Alamat: Jl. Ace No. 42 , Srondol Wetan, Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa Tengah 50263
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Lembar evaluasi proses
2. Lembar evaluasi hasil
3. Lembar daftar hadir
4. Lembar Surat pernyataan persetujuan
………….., ……… 2024
Mengetahui:
Kepala Sekolah, Guru BK/ Konselor
EVALUASI PROSES
LAYANAN KONSELING KELOMPOK
Hari/Tanggal : ....................
Topik : ....................
Kelas/Fase/Semester :
Pemberi Layanan :Faza Izudin Muhamad
Petunjuk :
Guru BK memberikan skor penilaian aspek yang diobservasi pada masing - masing siswa
sesuaidengan kolom yang telah disediakan dengan kriteria sebagai berikut :
a. Skor 5 : Sangat Baik (SB) d. Skor 2 : Kurang Baik (K)
b. Skor 4 : Baik (B) e. Skor 1 : Sangat Kurang Baik
(SK)
c. Skor 3 : Cukup Baik (C)
Keterangan :
1. Skor minimal yang dicapai 1 x 10 = 10, dan skor tertinggi adalah 5 x 10 = 50
2. Kategori Hasil :
Rentangan Kategori
42 - 50 Sangat baik
34 - 41 Baik
26 - 33 Cukup baik
18 - 25 Kurang baik
10 - 17 Sangat Kurang baik
EVALUASI HASIL
LAYANAN KONSELING KELOMPOK
Pernyataan dibawah ini berisi tentang hasil yang anda peroleh setelah mengikuti layanan
Konseling Kelompok. Bacalah dengan cermat setiap pernyataan tersebut. Berikan jawaban
dengan cara memberi tanda cek (√) pada salah satu jawaban yang paling sesuai.
DAFTAR HADIR
LAYANAN KONSELING KELOMPOK
Hari/Tanggal :
Kelas / Fase / Semester :
Topik/Masalah :
Pemberi Layanan : Faza Izudin Muhamad
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
Nama : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Saya yang tersebut diasa menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan
berpartisipasi aktif sebagai peserta konseling kelompok dari awal sampai akhir proses
konseling kelompok. Layanan Konseling Kelompok tersebut akan dilaksanakan oleh Faza
Izudin Muhamad selaku Guru BK. Kegiatan tersebut adalah bagian dari pelayanan
bimbingan dan konseling di sekolah. Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari,
memahami, dan menerima bahwa :
1. Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses layanan konseling kelompok
ini berlangsung.
2. Saya diminta untuk memberikan informasi yang sejujur - jujurnya berkaitan dengan
masalah yang saya hadapi atau masalah anggota kelompok yang lain.
3. Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan
disampaikan terbuka kepada umum.
4. Saya menyetujui adanya perekaman proses konseling berupa tulisan, rekaman
percakapan dan dokumentasi lainnya selama proses layanan konseling kelompok
berlangsung dengan jaminan informasi pribadi saya dirahasiakan.
5. Guna menunjang kelancaran proses yang akan dilaksanakan, maka segala hal yang
terkait dengan waktu dan tempat akan disepakati bersama yaitu :
Hari : ……………………………………………………………
Waktu : ……………………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………………
Saya dalam keadaan SADAR dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun dalam
menandatangani surat persetujuan ini sehingga saya bersedia untuk mengikuti kegiatan
layanan konseling kelompok dari awal sampai selesai.