TUGAS PERENCANAAN PROGRAM GIZI

“KUESIONER KADER”

Oleh :

NIKEN FUJIRAHAYU (P00331021040)

NUR DIAH PRESTYSIA (P00331021041)
PUTRI AUDYA AZZAHRAH.B (P00331021042)
RAHMAWATI REZKY ARMAN (P00331021043)
RETNA LESTA APRILIA (P00331021044)
SARNIDAR (P00331021046)
SULFIANI (P00331021047)
SUSAN SUSILAWATI (P00331021048)
TIAS ALFATIHA (P00331021049)
VIRA HIDAYAH AR’RAZAK (P00331021050)

KEMETERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN
GIZI 2023
PENGENALAN TEMPAT

1. Provinsi :
2. Kabupaten :
3. Kecamatan
4. Desa/ kelurahan :
5. Dusun / RT. :
6. Nomor rumah :
7. Nomor urut sample :

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama kader :
2. Umur :
3. Pendidikan terakhir :
4. Lama menjadi kader :
5. Tanggal wawancara :
6. Waktu/ lama wawancara :
a. Mulai wawancara :
b. Selesai wawancara :
A. PENGETAHUAN KADER

A.1 : KMS

1. Apa guna penimbangan a) Untuk mengetahui perkembangan

berat badan? berat badan anak yang ideal (2)
b) Untuk mengetahui anak sehat (1)
(pilih salah satu c) Tidak tahu (0)
Jawaban yang paling d) Dan lainnya (jawab sendiri)
benar)

2. Bagaimana cara untuk a) Timbang berat badannya tiap bulan

memantau pertumbuhan [ ya (1), tidak (0)]
dan perkembangan anak b) Rangsangan perkembangan anak
? sesuai umurnya [ya ( 1 ), tidak ( 0)]
c) Ajak anak bermain dan bercakap-
( jawaban lebih dari cakap [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
satu) d) Bawa anak ke petugas kesehatan untuk
mendapat pelayanan Stimulasi Deteksi
dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK) [ya ( 1 ), tidak ( 0)]
e) Lainnya (77) (sebutkan)....................

3. Bagaimana ciri anak a) Anak sehat [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]

tumbuh kembang b) Tambah umur [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
dengan baik ? c) Tambah berat [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
d) Tambah pandai [ya ( 1 ), tidak ( 0)]
( jawaban lebih e) Lainnya (77) (sebutkan)( tidak usah
dari satu) memakai kode)

4. Bagaimana kondisi a) Anak yang berat badannya dua kali

berat badan anak berturut-turut ditimbang tidak naik
yang harus dirujuk ke [ya (1), tidak ( 0)]
Puskesmas? b) Anak dengan berat badan dibawah
garis merah [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
( jawaban lebih c) Anak yang kurus [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
dari satu) d) Lainnya (77) (sebutkan) ....................
A.2 : IMUNISASI

1. Apa jenis imunisasi a) Hepatitis B [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]

yang diberikan
pada anak ?
b) BCG [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
c) Polio [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
( jawaban lebih
d) DPT ( Difteri, Pertusis, Tetanus )
dari satu)
[ya ( 1 ),tidak ( 0 )]
e) Campak [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
f) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

2. Dari imunisasi hepatits

B penyakit apa yang a) Mencegah Hepatits B ( kerusakan
bisa di cegah? hati) ( 1 )
b) Tidak tahu ( 0 )
c) Lainnya (77) (sebutkan)....................

3. Dari imunisasi BCG a) Mencegah TB/ tuberkulosis (sakit

penyakit apa yang bisa paru–paru) (1)
di cegah ? b) Tidak tahu ( 0 )
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

4. Dari imunisasi polio a) Mencegah polio ( lumpuh layuh pada

penyakit apa yang bisa tungkai kaki dan lengan tangan ( 1 )
di cegah ? b) Tidak tahu ( 0 )
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

5. Dari imunisasi DPT a) Mencegah difter (penyumbatan jalan

penyakit apa yang bisa nafas) [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
di cegah ? b) Pertusis / batuk rejan ( batuk 100 hari)
[ya (1 ), tidak ( 0 )]
c) Tetanus [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
d) Lainnya (77) (sebutkan) ....................
6. Dari imunisasi campak a) Mencegah campak ( radang paru,
penyakit apa yang bisa radang otak, dan kebutaan.
di cegah ? [ya ( 1 ), Tidak tahu ( 0 )]
b) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

7. Apa manfaat imunisasi? a) Imunisasi melindungi anak dari

penyakit [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
b) Imunisasi mencegah anak cacat
[ya (1),tidak ( 0 )]
c) Imunisasi mencegah kematian anak
[ ya ( 1), tidak ( 0 )]
d) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

8. Umur berapa jenis a) 0 – 7 hari ( 1 )

imunisasi HB 0 b) Tidak tahu ( 0 )
diberikan ? c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

9. Umur berapa jenis a) 1 bulan ( 1 )

imunisasi BCG, polio 1 b) Tidak tahu ( 0 )
diberikan ? c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

10. Umur berapa jenis a) 2 bulan ( 1 )

imunisasi DPT/ HB 1, b) Tidak tahu ( 0 )
polio 2 diberikan ? c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

11. Umur berapa jenis a) 3 bulan ( 1 )

imunisasi DPT/ HB 2, b) Tidak tahu ( 0 )
polio 3 diberikan ? c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................
A.3 : KEKURANGAN VITAMIN A

1. Kapan pemberian a) Februari [ ya ( 1 ), tidak ( 0 ) ]

kapsul vitamin A?
b) Agustus [ ya ( 1 ), tidak ( 0 ) ]
( jawaban lebih dari c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................
satu)

2. Berwarna apa kapsul a) Warna biru (1)

vitamin A untuk bayi
b) Tidak tahu ( 0 )
(6 – 11 bulan) ?
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

3. Berwarna apa kapsul a) Warna merah (1)

vitamin A untuk balita
(1 – 5 tahun) ? b) Tidak tahu (0)
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

4. Berwarna apa kapsul a) Warna merah (1)

vitamin A untuk ibu
nifas? b) Tidak tahu (0)
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

5. Berapa kali diberikan a) 1 kali dalam se tahun ( 1 )

dalam setahun kapsul
vitamin A untuk umur b) Tidak tahu (0)
6 – 11 bulan c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

6. Berapa kali diberikan a) 2 kali dalam setahun ( 1 )

dalam setahun kapsul
vitamin A untuk umur b) Tidak tahu (0)
1 - 5 tahun c) Lainnya (77) (sebutkan) .................
A.4 : ANEMIA

1. Berapa tablet Fe di a) 90 tablet (1)

minum pada ibu hamil?
b) Tidak tahu (0)
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

A.5 : PEMBERIAN ASI EKSLUSIF

1. Susu apa yang paling a) ASI (2 )

baik untuk
perkembangan bayi? b) Susu formula ( 1 )
c) Tidak tahu ( 0 )
(pilih salah satu yang
paling benar) d) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

2. Sampai umur berapakah a) 6 bulan (1)

ASI eksklusif sebaiknya
diberikan kepada bayi? b) Tidak tahu ( 0 )
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................
 A.6 : MP-ASI

1. Sebaiknya pada umur a) 7 bulan (1)

berapa anak pertama kali b) Tidak tahu (0)
diberikan MP-ASI? c) Lainnya (77) (sebutkan).....................

2. Bentuk makanan apa a) ASI [ya ( 1 ), tidak ( 0 ) ]

untuk umur 6 – 8 bulan?
b) Makanan lumat [ya ( 1 ), tidak ( 0 ) ]
(jawaban lebih dari c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................
satu)

3. Berapa kali sehari MP- a) ASI [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]

ASI di berikan untuk b) Makanan lumat 2-3 kali sehari
umur 6 – 8 bulan ? [ya ( 1 ), tidak ( 0)]
c) Makanan selingan 1-2 kali sehari
(jawaban lebih dari [ya ( 1 ), tidak (0 )]
satu) d) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

4. Bentuk makanan apa a) ASI [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]

untuk umur 9 - 11 bulan? b) makanan lembek/dicincang
[ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
(jawaban lebih dari c) makanan selingan yang dapat
satu) dipeganganak [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
d) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

5. Berapa kali sehari MP- a) ASI [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]

ASI di berikan untuk b) Makanan lembek 3-4 kali sehari
umur 9 – 11 bulan ? [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
c) Makanan selingan 1-2 kali sehari
(jawaban lebih dari [ya ( 1 ), tidak (0 )]
satu) d) Lainnya (77) (sebutkan) ....................
A.7 : TUGAS KADER 5 MEJA

1. Apakah tugas kader a) Melaksanakan

dimeja 1? Pencatatan/pendaftaran (1)

b) Tidak tahu ( 0 )
c) Lainnya (77) ( sebutkan ) ....................

2. Apakah tugas kader a) Melakukan Penimbangan ( 1 )

dimeja 2?
b) Tidak tahu ( 0 )

c) Lainnya (77) ( sebutkan ) ....................

3. Apakah yang menjadi a) Melakukan pengisian KMS ( 1 )

tugas kader di meja 3?
b) Tidak tahu ( 0 )
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

4. Apakah yang menjadi a) Melakukan penyuluhan ( 1 )

tugas kader di meja 4?
b) Tidak tahu ( 0 )
c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

5. Apakah yang menjadi a) Melakukan pelayanan kesehatan ( 1 )

tugas kader di meja 5?
b) Tidak tahu ( 0 )

c) Lainnya (77) (sebutkan) ....................

A.8 : STATUS GIZI

1. Bagaimana ciri a) Tampak kurus, dan otot paha

Marasmus mengendor [Ya ( 1 ), Tidak ( 0 )]
b) Wajah seperti orang tua
(jawaban lebih dari [Ya ( 1 ), Tidak ( 0 )]
satu) c ) Perut cekung, serta rewel
[Ya ( 1 ), T i d a k ( 0 )]
d) Lainnya (77) (sebutkan)……………

2. Bagaimana ciri a) Wajah membulat serta sembab

Kwashiorkor [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
b) Rambut tipis kemerahan
(jawaban lebih dari [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
satu) c) Pandangan anak mata sayu
[ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
d) Lainnya (77) (sebutkan)……..

A.9 : DIARE

1. Apakah yang harus a) Memberikan oralit/larutan gula garam

dilakukan jika bayi/balita [Ya ( 1 ), Tidak ( 0 )]
menderita diare. b) Jika anak masih menyusu, terus
berikanASI dan MP-ASI
(jawaban lebih dari [Ya( 1 ),Tidak ( 0 )]
satu) c) Berikan obat zink sesuai dosisi selama
sepuluh hari berturut – turut
[Ya (1), Tidak ( 0 )]
d) Lainnya (77) (sebutkan) ……………
 A.10 : PENYULUHAN

1. Bagaimana sikap kader a ) Bersikap sabar dan terbuka

dalam memberikan [ya ( 1 ),tidak ( 0 )]
penyuluhan?
b) Mendengarkan dan tidak
mendominasi [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
(jawaban lebih dari
satu) c) Menghargai pendapat
[ya ( 1 ),idak t( 0 ) ]

d) Bersikap sederajat, ramah dan akrab

[ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
e) Tidak memihak, menilai dan
mengkritik [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
f) Lainnya (77) (sebutkan)……………

A.11 : SKDN

1. Apa arti dari ‘S’,‘K’,‘D’, ‘N’ a) Jumlah balita di wilayah posyandu

dalam balok SKDN? [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
b) Jumlah balita yang meiliki KMS
(jawaban lebih dari [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
satu) c) Jumlah balita yang datang dan
ditimbang [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
d) Balita yang ditimbang dan naik berat
badan [ya ( 1 ), tidak ( 0 )]
e) Lainnya (77) (sebutkan) ……………
A.12 : ISI PIRINGKU

No. Pertanyaan Pilihan Diisi oleh petugas

1. Apakah yang di maksud a. Gerakan makan-
dengan isi piringku ? makanan sehat (3)
b. Gerakan ayo
makan buah dan
sayur (2)
c. Gerakan makan
ikan (1)
2. Bagaimana konsep isi a. 50% buah dan
piringku ? sayur
50% karbohidrat
dan
protein (3)
b. 25% buah
25% Sayuran
25% Karohidrat dan
25% protein (2)
c. 75% buah dan
sayur
25% karbohidrat
dan protein (1)

3. Makanan yang beraneka a. Nasi ,sayuran,

ragam terdiri dari ? buah-buahan, lauk
nabati , lauk
hewani (3)
b. Nasi,sayuran ,lauk
nabati, buah
buahan, susu (2)
c. Nasi, sayuran ,lauk
nabati, lauk
hewani ,susu (1)

4. Menurut Anda , sebaiknya a. 1x sehari (1)

berapa kali kita harus
makan sayur setiap hari ? b. 2x sehari (2)
c. 3x sehari (3)

5. Menurut Anda , sebaiknya a. 1x sehari (1)

berapa kali kita harus
makan buah setiap hari ? b. 2x sehari (2)
c. 3x sehari (3)

6. Kelompok makanan a. Roti, nasi, bihun,

berikut ini adalah daging ,telur (2)
makanan pokok ?
b. Singkong, nasi ,
bihun, telur, ikan
(1)
c. Roti,mi, singkong,

nasi,Bihun (3)
7. Kelompok makanan a. Tahu,tempe,
berikut ini merupakan kedelai , kacang
sumber protein nabati almond (3)
yaitu ?
b. Kacang tanah,
ayam, tempe,tahu,
polong (2)
c. Kacang merah,
ikan, pecel, tempe
(1)
8. Kelompok makanan berikut a. Pisang, apel ,
ini merupakan makanan jeruk , kangkung,
sumber vitamin dan mineral tomat (3)
?
b. Apel, jambu,
melon, jagung,
pare (2)
c. Pisang, mangga,
wortel, polong,
ayam (1)
9. Aktifitas fisik sebaiknya di a. 10 menit/ hari (1)
lakukan berapa menit
sehari ? b. 20 menit/ hari (2)
c. 30 menit/hari (3)
10. Sebaiknya kita minum air a. 6 gelas/ hari (1)
berapa gelas sehari?
b. 7 gelas/ hari (2)
c. 8 gelas /hari (3)
11. Jika seseorang tidak a. Cacingan (2)
mencuci tangannya
sebelum dan sesudah b. Demam (1)
makan, maka ? c. Diare (3)
B. KETERAMPILAN

B.1 : PENGISIAN (PLOTTING) KMS ( penyiapkan lembar KMS)

1. Apakah kader mengetahui a) Ya ( 1 ) ( jika jawaban ya, lanjut ke

cara mengisi KMS lembar observasi)
?
b) Tidak ( 0 ) ( jika jawaban tidak, lanjut
ke C.2 )
 LEMBAR OBSERVASI

KASUS 1

Seorang anak perempuan bernama

siti, jika :
Berat badan lahir : 2,9 kg a) Benar ( 1 )
Umur 1 bulan beratnya : 3,7 kg
Umur 2 bulan beratnya : 4,8 kg b) Salah ( 0 )

Ploting pada pertumbuhan anak

perempuan tersebut pada KMS !

KASUS 2

Seorang anak laki-laki bernama tanjung,

jika :

Berat badan lahir : 3,0 kg a) Benar ( 1 )

Umur 1 bulan beratnya : 3,6 kg
Umur 2 bulanberatnya : 4,2 kg
b) Salah ( 0 )
Ploting pertumbuhan anak laki-laki
tersebut pada KMS !

KASUS 3

Seorang anak perempuan bernama fitri,

lahir di kendari tanggal 25 oktober 2022,
dengan data berikut :
a) Benar ( 1 )
Berat badan lahir : 3,0 kg
Tanggal pendaftaran : 10 mei 2013
b) Salah ( 0 )
Hasil penimbangan :
Bulan Maret : 3,3 kg
Bulan april : 4,7 kg
Bulan mei : tidak datang ke posyandu
Bulan juni : 6,0 kg
Bulan juli : 6,6 kg
Bulan agustus : 6,6 kg
Bulan sept : 6,3 kg

Plotting dan buat garis pertumbuhan

pada KMS!
B.2 : LANGKAH PENIMBANGAN

1. Apakah kader mengetahui 9 a) Ya ( 1 ) ( jika jawaban ya, lanjut

langkah penimbangan ? ke lembar observasi)

b) Tidak ( 0 ) ( jika jawaban

tidak,lanjut ke C.3 )
 LEMBAR OBSERVASI

9 Langkah Penimbangan
1. Dacin Di Gantung Pada Dahan Pohon , Pelana Rumah Atau Penyangga
Kaki Tiga
2. Dacin Di Periksa Kembali Sudah Terngantung Kuat (Mencoba Dengan
Menarik Kuat-Kuat Batang Dacinnya Ke Arah Bawah)
3. Sebelum Timbangan Di Gunakan Bandul Geser Di Letalkkan Pada Angka Nol
4. Sarung Timbang, Atau Kotak Timbang,Yang Kosong Di Pasang Pada
Dacin
5. Dacin Yang Sudah Di Bebani Sarung Timbang Atau Celana Timbang Di
Seimbangkan Dengan Cara Memasukkan Pasir Ke Dalam Kantung Plastik
Diujung Batang Timbangan
6. Anak Di Timbang, Di Seimbangkan Sampai Jarum Timbang Tegak Lurus.
7. Berat Badan Anak Di Tentukan Dengan Cara Membaca Angka Diujung
Bandul Geser
8. Hasil Penimbangan Di Catat Di Atas Secarik Kertas Beserta Nama Anak
9. Bandul Geser Di Kembalikan Ke Angka Nol, kemudian Ujung Batang Dacin
Di Masukkan Ke Tali Pengaman. Setelah Itu Anak DiTurunkan
B.3 : BALOK SKDN

1. Apakah kader mengetahui a) Ya ( 1 ) ( jika jawaban ya, lanjut

bagaimana langkah pengisian ke lembar observasi)
balok SKDN ?
b) Tidak ( 0 ) ( jika jawaban
tidak,lanjut ke C.4 )
 LEMBAR OBSERVASI

1. Isi lengkap semua identitas posyandu

2. Data semua balita yang ada di dalam wilayah posyandu

3. Jumlahkan semua balita yang ada KMS

4. Jumlahkan semua balita yang ditimbang

5. Jumlahkan semua balita yang naik timbangannya

6. Buatlah grafik balok SKDN

7. Warnai setiap balok sesuai dengan ketentuan warna

B.4 : PENYULUHAN

1. Apakah kader mengetahui a) Ya ( 1 ) ( jika jawaban ya, lanjut

bagaimana langkah-langkah ke lembar observasi
melakukan penyuluhan ?
b) Tidak ( 0 ) ( jika jawaban
tidak,lanjut ke C.5 )
 LEMBAR OBSERVASI

1. Terampil dalam Memperkenalkan diri

2. Terampil dalam Menjelaskan tujuan penyuluhan

3. Terampil dalam Menjelaskan pokok permasalahan

4. Terampil dalam menyampaikan materi penyuluhan dengan suara yang

jelas dan bahasa yang mudah dimengerti

5. Terampil dalam menyampaikan materi

6. Terampil dalam mengelolah kelas

7. Terampil dalam menggunakan alat peraga untuk memudahkan

pengertian pendengar.

8. Terampil dalam memberikan kesempatan kepada sasaran untuk

Bertanya
9. Terampil dalam menjawab setiap pertanyaan sasaran dengan jelas

10. Terampil dalam menutup penyuluhan

B.5 : CARA MEMBUAT LARUTAN GULA GARAM (LGG)

1. Apakah kader mengetahui cara a) Ya ( 1 ) ( jika jawaban ya, lanjut

membuat larutan gula garam? ke lembar observasi)

b) Tidak ( 0 ) ( jika jawaban tidak,

lanjut ke pertanyaan D)
 LEMBAR OBSERVASI

1. Cuci tangan menggunakan air dan sabun.

2. Masukkan seujung sendok garam dapur ke dalam botol/gelas

3. Masukkan empat sendok teh gula

4. Tambahkan setengah liter air mendidih yang sudah didinginkan dan

bersih
5. Kocok/aduk dengan baik untuk melarutkan garam dan gula
 C. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. Apakah bapak/ibu pernah a) Ya ( 1 ) ( jika jawaban ya,

mengikuti pelatihan kader gizi yang lanjut ke lembar observasi)
di lakukan oleh puskesmas selama b) Tidak ( 0 ) ( jika jawaban
1 tahun terakhir tidak lanjut ke
pertanyaan E)

LEMBAR ISIAN

No. Materi/ topik pelatihan Bulan/ tahun Penyelenggara

1.

2.

3.

4.
D. DUKUNGAN KELUARGA

No. Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak pernah

(4) (3) (2) (1)
1. Keluarga mengingatkan saya untuk
menjalankan tugas sebagai kader
2. Keluarga memotivasi saya agar aktif
dalam kegiatan posyandu
3. Keluarga menganggap bahwa
mengikuti posyandu dalam hal penting
untuk saya
4. Keluarga memberikan pendapat ketika
ada masalah dalam kegiatan
5. Keluarga mengingatkan saya ketika ada
jadwal posyandu
6. Keluarga membantu memberi informasi
pada warga ketika ada jadwal posyandu
7. Keluarga menegur saya jika saya lupa
dalam kegiatan posyandu
8. Keluarga membantu memberi solusi jika
ada masalah yang terjadi dimasyarakat
E. KELENGKAPAN / SARANA

No. Pertanyaan Ya Tidak

(1 (0)
)
1. Menurut kader, apakah ruang tunggu
yang ada di posyandu sudah nyaman ?
2. Menurut kader, apakah sarana di
posyandu sudah lengkap ?
( meja dan kursi, poster/ gambar, dacin/
timbangan gantung , alat pengukur,
buku SIP,KMS, dan KIA )
3. Menurut kader apakah sarana/ fasilitas
yang ada di posyandu dalam
kondisi baik ?
4. Menurut kader, apakah ruangan khusus
pemeriksaan bumil ada tersedia di
posyandu ?
 LEMBAR OBSERVASI SARANA DAN PRASARANA POSYANDU

No Variabel Observasi Ya Tidak Keterangan

- Meja
- Kursi
- Dacin/timbangan
gantung
Tangible
1. - Poster/gambar
(sarana)
- Alat pengukur
- Buku SIP
- KMS
- KIA
- Ruang tunggu
Tangible
2. - Ruang pemeriksaan
(prasarana)
bumil