DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

Jl. Dr. Wahidin S. H No. 245 C Gresik Telp. 031- 3951395, 3951247
Fax 031-3951234

PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI

Nama Peserta Uji Kompetensi : dr. Winda Rezmagita

Nama Penguji : dr. Ja’iman

Metode uji kompetensi (pilih dengan cara menyilang (X) pada kotak pilihan :
1. Portofolio
2. Uji tulis
3. Uji lisan / wawancara
4. Uji Praktik

No Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah tujuan uji kompetensi dan konsekuensi sudah

dijelaskan dengan benar ?

2 Apakah peserta uji kompetensi telah menerima dan

dijelaskan standar kompetensi yang akan diuji?

3 Apakah peserta uji kompetensi mengerti bukti apa saja yang

akan dikumpulkan?

4 Apakah hak-hak peserta uji kompetensi selama uji

kompetensi telah di jelaskan ?

5 Apakah peserta uji kompetensi telah dijelaskan dengan rinci

proses banding terhadap uji kompetensi?

6 Apakah peserta uji kompetensi telah mengetahui bahwa

bukti-bukti informasi yang dikumpulkan hanya untuk
kepentingan uji kompetensi dan disimpan serta di akses
hanya oleh orang tertentu ?

Tanda tangan peserta uji kompetensi : …………………………… Tanggal : ........................

Tanda tangan peserta uji kompetensi : ………………………...... Tanggal : .........................