KLINIK PERMATA

Road Lamber Kape No. 88. Labuan Bajo, Kec. Komodo, Kab. Manggarai Barat,
East Nusa Tenggara
Email : permatafloresmedika@gmail.com; Contact Person : 082147664031

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Engelbertus Usman
No SIP : DPMPTSP.503.446/141/XII/2021
Jabatan : Dokter Umum Klinik Permata

Surat ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan kepada:

Nama : Jenifer Chan
NIK : 3271034307930003
Tempat/Tgl lahir : Bandung, 03 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan

Berdasarkan pemeriksaan, yang telah dilakukan pada 21 Juli 2023 di Klinik Permata
pasien terdiagnosa Insomnia, Mood Disorder dan telah mendapatkan terapi berupa obat
Alprazolam 0.5 mg. Adapun surat keterangan diagnosa ini digunakan untuk kelancaran
dalam penerbangan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Labuan Bajo, 23 Agustus 2023

Dokter pemeriksa

dr. Engelbertus Usman

SIP: DPMPTSP.503.446/141/XII/2021
 KLINIK PERMATA
Road Lamber Kape No. 88. Labuan Bajo, Kec. Komodo, Kab. Manggarai Barat,
East Nusa Tenggara
Email : permatafloresmedika@gmail.com; Contact Person : 082147664031