisik
2023 -Istri pasien riwayat campak, cacar air. (D.0054)
mengatakan “suami Herpes dan
saya dirumah bronkopneumonia disertai
melakukan aktivitas riwayat gangguan
seperti biasa, neurologis lain
walaupun sudah
tidak kerja. Disini Penusupan virus/bakteri
bapak tidur terus, secara lokal
katanya lemas.
Saat stroke
memang bapak Otak meradang
sudah tidak bisa
jalan, tapi sekarang Membentuk transudat dan
sih bisa.” eksudat
- Istri pasien
mengatakan
Edema serebral
“Sekarang bapak
Menggunakan
diapers, soalnya Perfusi jaringan serebral
masih lemas, belum tidak efektif
bisa bangun, duduk
juga tidak bisa. Penurunan kesadaran atau
Bapak tadi sholat riwayat kejang
subuh di atas tempat
tidur.”
DO: Gangguan mobilitas fisik
- Pasien tampak sakit
sedang dan lemas
dengan minimal
pergerakan.
- Pasien tampak
kesulitan untuk
berpindah posisi
dan lebih banyak
berbaring.
 - Kekuatan otot
terkaji ekstremitas
atas dextra: otot
biseps 3,
pergelangan tangan
2 dan keseluruhan
otot tangan 3.
Eksterimtas atas
sinistra 4.
Ekstremitas bawah
dextra: Otot sendi
lutut 2, pergelangan
kaki 3 dan
keseluruhan 3.
- Tampak personal
hygiene
dibantu oleh istrinya
03-03-2023 DS: Faktor predisposisi: Risiko Defisit Nutrisi
- Istri pasien riwayat campak , cacar air (D.0032)
mengatakan , herpes dan
“semenjak sakit bronkopneumonia
dibulan Januari,
suami saya makan
Penyusupan virus/ bakteri
hanya sedikit, tidak
secara lokal
pernah habis, tidak
nafsu katanya
untuk makan. Otak meradang
Tahun lalu BB
bapak 62 kg, 2 hari Kerusakan saraf kranial V
lalu timbang di dan saraf kranial IX
puskemas 55 kg.”
- Pasien mengeluh
“mulut terasa Kesulitan makan dan
pahit.” mengunyah
DO:
- Pasien tampak Risiko defisit nutrisi
lemas, mukosa bibir
lembap namun
sedikit pucat dan
lidah tampak kotor.
- TB: 162 cm, BB:
55 kg,
IMT: 20,99 dalam
rentang normal.
Tampak makanan
hanya habis1/4
porsi.

F. Diagnosa
1. Perfusi Jaringan Serebral tidak Efektif (D. 0017 ) yang berhubungan
 dengan pembengkakan serebral.

2. Nyeri Akut ( D.0077 ) yang berhubungan dengan iskemik miokard.

3. Gangguan Mobilitas Fisik (D. 0054 ) yang berhubungan dengan riwayat

kejang.

4. Risiko Defisit Nutrisi ( D.0032 ) yang dibuktikan dengan penurunan

nafsu makan.
G. Intervensi

Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

Hasil
Perfusi
L. 02014 Setelah I.06194 Manajemen
jaringan
dilakukan asuhan peningkatan tekanan
serebral tidak
keperawatan selama 3 x intrakranial Tindakan:
efektif
24 jam, diharapkan Observasi
berhubungan
perfusi serebral
dengan ; 1. Monitor tanda/gejala
meningkat, dengan
pembengkakan pengukuran TIK (mual,
kriteria hasil:
serebral ( muntah, tanda tanda

D,0017 ) 1. Mengeluh sakit vital, tingkat kesadaran,

kepala berkurang. pupil & respon motorik
)
2. Gelisah berkurang.
2. Monitor MAP
3. Tidak ada kejang
berulang. Terapeutik

4. Lemas berkurang. 1. Lakukan

tatalaksana
5. Kaku kuduk
kejang, jika
berkurang.
terjadi
(pertolongan
pertama pada
penderita kejang)

Edukasi

1. Edukasi
 aturan/patuh
minum obat anti
kejang.

Kolaborasi

1. Kolaborasi
pemberian
antikonvulsan -
Fenitoin 3 x 100
mg dalam NS 100
cc/ 60 menit. -
Depakolte 2 x 500
mg.

2. Kolaborasi
pemberian terapi
fisik.

Nyeri L.08066 Setelah I.08238 Manajemen nyeri

Akut dilakukan asuhan Observasi
yang keperawatan selama 3 x
1. Identifikasi/kaji
berhubun 24 jam, diharapkan
keluhan nyeri,
gan tingkat nyeri menurun,
frekuensi, isi,
dengan dengan kriteria hasil:
waktu dan skala
iskemik
1. Mengeluh nyeri nyeri.
miokard. (
berkurang.
D.0077 ) Terapeutik
2. Sulit tidur menurun.
1. Berikan teknik
3. Meringis non farmakologi
berkurang. relaksasi napas
dalam
4. Protektif terhadap
dirinya sendiri 2. Berikan posisi
berkurang. semi fowler

5. Kesulitan fokus Edukasi

berkurang.
 6. Skala nyeri pada 6. Ajarkan atau dampingi
angka 2 dalam pemberian teknik
rentang 1-10. distraksi dengan
beribadah (dzikir)

7. Edukasi pada
pasien/keluarga tentang
taat/patuh minum obat
khusunya analgetik.

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgetik - Paracetamol tab 3
x 500 mg - ISDN ext 5 mg,
bila nyeri dada

Ganggua L.05042 Setelah I.05173 Dukungan mobilisasi

n dilakukan asuhan Observasi
Mobilitas keperawatan selama 3 x
Kaji Kemampuan dalam
Fisik 24 jam, diharapkan
melakukan pergerakan
yang mobilitas fisik
berhubun meningkat, dengan Terapeutik

gan kriteria hasil: 1. Lakukan/berikan

dengan ROM pasif
1. Lemas
riwayat
berkurang. 2. Lakukan perubahan
kejang.
2. Tirah baring posisi min. setiap 2
(D. 0054
menurun. jam.
)
3. Aktivitas Edukasi

sekitar tempat Ajarkan mobilisasi sederhana

tidur diatas tempat tidur.
meningkat.
Kolaborasi
4. Pergerakan
Kolaborasi pemberian terapi
 meningkat. fisik dengan fisioterapi.

5. Bantuan
personal
hygiene
berkurang.

6. Kekuatan otot
meningkat. -
keseluruhan
ekstremitas
atas dextra 5;
ekstremitas
atas sinistra 5.
- Ekstremitas
bawah dextra
5; ekstremitas
bawah sinistra
5.

Risiko L.03030 Setelah I.03119 Manajemen nutrisi

Defisit dilakukan asuhan Observasi
Nutrisi keperawatan selama 3 x
Identifikasi makanan yang
yang 24 jam, diharapkan status
disukai
dibuktika nutrisi
n dengan membaik/meningkat, Terapeutik

penurunan dengan kriteria hasil: 1. Lakukan oral

nafsu hygiene sebelum
1. Nafsu makan
makan ( makan.
membaik.
D.0032 )
2. Makan habis ½ - 2. Sajikan makanan

1 porsi. dengan suhu sesuai

(hangat)
3. Mukosa bibir
merah muda. Edukasi

4. Lidah tampak Anjurkan keluarga untuk

memberikan makanan sedikit
 bersih. tapi sering.

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(antiemetik) Omeprazole 1 x
40 mg

Kolaborasi dengan ahli gizi

Diit Tinggi Kalori dan
Tinggi Protein (TKTP)

H. Implementasi
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan pembengkakan
serebral

Kamis, 2 Maret 2023 13.00 – 18.00

a. Berkolaborasi memberikan terapi medikasi antikonvulsan - Fenitoin

100mg dalam NS 100cc/60 menit, didapatkan istri pasien mengatakan
“Setelah diberikan obat tadi pagi, jadi mengantuk, bawaannya tidur
terus. Tadi bapak juga lumayan lama tidurnya, kayaknya ada 3 jam.”
Pasien mengatakan “kepala masih terasa sedikit sakit.” Pasien tampak
lemas, perlu pengulangan pertanyaan untuk menanyakan keluhan,
tampak sadar sepenuhnya, interaksi minimal dan cenderung
mengantuk.

b. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK dan memonitor hasil

MAP didapatkan, pasien tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis dengan nilai GCS 15, M6; V5; E4, tampak sadar
sepenuhnya. Tanda tanda vital: TD 130/80 mmHg, N 92x/menit, RR
19x/menit, S 36.3℃, Spo2 98%, nilai MAP 97 mmHg dalam rentang
normal, pola napas reguler, pasien tampak lebih tenang dari
sebelumnya, cenderung diam dan terdapat kaku kuduk.

c. Berkolaborasi memberikan terapi medikasi antikonvulsan Fenitoin

100 mg dalam NS 100/60 menit dan depakolte 500 mg via oral
 didapatkan istri pasien mengatakan “Dari dikasih obat tadi siang
bapak lebih banyak tidur, lebih tenang dibanding yang tadi pagi,
tidurnya juga cukup nyenyak ga kebangun.” Pasien mengatakan
“saya masih merasa lemas, tapi sudah lebih segar dari sebelumnya.”
Pasien tampak lemas, cenderung diam dan tidak banyak bergerak,
tampak tenang dan gelisah berkurang.

Jum’at, 3 Maret 2023 07.00 – 18.00

a. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK dan memonitor nilai MAP

didapatkan, pasien mengatakan “sudah tidak merasa sakit kepala,
tidak merasa lemas dan dari kemarin sudah tidak ada kejadian kejang
berulang.” Pasien tampak sadar sepenuhnya, kesadaran composmentis
dengan nilai GCS 15, M6; V5; E4. Tanda-tanda vital: TD 110/80
mmHg, N 88x/menit, RR 20x/menit, Spo2 97%, nilai MAP 90 mmHg
dalam rentang normal, pola napas reguler, terdapat kaku kuduk,
tampak lebih tenang dari sebelumnya, tidak ada gelisah dan berusaha
interaktif.

b. Memberikan edukasi mengenai cara atau aturan meminum obat

khususnya anti kejang didapatkan, istri pasien mengatakan “Saya
paham untuk penjelasan yang diberikan. Tetapi, saya mau bertanya
ini susternya tenaga perawat atau apoteker ya?” keluarga tampak
kooperatif saat diberikan penjelasan. Saat pemberian edukasi pasien
tampak sakit sedang, kesadaran composmentis dengan nilai GCS 15,
M6; V5; E4 dan tampak sadar sepenuhnya. Pasien tampak melakukan
interaksi dengan berkomunikasi walaupun kesulitan karena
mengalami disarti. Tampak gerakan normal sesuai intruksi, mata
membuka spontan, orientasi verbal baik dan tampak sesekali
mendengarkan atau menyimak penjelasan

c. Melakukan klarifikasi leaflet, memberikan leaflet terbaru, memonitor

tanda/gejala peningkatan TIK dan nilai MAP, didapatkan istri pasien
mengatakan “mengetahui bahwa penjelasan yang diberikan
sebelumnya mengenai obat rutin yang diberikan untuk suaminya dan
akan mendampingi bapak agar patuh dan rutin minum obat untuk
mencegah kejadian kejang berulang.” Pasien mengatakan “sakit
 kepala mulai berkurang dan cenderung menghilang.” Pasien tampak
sakit ringan dengan kesadaran composmentis, nilai GCS 15 dan
tampak sadar sepenuhnya. Tanda-tanda vital: TD 120/70 mmHg, N
90x/menit, RR 18x/menit, Spo2 97%, S 36.3℃, nilai MAP 87 mmHg
dalam rentang normal, pola napas reguler, tidak ada gelisah, terdapat
kaku kuduk, tidak ada kejang berulang dan tampak lebih segar dari
sebelumnya.

d. Berkolaborasi pemberian terapi medikasi antikejang Fenitoin 100 mg

dalam NS 100cc selama 60 menit dan depakolte 100 mg via oral
didapatkan, pasien mengatakan “Saat ini sudah lebih enakan dari
sebelumnya, sudah tidak terlalu lemas.” Pasien tampak sakit ringan,
tampak sadar sepenuhnya, kesadaran composmentis dengan GCS 15.
Gerakan normal sesuai intruksi, respon membuka mata spontan dan
orientasi verbal baik.

Sabtu, 4 Maret 2023 07.00 – 13.00

a. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK dan memonitor nilai MAP

didapatkan, pasien mengatakan “sudah tidak merasa sakit kepala,
tidak merasa lemas, tidak mengalami kejang berulang dan sudah
tidak sabar untuk pulang karena, saat dokter visit pasien sudah
diperbolehkan pulang.” Istri pasien mengatakan “Bapak sudah
dibolehkan pulang karena, sudah jauh lebih baik dan segar dari
sebelumnya. Bapak juga sudah biasa-biasa aja sekarang, tidak ada
keluhan lain lagi.” Pasien tampak sadar sepenuhnya, kesadaran
composmentis dengan nilai GCS 15, M6; V5; E4. Tanda-tanda vital:
TD 120/70 mmHg, N 90x/menit, RR 18x/menit, Spo2 98%, nilai
MAP 86 mmHg dalam rentang normal, pola napas reguler, masih
terdapat kaku kuduk, tampak sangat tenang dari sebelumnya, tidak
ada gelisah dan interaktif dengan perawat, tampak komunikatif dan
lebih segar.

b. Memotivasi keluarga untuk mengingatkan dan mendampingi pasien

minum obat didapatkan, istri pasien mengatakan “Bapak minum obat
teratur dan sesuai jadwal. Jika, belum diberikan oleh perawat saya
akan bertanya pada perawat.” Istri pasien mengatakan “Bapak mau
 minum obat dan tidak mengalami kesulitan, mampu menelan obat
dengan baik. Karena, bapak sudah terbiasa dirumah minum obat
rutin.” Pasien tampak sakit sedang, kesadaran composmentis dengan
nilai GCS 15, M6; V5; E4 dan tampak sadar sepenuhnya. Pasien
tampak melakukan interaksi dengan berkomunikasi walaupun
kesulitan karena mengalami disarti. Tampak gerakan normal sesuai
intruksi, mata membuka spontan, orientasi verbal baik dan tampak
sesekali mendengarkan atau menyimak penjelasan.

c. Berkolaborasi pemberian terapi medikasi antikejang Fenitoin 100 mg

dalam NS 100cc selama 60 menit dan depakolte 100 mg via oral
didapatkan, pasien mengatakan “Saat ini badan sudah lebih enakan
dari sebelumnya, sudah tidak merasa lemas.” Pasien tampak sakit
ringan, tampak sadar sepenuhnya, kesadaran composmentis dengan
GCS 15. Gerakan normal sesuai intruksi, respon membuka mata
spontan dan orientasi verbal baik.

d. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK dan memonitor nilai MAP

didapatkan, pasien mengatakan “sudah tidak merasa sakit kepala,
tidak merasa lemas dan dari kemarin sudah tidak ada kejadian kejang
berulang.” Pasien tampak sadar sepenuhnya, kesadaran
composmentis dengan nilai GCS 15, M6; V5; E4. Tanda-tanda vital:
TD 130/80 mmHg, N 92x/menit, RR 18x/menit, Spo2 99%, nilai
MAP 96 mmHg dalam rentang normal, pola napas reguler, terdapat
kaku kuduk, tampak lebih tenang dari sebelumnya, tidak ada gelisah
dan interaktif dengan perawat.

2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokard

Kamis, 2 Maret 2023 13.00 – 18.00

a. Mengidentifikasi/men gkaji keluhan nyeri, frekuensi, isi, waktu dan

skala nyeri didapatkan, pasien mengeluh “dada masih terasa nyeri
namun, sudah agak membaik tetapi tetap mengganggu ketika tidur
dan istirahat.” Istri pasien mengatakan “suami saya masih suka
ngeluh dan bilang sakit dada sama perutnya, bingung saya lihatnya
bapak tampak sesekali meringis dan gelisah saat ingin
 bergerak/pindah posisi. Tampak fokus pada nyeri yang dirasa dan
tidak memperhatikan pernyataan mahasiswa. Karakteristik nyeri, P:
nyeri timbul saat perpindahan posisi atau bergerak, Q: nyeri timbul
sepert di remas-remas pada otot, R: nyeri timbul di area dada dan
perut, S: skala 3 (VAS score), T: muncul kira-kira selama 15-20
menit dengan intensitas sering.

b. Memberikan teknik relaksasi napas dalam didapatkan istri pasien

mengatakan “sepertinya bapak kesulitan buat ikutin ini sus, bapak
juga lebih mengerti pakai bahasa sunda, harus saya kayaknya yang
kasih taunya.” Pasien mengatakan “setelah melakukan relaksasi
napas dalam nyerinya masih ada dan tidak ada perubahan apa apa.”
Pasien tampak lemas, tampak kooperatif saat diajarkan, tampak
kesulitan memahami intruksi, sesekali dibantu oleh sang istri, tampak
sesekali meringis dan memanggil nama istrinya, terapi berlangsung
selama 30 menit, tampak belum mampu melakukan sendiri.

c. Mengedukasi/menjelas kan pada keluarga mengenai taat/patuh

minum analgetik didapatkan, istri pasien mengatakan “saya paham
untuk pereda nyeri sudah dijadwalkan pemberiannya sehingga tidak
bisa sembarangan meminta obat untuk bapak.” Istri pasien
mengatakan “saya terus meminta pereda nyeri karena, bapak nyerinya
tidakk hilang-hilang, saya pikir boleh-boleh saja.” Istri pasien tampak
kooperatif saat penjelasan dan pasien tampak menyimak
penyampaian mahasiswa walaupun tampak sesekali meringis.

d. Mengidentifikasi/men gkaji keluhan nyeri, frekuensi, isi, waktu dan

skala nyeri didapatkan, pasien mengeluh “dada dan perut masih
terasa nyeri tapi sudah lebih membaik sehabis saya minum obat siang
tadi, kalau skalanya 3/10.” Istri pasien mengatakan “bapak lebih
banyak tidur, tadi bapak sempat bilang sekali kalau dada dan perut
masih sakit. Tapi, sudah lebih jarang dibanding tadi pagi.” Pasien
tampak tenang, cenderung diam dan minim pergerakan, meringis
berkurang dan tidak ada gelisah. Karakteristik nyeri, P: nyeri muncul
saat mau berpindah posisi dan bergerak, Q: nyeri terasa seperti di
remas-remas, R: nyeri muncul di bagian dada dan perut, S: skala
 nyeri 4 dalam rentang 10 berdasarkan VAS score, T: nyeri muncul
sudah jarang dan hanya sebentar.

e. Berkolaborasi pemberian analgetik paracetamol tab 500 mg dan

depakolte 25 mg via oral didapatkan, istri pasien mengatakan “bapak
lebih tenang hanya tadi siang sempat mengeluh sekali dada sama
perutnya sakit.” Pasien mengeluh “dada dan perut terasa nyeri pada
skala 3.” Pasien tampak sesekali meringis, skala nyeri 4 dalam 10
berdasarkan VAS score. Pasien tampak tenang dan masih kesulitan
untuk berpindah posisi karena nyeri.

Jum’at, 3 Maret 2023 07.00 – 18.00

a. Mengidentifikasi keluhan nyeri, frekuensi, isi, skala dan waktu

munculnya nyeri didapatkan, pasien mengeluh “nyeri di perut dan di
dada sudah sangat berkurang.” Istri pasien mengatakan “suami saya
sejak semalam sudah tidak bilang nyeri di dada lagi, tadi malam juga
tidurnya tenang dan tidak terbangun seperti malam sebelumnya.”
Pasien tampak sadar sepenuhnya, tampak sering berpindah posisi,
tidak meringis dan tidak gelisah, fokus baik dan tidak teralihkan serta
tampak sakit ringan. Karakteristik nyeri, P: nyeri muncul saat
bergerak, Q: nyeri terasa seperti di remas-remas pada otot, R: nyeri
muncul di dada dan sebagian area perut, S: skala 2 dalam 10
berdasarkan VAS score, T: jarang, hanya satu kali semalam.

b. Mengevaluasi latihan relaksasi napas dalam didapatkan, istri pasien

“bapak masih kesulitan untuk melakukan relaksasi napas dalam.”
Pasien mengatakan “Saya tidak merasa nyerinya berubah setelah
melakukan ini.” Pasien tampak tenang, tampak kesulitan mengikuti
terapi, malas-malasan mengikuti arahan.

c. Mengajarkan pemberian teknik distraksi (ibadah) dan memberikan

posisi semi fowler didapatkan, istri pasien mengatakan “hari ini
bapak sudah lebih segar, tidak lemas, sudah bisa duduk dan pindah
posisi.” Pasien mengatakan “saya merasa nyaman dengan posisi
seperti lama lumayan pegal punggungnya. Saya lebih senang dzikir
kayak gini daripada yang tadi.” Pasien tampak tenang, kesadaran
 composmentis, tampak sadar sepenuhnya, saat pemberian tindakan
tidak ada meringis dan tidak ada gelisah, tampak dominan melakukan
pergerakan diatas tempat tidur, tampak fokus memegang tasbih.

d. Mengidentifikasi keluhan nyeri, frekuensi, isi, skala dan waktu

munculnya nyeri didapatkan, pasien mengatakan “kalau pagi ini
alhamdulilah saya belum merasa nyeri.” Pasien tampak tenang,
cenderung diam dan tidur, tidak ada gelisah dan meringis, tampak
sakit ringan dengan skala 2 dalam 10 menggunakan VAS score,
pasien tampak sadar sepenuhnya.

e. Memberikan posisi semi fowler dan berkolaborasi pemberian

analgetik paracetamol tab 500 mg dan captopril 25 mg via oral
didapatkan, istri pasien mengatakan “tadi bapak sempat mengeluh
nyeri lagi di dada sama perutnya kayaknya karena belum dikasih obat
anti nyeri siang ini. Bapak tadi lumayan lama dengan posisi setengah
duduk hampir 1 jam, bapak nyaman saja Cuma kalau agak lama
punggungnya pegal.” Pasien mengeluh “saya merasa nyeri di dada
dan perut lagi tapi tidak terlalu kuat rasanya.” Pasien tampak tenang,
tampak sadar sepenuhnya, tidak ada meringis dan tidak ada gelisah.
Cenderung tidur dan diam, tampak fokus melakukan dzikir. Skala
nyeri 1/10 berdasarkan VAS score.

f. Mengidentifikasi keluhan nyeri, frekuensi, isi, skala dan waktu

munculnya nyeri didapatkan, istri pasien mengatakan “Alhamdulilah
sedari tadi bapak hanya mengeluh nyeri satu kali saja, setelah diberi
obat tadi siang bapak tidur nyenyak.” Pasien mengatakan
“Alhamdulilah saya dari tadi tidak merasa nyeri, saya jadi cukup
tenang ga ngerasain sakit.” Pasien tampak sadar sepenuhnya dengan
kesadaran composmentis, nilai GCS 15, tampak tenang. Tidak ada
gelisah dan tidak ada meringis. Skala nyeri 0/10 berdasarkan VAS
score dan penilaian subjektif pasien, nyeri muncul hanya satu kali
dalam rentang beberapa jam. Pasien tampak cenderung tidur dan
diam, tampak fokus memegang tasbih dan berdzikir serta tampak
lebih segar dari sebelumnya.

g. Berkolaborasi pemberian analgetik sebagai antinyeri paracetamol tab

 500 mg dan captopril 25 mg via oral didapatkan, pasien mengatakan
“saya sudah tidak merasa nyeri hanya tadi siang saja.” istri pasien
mengatakan “Bapak sudah tidak nyeri lagi, untuk obat pereda
nyerinya harus tetap diminum atau seperti apa ya?” Pasien tampak
tenang, sadar sepenuhnya dengan kesadaran composmentis. Tidak
ada meringis dan tidak ada gelisah, tampak fokus memperhatikan
pernyataan mahasiswa sembari berdzikir dan tidak tampak protektif
atau hati-hati ke area tubuh yang nyeri. Skala nyeri 0 berdasarkan
VAS score.

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan riwayat kejang

Kamis, 2 Maret 2023 13.00

Mengkaji kemampuan pasien melakukan pergerakan didapatkan, istri pasien

mengatakan “suami saya belum bisa ngapa-ngapain setelah kejang, badannya
masih lemas, dari kemarin tiduran terus. Buat duduk saja belum kuat. Kalau
untuk BAB/BAK, bapak sekarang pakai pampers dulu, bersih-bersihnya saya
semua yang bantu.” Pasien tempak sakit sedang, tampak lemas, tirah baring
total, tampak semuanya dibantu oleh istri, tampak menggunakan pampers dan
ibadah di tempat tidur dengan posisi berbaring. Hasil pengukuran kekuatan otot:

a. ekstremitas atas dextra; otot bispes 3; pergelangan tangan 2;

keseluruhan tangan 3.

b. ekstremitas atas sinistra 4

c. ekstremitas bawah dextra; kekuatan otot sendi lutut 2; otot

pergelangan kaki 3; keseluruhan esktremitas 3.

d. ekstremitas bawah sinistra (4).

17.00

Mengajarkan mobilisasi sederhana (duduk ditempat tidur) dan melakukan

perubahan posisi setiap 2 jam, didapatkan istri pasien mengatakan “Suami saya
belum mampu untuk duduk masih lemas sekali.” Pasien mengatakan “mau
ditinggikan bagian kepala, tetapi jangan terlalu lama.” Pasien tampak tirah
baring, tampak lemas, tampak minim pergerakan, tidak ada perpindahan posisi,
tampak makan dalam posisi berbaring dan dibantu oleh istri, tampak kebersihan
diri dibantu penuh oleh istri.

Jum’at, 3 Maret 2023 07.00 – 18.00

a. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan pergerakan didapatkan,

istri pasien mengatakan “bapak hari ini sudah cukup kuat untuk duduk
walaupun belum bisa lama-lama, duduk pun harus pakai sandaran bantal.
Untuk kebersihan dirinya masih saya bantu seperti kemarin Tadi pagi
bapak sudah bisa sholat subuh dengan posisi duduk.” Pasien tampak sadar
sepenuhnya, tampak sakit ringan, tampak mampu duduk namun,
bersandar pada bantal, tampak menggunakan pampers. Hasil pengukuran
kekuatan otot mulai bertambah

• ekstremitas atas dextra; otot biseps 3; pergelangan tangan 3; keseluruhan

tangan 4.

• ekstremitas atas sinistra 5.

• ekstremitas bawah dextra; kekuatan otot sendi lutut 3; pergelangan kaki

4; keseluruhan kaki 4.

• ekstremitas bawah sinistra 5.

b. Mengajarkan mobilisasi sederhana diatas tempat tidur (duduk diatas

tempat tidur) dan Melakukan perubahan posisi minimal setiap 2 jam
didapatkan, istri pasien mengatakan “Bapak seperti nyaman dengan posisi
duduk seperti ini, saya akan mendampingi bapak untuk memperhatikan
merubah posisinya agar tidak terjadi kekakuan otot.” Pasien mengatakan
“mau melakukan perubahan posisi namun, pelan pelan dan jangan terlalu
lama karena masih belum nyaman jika duduk terlalu lama.” Pasien
tampak kesulitan merubah posisi duduk dari berbaring secara mandiri,
pasien tampak perlu di papah atau dipegang bagian bahu untuk duduk,
pasien tampak antusias ingin duduk, tampak sadar sepenuhnya, tampak
berusaha untuk merubah posisi secara mandiri, pasien tampak sakit
ringan.

c. Melakukan perubahan posisi minimal setiap 2 jam didapatkan, istri pasien

mengatakan “untuk posisi duduk tadi belum sampai dua jam soalnya
bapak sudah pegal. Tetapi, bapak habis berbaring tadi mau merubah posisi
 menjadi miring kiri dan kanan sesuai yang suster katakan.” Pasien
mengatakan “saya lebih senang lebih tinggi dan miring ke kiri karena
merasa lebih nyaman. Walaupun sudah bisa duduk tapi bapak BAB/BAK
masih menggunakan pampers dan bersih bersihnya saya bantu semua.”
Pasien tampak melakukan miring kiri dan kanan, pasien tampak sakit
ringan, tampak memegang handrail untuk menopang badannya, tampak
berusaha untuk duduk saat berbicara dengan mahasiswa, lemas berkurang,
tampak banyak melakukan pergerakan diatas tempat tidur.

d. Melakukan ROM pasif didapatkan, istri pasien mengatakan “saya baru

tahu terapi seperti ini, lumayan juga kayaknya bapak jadi lebih enakan
badannya.” Pasien mengatakan “Selama diberikan tindakan badan terasa
nyaman, tidak merasa nyeri, pegal-pegal berkurang.” Saat pemberian
tindakan pasien tampak nyaman, sadar sepenuhnya, tidak ditemukan
kekuaan otot pada ekstremitas, pasien tampak mampu mengangkat
ekstremitas atas dan bawah namun, kesulitan melakukan fleksi pada leher.
Hasil pengukuran kekuatan otot pasien tampak mampu bergerak bebas,
tidak ada batasan

Sabtu, 4 Maret 2023 07.00 – 13.00

a. Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan pergerakan didapatkan,

istri pasien mengatakan “Bapak sudah sangat kuat untuk duduk dalam
waktu lama. Kebersihan dirinya masih saya bantu seperti kemarin.
Bapak sudah mampu sholat dalam posisi duduk.” Pasien tampak sadar
sepenuhnya, tampak sakit ringan, tampak mampu duduk dengan
bersandar pada bantal, tampak menggunakan pampers. Hasil pengukuran
kekuatan otot mulai bertambah - ekstremitas atas dextra; otot biseps 4;
pergelangan tangan 3; keseluruhan tangan 4. - ekstremitas atas sinistra 5.
- ekstremitas bawah dextra; kekuatan otot sendi lutut 4; pergelangan kaki
4; keseluruhan kaki 4. - ekstremitas bawah sinistra 5.

b. Mengajarkan mobilisasi sederhana diatas tempat tidur (duduk diatas

tempat tidur) dan Melakukan perubahan posisi minimal setiap 2 jam
didapatkan, istri pasien mengatakan “Bapak saat ini sangat nyaman
dengan posisi duduk dan tidak mau berbaring karena punggungnya sakit
dan panas.” Pasien mengatakan perubahan posisi disini ataupun dirumah
 agar otot saya tidak kaku.” Pasien tampak bergerak aktif diatas tempat
tidur, tampak merubah posisi sendiri tanpa dibantu, tampak minimal
tumpuan saat duduk, tampak merubah posisi secara, pasien tampak
antusias duduk, tampak sadar sepenuhnya, tampak berusaha untuk
merubah posisi secara mandiri, pasien tampak sakit ringan, tampak
belum mampu turun dari tempat tidur, tampak mampu menurunkan kaki
dan menggantung di pinggir tempat tidur.

c. Melakukan perubahan posisi minimal setiap 2 jam didapatkan, istri pasien

mengatakan “Bapak sudah mampu duduk dalam waktu lama dengan sandaran
bantal dibelakangnya, bapak juga sudah tidur miring kiri dan miring kanan.”
Pasien mengatakan “saya lebih senang posisinya duduk karena, lebih nyaman
dan tidak pegal bagian punggungnya.” Pasien tampak melakukan miring kiri
dan kanan, pasien tampak sakit ringan, tampak memegang handrail untuk
menopang badannya, tampak berusaha untuk duduk dipinggir kasur, lemas
berkurang, tampak banyak melakukan pergerakan diatas tempat tidur.

4. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan penurunan nafsu makan

Jum’at, 3 Maret 2023 15.00 – 20.00

a. Mengidentifikasi makanan yang disukai didapatkan, istri pasien

mengatakan “Suami saya suka makannya ya makanan kampung sus, yah
buat makanan rumah sakit sih suka-suka aja, palingan Cuma beda di
rasanya aja kalau dirumah kan pakai micin jadi agak berasa. Tapi, sama aja
sih porsi makannya bapak ga pernah habis.” Pasien mengatakan “Suka-suka
saja dengan makanan yang disediakan di rumah sakit, hanya saja mulutnya
terasa pahit.” Pasien tampak tidak nafsu makan, makan siang tersisa ½
porsi, tampak tidak ada gairah mencoba makanan yang lain.

b. Melakukan oral hygiene sebelum makan didapatkan, istri pasien

mengatakan “Tidak jauh beda dengan tidak menggosok gigi, tetapi bapak
sepertinya lebih semangat mungkin karena mulutnya segar.” Pasien
mengatakan “merasa segar setelah membersihkan mulut dan makanan nya
lebih terasa, namun masih tidak terlalu nafsu makan. Tampak makanan
habis ¼ porsi, tidak ada lemas, tampak bergairah untuk mencoba makanan
 yang lain, tidak ada mual dan tidak ada muntah, lidah tampak bersih dan
mukosa bibir merah muda.

c. Menyajikan makanan dengan suhu yang sesuai (hangat) didapatkan, istri

pasien mengatakan “suami saya lebih suka makanannya dingin, kalau
hangat maunya ditunggu dingin dulu.” Pasien mengatakan “tidak suka
makanan dengan suhu hangat, sama saja tidak menambah nafsu makan.”
Pasien tampak makan 20 menit setelah disajikan, tidak ada mual saat
makan dan tidak ada muntah, lidah tampak bersih setelah oral hygiene.

d. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit tapi sering

didapatkan, istri pasien mengatakan “Bapak tadi makan hampir habis,
tersisa sekitar 3 sendok lagi. Ternyata kalau sikat gigi dulu berpengaruh ya,
bapak jadi lebih lahap.” Pasien mengatakan “Saya jadi agak lahap setelah
sikat gigi karena, mulut saya jadi segar, namun masih belum nafsu makan.”
Pasien tampak menghabiskan makan dalam porsi cukup banyak, hanya
tersisa 3 sendok, lidah tampak kotor dan agak keputihan, tampak memakan
roti dan buah yang disediakan oleh istri.

e. Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan antiemetik Omeprazole

1 x 40 mg didapatkan, pasien mengatakan “tidak ada rasa mual saat makan,
tidak ada muntah, nafsu makan biasa biasa saja.” Lidah tampak dominan
bersih tidak didominasi warna putih, istri pasien tampak menyiapkan alat
kebersihan gigi sebelum makan, pasien tampak kumur kumur sebelum
makan.

Sabtu, 4 Maret 2023 07.00 – 13.00

a. Melakukan oral hygiene sebelum makan didapatkan, pasien

mengatakan “mulut saya terasa lebih segar, untuk makan lumayan
enak. Tapi saya tetap kurang nafsu, Cuma tadi lumayan banyak
makannya.” Istri pasien mengatakan “Tidak jauh beda dengan tidak
menggosok gigi, tetapi bapak sepertinya lebih semangat mungkin
karena mulutnya segar.” Tampak makanan habis ½ porsi, tidak ada
lemas, tampak bergairah untuk mencoba makanan yang lain, tidak
ada mual dan tidak ada muntah, lidah tampak bersih dan mukosa
bibir merah muda.
 b. Menyajikan makanan dengan suhu yang sesuai (hangat) didapatkan,
istri pasien mengatakan “suami saya lebih suka kalau hangat maunya
ditunggu dingin dulu.” Pasien mengatakan “tidak suka makanan
dengan suhu hangat, sama saja tidak menambah nafsu makan.”
Pasien tampak makan 20 menit setelah disajikan, tidak ada mual saat
makan dan tidak ada muntah, lidah tampak bersih setelah oral
hygiene.

c. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit tapi

sering didapatkan, istri pasien mengatakan “Bapak tadi makan hampir
habis, sisanya Cuma dikit.” Pasien mengatakan “Saya jadi agak lahap
setelah sikat gigi karena, mulut saya jadi segar, namun masih belum
nafsu makan.” Pasien tampak menghabiskan makan dalam porsi
cukup banyak, hanya tersisa ½ sendok, lidah tampak kotor dan agak
keputihan, tampak memakan makanan ringan yang dibawa oleh
anaknya.
I. Evaluasi

Diagnosa 1 Evaluasi

Perfusi jaringan serebral tidak S: - Istri pasien mengatakan

efektif berhubungan dengan “setelah diberikan obat tadi siang,
pembengkakan serebral. bapak lebih banyak tidur, lebih
tenang, udah ga banyak panggil-
Hari ke 1
panggil saya, tidurnya juga
nyenyak.” - Pasien mengatakan
“Badan masih terasa lemas, namun
sudah lebih segar dari sebelumnya,
kepala juga sudah mendingan tidak
terlalu sakit.”

O: - Pasien tampak sadar

sepenuhnya, kesadaran
composmentis dengan GCS 15,
M6; V5; E4 dan terdapat kaku
 kuduk. - Pasien tampak sakit
sedang, cenderung diam dengan
minimal interaksi dan tidak banyak
bergerak. - Pasien tampak lebih
tenang dibandingkan saat
anamnesa dan gelisah berkurang. -
Tanda-tanda vital: TD 130/80
mmHg, N 92x/menit, RR
19x/menit, S 36.3℃, Spo2 98%,
MAP 97 mmHg dalam rentang
normal.

A: Perfusi jaringan serebral tidak

efektif teratasi sebagian.

P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan. 1. Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK. 2.
Monitor nilai MAP. 3. Lakukan
tatalaksana kejang, jika terjadi. 4.
Motivasi keluarga untuk
mendampingi pasien minum obat.
5. Kolaborasi pemberian terapi
medik antikejang - Fenitoin 100mg
dalam NS 100cc selama 60 menit.
- Depakolte 100 mg

Hari ke 2 S: - Istri pasien mengatakan

“setelah diberikan obat tadi siang,
bapak lebih banyak tidur, lebih
tenang, udah ga banyak panggil-
panggil saya, tidurnya juga
nyenyak.” - Pasien mengatakan
“Badan masih terasa lemas, namun
sudah lebih segar dari sebelumnya,
kepala juga sudah mendingan tidak
terlalu sakit.”

O: - Pasien tampak sadar

sepenuhnya, kesadaran
composmentis dengan GCS 15,
M6; V5; E4 dan terdapat kaku
kuduk. - Pasien tampak sakit
sedang, cenderung diam dengan
minimal interaksi dan tidak banyak
bergerak. - Pasien tampak lebih
tenang dibandingkan saat
anamnesa dan gelisah berkurang. -
Tanda-tanda vital: TD 130/80
mmHg, N 92x/menit, RR
19x/menit, S 36.3℃, Spo2 98%,
MAP 97 mmHg dalam rentang
normal.

A: Perfusi jaringan serebral tidak

efektif teratasi sebagian.

P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan. 1. Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK. 2.
Monitor nilai MAP. 3. Lakukan
tatalaksana kejang, jika terjadi. 4.
Motivasi keluarga untuk
mendampingi pasien minum obat.
5. Kolaborasi pemberian terapi
 medik antikejang - Fenitoin 100mg
dalam NS 100cc selama 60 menit.
- Depakolte 100 mg

Hari ke 3 S: - Istri pasien mengatakan

“setelah diberikan obat tadi siang,
bapak lebih banyak tidur, lebih
tenang, udah ga banyak panggil-
panggil saya, tidurnya juga
nyenyak.” - Pasien mengatakan
“Badan masih terasa lemas, namun
sudah lebih segar dari sebelumnya,
kepala juga sudah mendingan tidak
terlalu sakit.”

O: - Pasien tampak sadar

sepenuhnya, kesadaran
composmentis dengan GCS 15,
M6; V5; E4 dan terdapat kaku
kuduk. - Pasien tampak sakit
sedang, cenderung diam dengan
minimal interaksi dan tidak banyak
bergerak. - Pasien tampak lebih
tenang dibandingkan saat
anamnesa dan gelisah berkurang. -
Tanda-tanda vital: TD 130/80
mmHg, N 92x/menit, RR
19x/menit, S 36.3℃, Spo2 98%,
MAP 97 mmHg dalam rentang
normal.

A: Perfusi jaringan serebral tidak

efektif teratasi sebagian.
 P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan. 1. Monitor
tanda/gejala peningkatan TIK. 2.
Monitor nilai MAP. 3. Lakukan
tatalaksana kejang, jika terjadi. 4.
Motivasi keluarga untuk
mendampingi pasien minum obat.
5. Kolaborasi pemberian terapi
medik antikejang - Fenitoin 100mg
dalam NS 100cc selama 60 menit.
- Depakolte 100 mg

Diagnosa 2 Evaluasi

Nyeri Akut berhubungan S : istri pasien mengatakan

dengan iskemik miokard “suami saya lebih banyak tidur.
tadi sempat satu kali mengeluh
Hari ke 1
nyeri dada dan perutnya, sudah
tidak sesering sebelumnya.” -
Pasien mengeluh “dada dan
perut saya masih sakit dengan
skala 3/10.”

O: Pasien cenderung diam dan

tampak tenang. - Gelisah dan
meringis, cenderung tidur,
tampak sadar sepenuhnya,
tampak enggan berpindah
posisi dan sangat hati-hati
 bergerak.

A; : Masalah keperawatan
Nyeri akut teratasi sebagian.

P: ilanjutkan. - Identfikasi
keluhan nyeri, frekuensi, isi,
skala dan waktu muncul nyeri. -
Berikan/evaluasi latihan
relaksasi napas dalam. -
Ajarkan pemberian teknik
distraksi (ibadah). - Berikan
posisi semi fowler. - Kolaborasi
pemberian analgetik,
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Captopril 3 x 25 mg

Hari ke 2 S : istri pasien mengatakan

“suami saya lebih banyak tidur.
tadi sempat satu kali mengeluh
nyeri dada dan perutnya, sudah
tidak sesering sebelumnya.” -
Pasien mengeluh “dada dan
perut saya masih sakit dengan
skala 3/10.”

O: Pasien cenderung diam dan

tampak tenang. - Gelisah dan
meringis, cenderung tidur,
tampak sadar sepenuhnya,
tampak enggan berpindah
posisi dan sangat hati-hati
 bergerak.

A; : Masalah keperawatan
Nyeri akut teratasi sebagian.

P: ilanjutkan. - Identfikasi
keluhan nyeri, frekuensi, isi,
skala dan waktu muncul nyeri. -
Berikan/evaluasi latihan
relaksasi napas dalam. -
Ajarkan pemberian teknik
distraksi (ibadah). - Berikan
posisi semi fowler. - Kolaborasi
pemberian analgetik,
Paracetamol tab 3 x 500 mg
Captopril 3 x 25 mg

Diagnosa 3 Evaluasi
Gangguan mobilitas fisik S: - Istri pasien mengatakan
berhubungan dengan riwayat “Bapak sudah mampu untuk
kejang duduk tanpa sandaran walaupun
Hari ke 1 belum bisa lama-lama, tadi
dicoba duduk di pinggiran
tempat tidur juga sudah bisa tapi
saya masih takut.” - Pasien
mengatakan “saya ingin cepat
bisa aktivitas kembali agar bisa
ke toilet sendiri karena, tidak
nyaman menggunakan pampers,
badan saya sudah tidak merasa
lemas, tapi masih agak berat
kalau mau melangkah atau
bergerak.”
O: Pasien tampak sadar
sepenuhnya dengan kesadaran
composmentis. - Tampak lemas
berkurang, tampak banyak
melakukan pergerakan diatas
tempat tidur, tampak inisiatif
ingin duduk atau merubah
posisi, tampak berusaha mandiri
untuk duduk, tampak masih
perlu dipapah saat merubah
posisi dan tirah baring menurun.
- Tampak masih menggunakan
pampers untuk pemenuhan
eliminasi dan kebutuhan
kebersihan diri sepenuhnya
masih dibantu oleh istri. -
Tampak ibadah dalam posisi
duduk diatas tempat tidur. -
Sebagian kekuatan otot
meningkat dengan hasil
kekuatan otot; ekstremitas atas
dextra; otot bispes 3;
pergelangan tangan 2;
keseluruhan tangan 3.
ekstremitas atas sinistra 4.
ekstremitas bawah dextra;
kekuatan otot sendi lutut 2; otot
pergelangan kaki 3; keseluruhan
esktremitas 3. ekstremitas
bawah sinistra 4.

A: Masalah gangguan mobilitas

fisil teratasi sebagiam
 P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Kaji kemampuan dalam
melakukan pergerakan. -
Lakukan dan berikan ROM
pasif. - Ajarkan mobilisasi
sederhana diatas tempat tidur. -
Kolaborasi pemberian terapi
fisik denga fisioterapi.

Hari ke 2 S: - Istri pasien mengatakan

“Bapak sudah mampu untuk
duduk tanpa sandaran walaupun
belum bisa lama-lama, tadi
dicoba duduk di pinggiran
tempat tidur juga sudah bisa tapi
saya masih takut.” - Pasien
mengatakan “saya ingin cepat
bisa aktivitas kembali agar bisa
ke toilet sendiri karena, tidak
nyaman menggunakan pampers,
badan saya sudah tidak merasa
lemas, tapi masih agak berat
kalau mau melangkah atau
bergerak.”

O: Pasien tampak sadar

sepenuhnya dengan kesadaran
composmentis. - Tampak lemas
berkurang, tampak banyak
melakukan pergerakan diatas
tempat tidur, tampak inisiatif
ingin duduk atau merubah
posisi, tampak berusaha mandiri
untuk duduk, tampak masih
perlu dipapah saat merubah
posisi dan tirah baring menurun.
- Tampak masih menggunakan
pampers untuk pemenuhan
eliminasi dan kebutuhan
kebersihan diri sepenuhnya
masih dibantu oleh istri. -
Tampak ibadah dalam posisi
duduk diatas tempat tidur. -
Sebagian kekuatan otot
meningkat dengan hasil
kekuatan otot; ekstremitas atas
dextra; otot bispes 3;
pergelangan tangan 2;
keseluruhan tangan 3.
ekstremitas atas sinistra 4.
ekstremitas bawah dextra;
kekuatan otot sendi lutut 2; otot
pergelangan kaki 3; keseluruhan
esktremitas 3. ekstremitas
bawah sinistra 4.

A: Masalah gangguan mobilitas

fisil teratasi sebagiam

P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Kaji kemampuan dalam
melakukan pergerakan. -
Lakukan dan berikan ROM
pasif. - Ajarkan mobilisasi
 sederhana diatas tempat tidur. -
Kolaborasi pemberian terapi
fisik denga fisioterapi.

Hari ke 3 S: - Istri pasien mengatakan

“Bapak sudah mampu untuk
duduk tanpa sandaran walaupun
belum bisa lama-lama, tadi
dicoba duduk di pinggiran
tempat tidur juga sudah bisa tapi
saya masih takut.” - Pasien
mengatakan “saya ingin cepat
bisa aktivitas kembali agar bisa
ke toilet sendiri karena, tidak
nyaman menggunakan pampers,
badan saya sudah tidak merasa
lemas, tapi masih agak berat
kalau mau melangkah atau
bergerak.”

O: Pasien tampak sadar

sepenuhnya dengan kesadaran
composmentis. - Tampak lemas
berkurang, tampak banyak
melakukan pergerakan diatas
tempat tidur, tampak inisiatif
ingin duduk atau merubah
posisi, tampak berusaha mandiri
untuk duduk, tampak masih
perlu dipapah saat merubah
posisi dan tirah baring menurun.
- Tampak masih menggunakan
pampers untuk pemenuhan
eliminasi dan kebutuhan
 kebersihan diri sepenuhnya
masih dibantu oleh istri. -
Tampak ibadah dalam posisi
duduk diatas tempat tidur. -
Sebagian kekuatan otot
meningkat dengan hasil
kekuatan otot; ekstremitas atas
dextra; otot bispes 3;
pergelangan tangan 2;
keseluruhan tangan 3.
ekstremitas atas sinistra 4.
ekstremitas bawah dextra;
kekuatan otot sendi lutut 2; otot
pergelangan kaki 3; keseluruhan
esktremitas 3. ekstremitas
bawah sinistra 4.

A: Masalah gangguan mobilitas

fisil teratasi sebagiam

P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan
- Kaji kemampuan dalam
melakukan pergerakan. -
Lakukan dan berikan ROM
pasif. - Ajarkan mobilisasi
sederhana diatas tempat tidur. -
Kolaborasi pemberian terapi
fisik denga fisioterapi.

Diagnosa 4 Evaluasi
Risiko defisit nutrisi dibuktikan S: - Istri pasien mengatakan
dengan penurunan nafsu makan “Bapak porsi makan yang habis
Hari ke 2 sudah mulai bertambah,
kayaknya karena bersihin mulut
dulu sebelum makan jadi
mulutnya lebih segar. Tapi,
bapak tetap gabisa kalau
makanannya hangat. Tadi juga
bapak sudah mulai mau makan
buah sama roti yang dikasih
anak saya.” - Pasien
mengatakan “Masih tidak nafsu
makan, tetapi sudah bergairah
saat makan karena mulutnya
lebih segar setelah dibersihkan
jadi makanannya lebih berasa.”

O: - Pasien tampak
menghabiskan makanan dalam
porsi besar, tersisa sekitar 3
sendok saja. - Lidah tampak
lebih bersih tidak didominasi
warna putih - Mukosa bibir
merah muda & mulut tidak
berbau - Tampak bergairah saat
makan. - Tampak memakan
makanan tambahan.

A: Masalah risiko defisit nutrisi

teratasi sebagaian.

P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan. - Identifikasi
makanan yang disukai. -
Lakukan oral hygiene sebelum
 makan. - Sajikan makanan
dengan suhu sesuai (hangat). -
Anjurkan keluarga untuk
memberikan makanan sedikit
tapi sering. - Kolaborasi
pemberian medikasi sebelum
makan (antiemetik).
Omeprazole 1 x 40 mg -
Kolaborasi dengan ahli gizi Diit
tinggi kalori dan tinggi protein.
Hari ke 3 S: Istri pasien mengatakan
“Bapak porsi makan semakin
banyak, karena bapak juga udah
membaik sih. Bapak juga sudah
banyak ngemil, ini makanan
dibawa anak dimakan terus dari
tadi.”

- Pasien tampak menghabiskan

makanan dalam porsi besar,
tersisa sekitar ½ sendok saja. -
Lidah tampak lebih bersih tidak
didominasi warna putih -
Mukosa bibir merah muda &
mulut tidak berbau - Tampak
bergairah saat makan. - Tampak
memakan makanan tambahan.

A: Masalah risiko defisit nutrisi

teratasi sebagaian.

P: Intervensi keperawatan
dilanjutkan oleh perawat
ruangan. - Identifikasi makanan
Lakukan oral hygiene sebelum
makan. - Sajikan makanan
dengan suhu sesuai (hangat). -
Anjurkan keluarga untuk
memberikan makanan sedikit
tapi sering. - Kolaborasi
pemberian medikasi sebelum
makan (antiemetik).
Omeprazole 1 x 40 mg -
Kolaborasi dengan ahli gizi Diit
TKTP.
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Virus atau bakteri memasuki tubuh melalui kulit, saluran nafas dan saluran cerna, setelah

masuk ke dalam tubuh, virus dan bakteri akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa

cara. Salah satunya adalah pada jaringan otak yang nantinya akan menyebabkan ensefalitis.

Berdasarkan faktor penyebab yang sering terjadi maka ensefalitis diklasifikasikan menjadi

enam tipe, yaitu ensefalitis supurativa, ensefalitis siphylis, ensefalitis virus, ensefalitis

karena fungus, ensefalitis karena parasit, dan riketsiosa serebri. Encephalitis Herpes

Simplek merupakan komplikasi dari infeksi HSV ( Herpes Simplek Virus ) yang

mempunyai mortalitas dan morbiditas yang tinggi terutama pada neonates.

 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin Arif. 2008. Buku ajar Asuhan keperawatan klien dengan gangguan system

persyarafan Jakarta : salemba medika

Tarwoto dan Wartonah . 2007. Keperawatan medical bedah gangguan pesyarafan. Jakarta :

sagung setoLeMone,

Priscillia dkk, 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : gangguan neurologi. Jakarta :

ECG. Ed.5.

Patrisia, I., Juhdeliena, J., Kartika, L., Pakpahan, M., Siregar, D., Biantoro, B., Hutapea, A. D.,

Khusniyah, Z., & Sihombing, R. M. (2020). Asuhan Keperawatan Dasar Pada Kebutuhan

Manusia (Edisi 1). Yayasan Kita Menulis.

https://www.google.co.id/books/edition/Asuhan_Keperawatan_pada_Kebutuhan

_Dasar/VeMNEAAAQBAJ?hl=id&gbpv=1

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Jakarta Selatan.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.Jakarta

Veronica Fernanda, H. (2023). DENGAN ENSEFALITIS.