NomorDokumen: Tanggal EfeKif r

FORM

?
STI'OHS.FRI/I-(x}2 20 Decemberzoz4
,\ Halaman:
{ of6
LIGHT VEHICLE INSPECTION CHECKLIST
sr.fi)tBAmTltrttE Ftre{c FORM NomorRevisi:
01

Vehicle Owner / Company: ct4,

P-i;, M*n{curo-nd e A CCe,6' DoccC.
lnspectionType: Monthlylnspection
VehicleRegistrationNo: 4ChA- &eOf-
VehicleMake, Model,Type, klYt-i"l X 4 Ktt Fteet Number; kC[A B - flO2.
0r0 +ac(u
tnspected By: tl./t- N'\ \? {t4

1.
Apakah kendaraan ini mempunyai lisensi

ls the vehicle licenced / registered?

/ telah terdaftar?
V Exp. date:

Jika kendaraan sedang digunakan pada proyek eksplorasi,

apakah salinan proyek Rencana Tanggap Darurat tersedia di
dalam kendaraan? Not being driven on exploration
2. project.
lf the vehicle is being used on qn octive explorotion project is a
copy of the projects Emergency Response Plsn ovqilable within
the vehicle?
Apakah daftar kontak darurat tersedia di kabin kendaraan?
(dapat dimasukkan dalam ERP)
3.
ls an emergency contoct list ovailoble in the vehicies cobin? (con
U.
be incorporoted in the ERP)
Apakah barang-barang kecil telah disimpan di dalam kabin
kendaraan?

Are loose items beinq stored inside the vehicles cqb?

Apakah salinan manual operator pabrikan terdapat di kotak
sarung tangan?
5.
ls a copy of the monufacturers operotor's manual locoted in the
qlove box?
Apakah catatan pemeliharaan terjadwal tersedia untuk
mernvalidasi bahwa kendaraan sedang dirawat sesuai dengan
rekomendasi pabrik?
6.
Are scheduled mointenance records qvailable to vqlidote thot the
vehicle is being maintained in occardsnce with the manufocturers
recommendotions?
Apakah kendaraan sudah dilengkapi dengan bendera reflektif
yang dapat dilepas? (minimal 3,4mts dari permukaan tanah)
7.
Hos the vehicle been equipped with a removoble reflective flog?
(at least 3.4mts hiqh from qround level)
 Nomor Dokumen : Tanggal Efektif:
STM-OHS-FRM.{X}2 20 December 2024

w
6t ll'tE6ilqA fi FtU* &tli{${G
LIGHT VEHICLE INSPECTION CHECKLIST
FORM

Brakes
Sudahkah rem diperiksa dan diujidalam 6 bulan sebelumnya oleh
pedaga ng yang kompeten?
(biasanya dilakukan selama layanan terjadwal)?
8.
!-l.,.re the br'akes t,eer ti^isoecteC anC ieriec +,rLf . : -li:'riiL;s
6-,-lcntns b'y :
c.,aiifieJ tr-aciesperscnr-
(U p c o
1i uii'! c e
i|t a i; e r I t; r rt g s c h t cl u i e d e tt c'r ) )
i, i -<
i

Apakah rem dan pedal kaki lainnya dilengkapi bantalan anti slip
karet?
9.
ii:r: 'ihe bra<.: alcr lilrer fool pedalS fiar',itl t'i-b,ire " :i ,i-iiliil a,ai:15

ir, eii?
Apakah rem tangan berfungsi?
10.
r : il-iq i-ra ndbra l<-. cCei-aiiona l?
Apakah kendaraan dllengkaoi dengan sistem pengereman ABS?
Ll,
ls -re vel-iicl0 equipped r,vith an ABS brl<il-rg silslPi''r':
Steering
Apakah kemudi kendaraan herfungsi normal dan tanpa
perputara n yang berlebihan?
12.
!:; the vettic!es steertrtg fitnctioriing r)ott{tt:ii"; a,i-ril 'ririlouf
e;: -essive piay ?

Vehicle ldentification
Sudahkah kendaraan dilengkapi dengan Stiker lD di kedua sisi
kendaraan - finggi 200mm & Lebar teks 40mm?
(maks. 6 digit & maks.4 huruf, kuning hitam)
13.
ir..:- iht: vehicit bzen etlulpped 'aiitti iLt.iiicl;l:,'-; r:i'; l:::ih si,1ts rtj
,,,t,'r;icie- lieighr. 2-C0rt:ir & fexi r,',rldi:h rj,-)ri.'rrri
i,::ax 6 diqits & rnax 4 leiters, ye iloitt c:'i i.tit;c/'.,)
Apakah kendaraan sudah dilengkapi dengan lD belakang?
(non-reflektif)
14.
/i. s ilre .,tehir-le b*en equipped with a ret-tr lD?
t::n-reliective)
Apakah kendaraan telah dilengkapi dengan strip reflektif kelas 1

Kuning di kedua sisi? {panjang min 2 meter)

15.
li t s tli e v e h i cl e ti e e n e q u ip S; e d',v ith't e i i c'.u''. I c: i r-lti€

t.'..-., sioes? (o'ti':.-' r;terres 1.t 13nxt.i')

lsolation
Apakah kendaraan telah dilengkapi dengan sakelar lsolasi
(internal atau eksternal) & apakah sudah diberi label dengan
Not being driven on a mine or
16.
iole c ?

liiis the vehic!e bee rt equipped ,ttith cr iso!criJii s'tt'ii;i', iirte rna!!)t
\X X
exploration project.

a," externally) & is it clearly, !sbe lle t!?

Apakah kendaraan sudah dilengkapi dengan tag yang tidak
tersedia ? {masing-masing rnini mal 2)
17.
iirls the veiiic;e been eqtiioped with g91 ,lf:-e;-!t a-!..!i;':) i';r ie ast
-,'
o{ et:ich)
 Nomor Dokumen : Tanggal Efektif:
r
FORM STM-OHS-FRM-OO2 20 December 2024

ff 1..

SLri4AJ[Yld* TtM{rk t {N0{G

LIGHT VEHICLE INSPECTION CHECKLIST
FORM
Halaman:
3ofB

Nomor Revisi
0l
:

Towing & Recovery

Apakah kendaraan dilengkapi dengan recovery points?
18.
is ttte vehicie equtppe d with dedicated recaverli pctit :-
Apakah kendaraan dilengkapi dengan towbar?
19.
ls the 'iehtcle equippeci ,with u tov\, bar?
Apakah kendaraan sudah dilengkapi dengan kit pemulihan? (3x
belenggu, tas peredam, tali pengimbang, tali pengikat)
(Hanya diperlukan jika kendaraan dioperasikan di luar jalan atau
di lokasiterpencili
Not being driven on a mine or
20. x
exploration project.
tias tie ttehicie been eqitippeci witn c recg',ier,i Ki1:i'\3Y ;rts:kles,
,lctrrii-,er bag, equa!izing strap, snatch strofi)
iar,i:.;'gqtilvscl i1 trehicle is opertltecs tt-'.:''a3.1 ,:r,i'; r'a.'il'lcl8
ioca:.icns)
Load Restr aint
Apakah kendaraan sudah dilengkapi dengan penghalang kargo?
{gerobak) atau jaia antara baki dan jendela belakang {kendaraan
utilitas)
21,
tlr;s the vehicie beert iitted with a cargt bcirrier'i'ia.tc:torts) nr
rnesh between tray and rear winciow {itrilir,i; tehir;,':
Apakah kendaraan sudah diberi jaring muatan?
{Diperlukan untuk semua kendaraan baki belakang)
72.
Has tte vehicle bee ri ,nrovtded with a carg, net?
(Required for a!i tray aack vehicies)
Airbass & ROPS
Apakah kendaraan dilengkapi dengan airbag pengemudi &
penumpang?
23.

ls titt vehicle fitted wtth driver & passenger airbug: i

Apakah kendaraan telah dilengkapi dengan Sistem Perlindungan
Guli ng (ROPS) bersertifikat?
{ROPS Tidak diperlukan jika kendaraan memiliki peringkat ANCAP
bintang 5)
X Vehicle is ANCAP 5 star Rated

Hrss the vehicie been iitted with a ceritiieci Roll Ove-t Ptciec:iictn
5),,.iein (ROPS)?
I'RC,I-S ,Vot requirecl if the vehicie has a 5 srar A,i'iCAi:' ra'ritu)

Seats & Seat Belts

Apakah semua kursi dilengkapi dengan sabuk pengaman 3 titik?
25.
Are ai! seais iitted '"ttith 3-ysoint seatbelis?
Apakah sandaran kepala terpasang di setiap kursi? (depan dan
belakang)
26.

Are neoC rests fitted to each seai'? (front ctnd resr)

Apakah kursi dan sarung jok dalam kondisi baik?
27"
Are the seats and seat cov?rs in goact ct:r;iiiian?
Climate Control
Apakah AC dan pemanas kendaraan operasional?
28.
ls ti.:e vehicle s air conciiiianinq c:r:ci tiecier at)ertltD ,L)
 Nomor Dokumen : Tanggal Efektif:
FORM
STM.OHS-FRM-OO2 20 December 2024

Halaman:
LIGHT VEHICLE INSPECTION CHECKLIST ,tof6

EI"SMEA:,I.4 TI,"4TJF MIFI$,G FORM Nomor Revisi :

01

Safetv Eouioment
Min. Alat pemadam api 1,5 kg DP (ABE) dalam kondisi baik, label
inspeksi saat ini terpasai-ig (dalam 6 bulani dan dipasang dengan
T1- Lr^. 1:xx-s**, c^
aman?
29.
l ;-l. ..5k8 irli:\r--,i j j',i: .r 3;i:r.; i.., .
':r.l--r-irCit ias.-'.:i;C!:Ci, iwlil-r;i-i
Apakah kendaraan memillkidua (2) rompi reflektif?
er[;l^rF,L-ri:'i-r{-,1-

f i]lor-,i.r-r.:, :::)t:. a..... . ': i.,.;::-r

. -,

rw
,r+nr,3' r6.{.c,u {eqirA,,
30.
. -,,::i iiti:'rre irir..::: 't4,,'.a 2 r.. re1'le ciit"g',/a:':. ari.r:t;,:.

31.
Apakah kendaraan memiliki kotak P3K?
\,/
Tia-*- T-erteJ-'q
i :r,::- ii-,: rie l:.ii:e.rav{j i:ii:;i arci l.ir;r,a,ii,r- U./--.u p 7 k
Apakah kendaraan sudah dilengkapi dengan sekop?
't Not being driven on a mine or
32.
exploration project.
.,.. ii,: l,,ehll-il.: ir:.,i-ii :;i.lrl. -r3l-i 1,i",1;i'r :. .l r,,'i. '

Apakah kendaraan memiliki chock roda dengan penyimpanan

yang sesuai?

i .:,::1.ire ,lSiri.llr i-i;i,e..r,iihee I i.ii,--t,a:(jj \r,,r:': :ri:i. tt i: ::: .,.),;jia]

Apakah kendaraan memiliki dua (2) safety triangles yang
tersedia?
34.

.l \r.j
Communications
Apakah kendaraan dilengkapi dengan radio UHF 2 arah? (radio
harus diprogram situs tambang jika kendaraan diperlukan untuk
beroperasi atau bepergian melalui situs tambang yang ada) p*Lo \ a-<zf ,ta
35.
(v+r).
Apakah kendaraan memiliki telepon seluler, kit car kit hands-free
yor rts po):
36.

,. a.... iri2 ',,i:hiCie r',,:,'lrg f-t lrlOr,:la 2'1^;,;rt61 ;1 t;,1;:,-iii-,,, ,.1 r:r t':, t',:,:lr'
Lights
Apakah lampu depan dan indikator berfungsi? (periksa balok
tinggi & rendah)
5t.
t':.:':::etit:i!tqi;i.::,!.,i,i'irla/raala;,55i,y6r-,i';'ltCr,:i:;,t'11,..i:.:;'_.:,,:),:,,t:,ai,!ir':)
Apakah lampu belakang kendaraan operaslonal {lampu Rem,
lampu mundur, lampu mengemudi, lndikator)?
38.
,, ,t.: thi veiilt.i;:; iclj,rlrc,il:; a;Caiai.t{;,t;:.,, , r'ri.:,.: .

.',;. ,,",t! ,,'._" .

Periksa apakah lampu bahaya kendaraan beroperasi? (Periksa

depan dan belakang)
39.
,.. ,2;.i; ii lf:e r.,i.i:ii"ies hcit::r:! iri;i115 ;;p11r- ,,,::: t.i:'. , ,,1 ,: '1 -r; .:titil
,.i

Apakah kendaraan telah dilengkapi dengan suar yang berkedip

40. dan apakah itu berfungsi?
 NomorDokumen: Tanggal Efektif:
FORM

? \ STM.OHS-FRM.OO2 20 December 2024

Halaman:
LIGHT VEHICLE INSPECTION CHECKLIST 5of6

6rj},6a$rA nMuE i4tt{f\F FORM Nomor Revisi :

01

hcts:he vehicie beert t'itted wiin c ilastiing beaLor; cnC is it

wo ri, ,' .tg ?

Apakah lampu kabin kendaraan berfungsi?

41-.
Ate iit? vehicles cabin light/s workinE?
Windscrer :n / Windows
Apakah kaca depan kendaraan, jendela samping dan belakang
serta kaca spion dalam kondisi baik?
42.
is the ttehicles w,indscreen, side gnd rear \/\tinCo\r/s ^r,d :r;ir-ais it.t

goad candition?
Apakah wiper kaca depan kendaraan dan mesin cuci kaca depan
berfungsi?
43.
ls ihe vehicles vvindscreen wipers snc windscree"t \ticsher
vtorkitg?
Alarm and Horn
Apakah alarm mundur pada kendaraan terdengar bekerja?
44.
is tiie ,tehicles sudibie reversing olarrn vtorkinq?
Apakah klakson kendaraan berfungsi?
45.
is the vehicles harn warkinq?
Tyres, Rims &Tyle Changing tquipment
Apakah mur roda dilengkapi dengan indikator mur roda?
46.
Are :ti,lieel nuts fitted with v,thetl rtut irtdiccicr:;?
Apakah kendaraan telah dilengkapi dengan roda cadangan dan
apakah kondisinya baik?
47.
Hcs tiie,,tehicie been supplied with a spare v.rhee! at:c: is it i\ qsscl
ccniir ion?
Apakah ban dalam kondisi baik? (periksa indikator kedalaman
tapak dan kondisi dinding)
48.
Arei'i.e t1/res in gaaC condition? (checktreocl depth iitcitr-ci!crs and
wc!i fiilditian)
Apakah kendaraan sudah dilengkapi dengan jack (dengan label
SWL) dan penyangga roda?
49.
Has irte vehicle been equipr:ed w*ith a jack (vt!tit 5Vr!!. !r;!_;ei) and
wl:eei brace?
Apakah ban kendaraan cocok untuk digunakan di luarjalan?
50.
Itre tite i.,ehicle-s tyres suitable far cif road use?
Apakah ban kendaraan cocok untuk digunakan di luarjalan?
51
Are the vehicie.s vthee! rims free af arty cianagei,
\/
Pre-Start specti0ns
Apakah inspeksi pra-mulai diselesaikan setlap hari? (periksa
periode 7 hari sebelumnya)
52.
Are iire-start inspecrions be!nq compleied on a rlci),,, b*si.?
(Clteck the preceding 7-day periad)

\/tfu
PYJa"
 Tanggal Efektif:
20 December 2024

LIGHT VEHICLE INSPECTION CHECKLIST

FORM

Apakah kesalahan yang dilaporkan dalam inspeksisebelum mula!

citanganitepat waktu?
53

Vehicle Tracking [init

Apakah kendaraan dilengkapi dengan unit pelacak?
54.

Apakah unit pelacakan kendaraan beroperasi seper"t! yang

diranca ng?
55.

Other
Apakah ada panel kendaraan yang rusak?
s6.

Apakah kendaraan mengalami kebocoran cairan yang jelas?

ta (minyak, air, dll.)

Apakah baterai dan terminal kendaraan aman dan terminal

dilengkapi dengan penutup pelindung i
58.

Apakah kap engsel, penyangga pendukung, dan mekanisme

penguncian dalam kondisi baik?
59

Apakah kendaraan bersih (di dalam dan di luar)?

60.

lo,1 lL|Ly Hu'u, / /

l,u'u,?-
Nama Perusahaan Department Sponsor

*rr"",'V'
_(,"-
)

1'
..t
tr [] .r,,l't tttrri Nama Contract Owner (

Jabatan: i"t Jabatan :