BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TERHADAP NY. N G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU

DI PMB YULIA SARI, Amd. Keb

Anamnesa oleh : Andini Intan Aulia

Tanggal : 01 Maret 2021

Waktu : 19.00 WIB

A. SUBJEKTIF

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. N : Tn. A

Umur : 24 Tahun : 25 Tahun

Agama : Islam : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP : SMP

Pekerjaan : IRT : Tani

Alamat : Bakem Suka Mulya, Pagar Dewa, Tulang Bawang Barat

2. Anamnesa

a. Alasan kunjungan : Ibu melakukan kunjungan rutin

b. Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri pinggang dan sering BAK

53
 54

c. Riwayat keluhan : Ibu datang ke PMB Yulia Sari pada tanggal pada pukul
19.00 WIB, hamil anak pertama ingin memeriksakan
kehamilannya untuk mengetahui keadaan dirinya dan
janinnya. Ibu mengatakan sering merasakan nyeri pinggang
dan sering BAK

d. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

1) Data kesehatan ibu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang pernah atau sedang
diderita seperti jantung, hipertensi, DM, asma, hepatitis, dan TBC
2) Data kesehatan keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarha tidak ada yang menderita penyakit
menular, menahun, dan menurun

e. Riwayat Obstretri

1) Riwayat menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 4-6 hari
Disminore : Tidak
Sifat darah : Cair, terkadang disertai gumpalan darah
Banyaknya : 3-4x ganti pembalut per hari
HPHT : 02 Juni 2020
TP : 09 Maret 2021
Usia Kehamilan : 39 Minggu
2) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu: ini kehamilan pertama ibu
3) Riwayat kehamilan sekarang: G1P0A0

Trimester I
a) ANC di PMB Yulia Sari, 2x
b) PP Test dilakukan di PMB Yulia Sari dengan hasil positif (+) pada
bulan
c) Obat/suplementasi: Asam folat, Kalsium
d) Skrinning Imunisasi TT: Lengkap
e) Pendidikan kesehatan: Fisiologis kehamilan dan pola nutrisi

Trimester II
a) ANC di PMB Yulia Sari, 3x
b) Keluhan/masalah: -
c) Obat/suplementasi: Fe, Kalsium
d) Pendidikan kesehatan: Pola nutrisi dan pola istirahat
 55

Trimester III
a) Keluhan/masalah: Nyeri di pinggang
b) Obat/suplementasi: Fe, Kalsium
c) Pendidikan kesehatan: pola istirahat, latihan pernafasan, dan persiapan
persalinan
4) Riwayat perkawinan
Status perkawinan : menikah, pernikahan pertama
Usia kawin : 22 tahun
Lama perkawinan : 2 tahun
5) Pola kebutuhan sehari-hari
a) Pola nutrisi
Sebelum hamil
Pola makan sehari-hari: Teratur, 3 kali sehari
Jenis Makanan:
- Pagi : nasi, sayur, lauk-pauk, dan terkadang disertai buah
- Siang : nasi, sayur, lauk-pauk
- Malam : nasi, sayur, lauk-pauk

Frekuensi minum : ± 8 gelas/hari

Jenis minuman : air putih

Saat hamil

Pola makan sehari-hari: Teratur, 3-4 kali sehari

Jenis Makanan:
- Pagi : nasi, sayur, lauk-pauk, dan terkadang disertai buah
- Siang : nasi, sayur, lauk-pauk, dan terkadang disertai buah
- Malam : nasi, sayur, lauk-pauk, dan terkadang disertai buah

Frekuensi minum : ± 9-10 gelas/hari

Jenis minuman : air putih, susu

b) Pola eliminasi sehari-hari

Sebelum hamil

- BAK : Frekuensi : 6-8 kali/hari

Warna : kuning jernih

Konsistensi : Cair

- BAB : Frekuensi : 1 kali/hari

 56

Warna : kekuningan

Konsistensi : lembek

Saat hamil

- BAK : Frekuensi : 8-10 kali/hari

Warna : kuning jernih

Konsistensi : Cair

- BAB : Frekuensi : 1 kali/hari

Warna : kekuningan

Konsistensi : lembek

c) Pola aktivitas sehari-hari

Sebelum hamil

- Istirahat dan pola tidur : Ibu biasanya tidak tidur siang, tidur malam
selama ± 7-8 jam
- Seksualitas : Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam
pola seksualitas, sesuai kebutuhan
- Pekerjaan : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan
rumah tangga sehari-hari

Saat hamil

- Istirahat dan pola tidur : Ibu biasanya tidak tidur siang, tidur malam
selama ± 6-7 jam
- Seksualitas : Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam
pola seksualitas, sesuai kebutuhan
- Pekerjaan : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan
rumah tangga sehari-hari

7) Psikososial, kultural, spriritual

Psikososial

a) Kehamilan ini diterima oleh ibu dan keluarga

b) keluarga sangat mendukung kesejahteraan ibu dan janin selama kehamilan

 57

c) Hubungan ibu dengan suami baik

Kultural

a) Dalam mengambil keputusan dalam keluarga dilakukan dengan cara

musyawarah suami dengan istri

b) Ibu tidak pernah merokok dan minum minuman keras

Spiritual

a) Ibu rajin melaksanakan shalat 5 waktu

b) Ibu tidak mengikuti aktivitas keagamaan di luar rumah

8) Susunan keluarga yang tinggal serumah:

No Nama JK Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket

1. Tn. A L 25 Suami SMA Tani Sehat
2. Ny. N P 24 Istri SMA IRT Hamil

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional: Stabil

TTV : TD : 110/70 mmHg R: 21x/menit

N : 78x/menit S: 36,4°C

TB : 160 cm

BB sebelum hamil : 54 Kg Kenaikan BB : 12 Kg

BB sekarang : 66 Kg LILA : 30 cm
 58

2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe

Rambut : Hitam, tidak rontok

Wajah : Tidak oedeme

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Hidung : Bersih, tidak ada polip

Telinga : Bersih, simetris

Mulut dan gigi : Bibir merah muda, lidah bersih, gigi tidak ada karies,
gusi tidak ada pembengkakkan

Leher : Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakkan

Vena Jugularis : Tidak ada bendungan

2) Dada : Jantung : Normal, bunyi lup-dup

Paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan ronchi

Payudara : Pembesaran : Ya, simetris

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran : Tidak ada

Hiperpigmentasi : Ya, bagian areola

3) Abdomen

Bekas luka operasi : Tidak ada bekas luka operasi

Pembesaran : Ada, sesuai usia kehamilan

Linea : Ada, linea nigra

Striae : Ada, striae gravidarum

Kandung kemih : Kosong

 59

Palpasi

Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada bagian fundus teraba satu
bagian besar, agak lunak, dan tidak melenting (bokong
janin)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba satu tahanan yang
keras, memanjang seperti papan (punggung janin). Pada
bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
(ekstremitas janin)

Leopold III : Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian keras,
bulat, dan melenting (kepala janin). Kepala janin sudah
masuk PAP

Leopold IV : Divergen

Mc Donald : 33 cm

TBJ (Johnson-Thausack) : (TFU-n) x 155 gram

: (33-11) x 155 gram

: 3, 410 gram

TBJ (Niswander) : 1,2 x (TFU-7,7) x 100 ± 150 gram

: 1,2 x (33-7,7) x 100 ± 150 gram

: 2, 886 – 3, 186 gram

Auskultasi DJJ : (+), frekuensi 147x/menit, teratur

Punctum Maximum : ± 2 jari di bawah pusat sebelah kanan

4) Punggung dan Pinggang

Nyeri pinggang : Tidak ada

Posisi punggung : Normal

Nyeri punggung : Ada

Nyeri ketuk pinggang : Tidak ada

5) Ekstremitas

Ekstremitas atas : Tidak eodeme dan varises

 61

rahim pada kandung kemih. Anjurkan ibu untuk tetap menjaga asupan
cairan untuk mencegah dehidrasi.
6. Menganjurkan ibu beristirahat disela-sela aktivitas untuk mengurangi rasa
pegal pada pinggang.
7. Menganjurkan ibu untuk terus melanjutkan mengkonsumsi obat yang
diberikan yaitu Ca 500 mg/hari 2x1, tablet Fe dengan dosis 60 mg/hari
1x1.
8. Menganjurkan ibu untuk segera datang jika terdapat tanda-tanda
persalinan
 62

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP NY. N G1P0A0 HAMIL 39 MINGGU 6 HARI

DI PMB YULIA SARI, Amd. Keb

Anamnesa oleh : Andini Intan Aulia

Tanggal : 07 Maret 2021

Waktu : 09.00 WIB

KALA I (09.00-12.00 WIB)

A. SUBJEKTIF

Alasan kunjungan : Ibu ingin bersalin

Riwayat keluhan : Ibu datang ke PMB Yulia Sari pada tanggal 07 Maret
2021 pukul 09.00 WIB, mengeluh perutnya mulas sejak
pukul 21.00 pada tanggal 06 Maret 2021 dan keluar lendir
campur darah dari jalan lahir pada pukul 05.00 WIB

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

TTV : TD : 130/80 R: 23x/menit

N : 82x/menit S: 36,7°C

TB : 160 cm

BB sebelum hamil : 54 Kg Kenaikan BB : 12 Kg

BB sekarang : 66 Kg LILA : 30 cm
 63

2. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Wajah : Tidak oedeme

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

2) Ekstremitas

Ekstremitas atas : Tidak eodeme dan varises

Ekstremitas bawah : Tidak oedeme, varises, dan refleks patella (+) kanan dan
kiri

3) Anogenital

Perineum : Tidak ada luka parut

Vulva dan vagina : Merah

Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah

Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakkan

Anus : Tidak ada haemoroid

4) Pemeriksaan Khusus Kebidanan

Palpasi

Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada bagian fundus teraba satu
bagian besar, agak lunak, dan tidak melenting (bokong
janin)

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba satu tahanan yang
keras, memanjang seperti papan (punggung janin). Pada
bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil
(ekstremitas janin)

Leopold III : Pada bagian terbawah janin teraba satu bagian keras,
bulat, dan melenting (kepala janin). Kepala janin sudah
masuk PAP

Leopold IV : Divergen

Mc Donald : 33 cm
 64

TBJ (Johnson-Thausack) : (TFU-n) x 155 gram

: (33-11) x 155 gram

: 3, 410 gram

TBJ (Niswander) : 1,2 x (TFU-7,7) x 100 ± 150 gram

: 1,2 x (33-7,7) x 100 ± 150 gram

: 2, 886 – 3. 186 gram

a) Auskultasi

DJJ : (+), frekuensi 143x/menit, teratur

Punctum Maximum : ± 2 jari di bawah pusat sebelah kanan

b) Periksa dalam : Pukul 09.00 WIB

Indikasi : Untuk mengetahui apakah ibu sudah memasuki masa

inpartu atau belum

1. Dinding vagina : Tidak ada sistokel dan rektokel

2. Portio : - Arah : Searah jalan lahir

- Konsistensi : Lunak

- Pembukaan : 5 cm

3. Ketuban : Positif (+)

4. Presentasi : Belakang kepala, ubun-ubun kecil

5. Penurunan : 3/5 di Hodge III

C. ANALISA DATA

Diagnosa: Ibu : Ny. N G1P0A0 hamil 39 Minggu 5 Hari

Janin : Tunggal, hidup intra uterine, presentasi kepala

Masalah : Tidak ada

 65

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberikan penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dalam

keadaan normal
TD: 130/80 mmHg N: 82x/menit R: 23x/menit S:36,7°C
Pembukaan: 5 cm
2. Memberikan motivasi atau semangat pada ibu agar dapat mengurangi
kecemasan ibu dan memunculkan rasa percaya diri ibu
3. Memberikan asuhan sayang ibu seperti membantu ibu melakukan
perubahan posisi sesuai keinginan ibu dengan tetap menganjurkan ibu
miring ke kiri, memberikan sentuhan seperti memijat atau menggosok
punggungnya untuk mengurangi rasa nyeri
4. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dan minuman di sla-
sela kontraksi untuk asupan tenaga ibu
5. Menyiapkan partus set, heacting set, serta alat pertolongan bayi segera
lahir, serta pelengkapan pakaian bayi dan ibu.
6. Melakukan observasi memantau kemajuan persalinan, kesejahteraan ibu
dan janin lalu mencatatnya di partograf
7. Memantau DJJ, kontraksi, nadi tiap 30 menit sekali, memantau TD setiap
4 jam untuk mengetahui perkembangan kesehatan ibu dan janin

KALA II (12.00-12.45 WIB)

A. SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan rasa mulas dan nyeri pada pinggang yang menjalar ke perut
terasa semakin sering dan kuat

2. Ibu merasakan keluar air-air dari jalan lahir pada jam 11.30 WIB

3. Ibu merasakan ada dorongan ingin meneran

B. OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional: Stabil

TTV : TD : 120/80 mmHg R: 22x/menit

N : 80x/menit S: 36,6°C
 66

HIS : (+), frekuensi 4x/10 menit, lamana > 40 detik

DJJ : (+), frekuensi 145x/menit, teratur

Inspeksi : Dorongan ingin meneran, vulva membuka, perineum

menonjol, tekanan pada anus

b) Periksa dalam : Pukul 12.00 WIB

Indikasi : Untuk mengetahui apakah ibu sudah memasuki masa

inpartu atau belum

Portio : Teraba tipis, pembukaan : 10 cm (lengkap)

Konsistensi : Lunak

Ketuban : Negatif (+), warna jernih, pecah spontan pukul 11.30

WIB

Presentasi : Belakang kepala

Penunjuk : Ubun-ubun kecil kanan depan

Penurunan :1/5 di Hodge IV

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Ibu : Ny. N G1P0A0 hamil 39 minggu 5 hari inpartu

kala II

Janin : Tunggal, hidup intrauterine, pesentasi kepala

Masalah : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberi semangat pada ibu agar dapat mengurangi kecemasan ibu

dan memunculkan rasa percaya diri ibu
2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah
lengkap(10 cm) dan ibu sudah diperbolehkan untuk meneran saat ada
his dengan dipimpin oleh penolong
3. Melakukan pertolongan persalinan dengan standar APN
1) Mengamati tanda-tanda persalinan seperti adanya dorongan ingin
meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka.
2) Menyiapkan pertolongan persalinan
 67

Perlengkapan, peralatan, bahan dan obat-obatan sudah siap, serta

oksitosin dalam spuit steril sudah didalam partus set
Penolong telah memakai sarung tangan DTT dan telah memakai APD
untuk mencegah infeksi
3) Menyiapkan ibu untuk membantu proses persalinan
Memimpin ibu meneran pada saat ada his, mendukung dan memberi
semangat atas usaha ibu untuk meneran dan menganjurkan ibu untuk
beristirahat diantara kontraksi serta menganjurkan ibu untk minum
untuk mencegah dehidrasi
4) Persiapan pertolongan kelahiran bayi
- Melahirkan kepala bayi
Jika kepala bayi sudah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
gunakan 1/3 dari alas boong untuk menahan perineum dengan tangan
kanan agar tidak terjadi robekan, kemudia letakkan tangan kiri
dikepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal dan lakukan tekanan
yang lembut agar tidak menghambat kepala bayi serta membiarkan
kepala bayi keluar perlahan-lahan, menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan-lahan atau bernafas cepat saat kepala lahir. Setelah kepala
bayi lahir dengan lembut usap muka, mulut, kemudian hidung bayi
dengan kain bersih lalu memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi
- Melahirkan bahu dan seluruh tubuh bayi
Setelah bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, tempatkan
kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi. Kemudian mengarahkan
tangan kearah bawah untuk melahirkan bahu deoan dan menggerakkan
ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Lalu menyelipkan satu
tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi untuk menyangga
kepala dan satu tangan lain menyusuri badan bayi dan lahirlah seluruh
badan bayi
5) Penilaian awal bayi baru lahir
Bayi lahir spontan pukul WIB. Bayi langsung menangis, warna kulit
kemerahan, pergerakan aktif, jenis kelamin perempuan
Penanganan bayi baru lahir selanjutnya:
- Keringkan bayi dengan kain atau handuk
- Meletakkan bayi diatas perut ibu
- Menjepit dan memotong tali pusat
- Menjaga kehangatan bayi dengan mengganti handuk basah dan
menyelimuti bayi
- Melakukan IMD dengan tetap menjaga kehangatan tubuh bayi.

4. Memantau perdarahan kala II

Perdarahan ± 150 cc
 68

KALA III ( 12.45-13.00 WIB)

A. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa lemas dan masih sedikit mulas

B. OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

TTV : TD : 110/70 mmHg R: 23x/menit

N : 78x/menit S: 36,7°C

TFU : Sepusat

Kontraksi : Baik

Kandung kemih : Kosong

Perdarahan : 150 cc

Bayi lahir pukul 12.30 WIB spontan pervaginam

Jenis kelamin : Perempuan Panjang badan : 48 cm

Berat badan lahir : 3200 gram LD/LK : 34 cm/32 cm

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Ny. N P1A0 Kala III

Masalah : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui apakah ada janin kedua

atau tidak. Tidak ada janin kedua
2. Melakukan manajemen aktif kala III
 69

a. Memberikan suntikan oksitosin 10 IU di 1/3 paha kanan bagian luar

secara intramuscular
b. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
c. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu uterus globuler, tali pusat
semakin memanjang dan adanya semburan darah secara tiba-tiba
d. Membantu melahirkan plasenta dengan cara menegangkan dan
mengarahkan tali pusat sejajar dengan lantai mengikuti jalan lahirnya.
Tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial)
secara hati-hati
e. Pada saat plasenta di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan
lainnya. Kemudian lakukan putar pilin searah jarum jam dengan lembut
dan perlahan-lahan untuk mencegah tertinggalnya selaput ketuban dijalan
lahir. Kemudian meletakkan plasenta dalam wadah plasenta
3. Memeriksa kelengkapan plasenta, plasenta lahir lengkap demgan selaput
dan kotiledonnya
4. Setelah plasenta lahir, melakukan masase uterus hingga kontraksi baik dan
mengajarkan ibu atau pendamping untuk membantu melakukan masase
uterus
5. Memantau perdarahan kala III. Plasenta lahir lengkap pukul 12.55 WIB
6. Memeriksa jalan lahir untuk memastika ada laserasi atau tidak. Ada
laserasi derajat 2
7. Melakukan heacting pada laserasi

KALA IV (13.15-15.00 WIB)

A. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan perut terasa mulas, dan ibu merasa lemas

B. OBJEKTIF

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

TTV : TD : 120/80 mmHg R: 23x/menit

N : 82x/menit S: 36,5°C
 70

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Plasenta lahir lengkap pukul 12.55 WIB

Berat plasenta : 500 gram

Diameter plasenta : 18 cm

Tebal plasenta : 2,5 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

Perineum : Ada laserasi, derajat 2

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Ny. N P1A0 Kala IV

Masalah : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan

TD: 120/80 mmHg R: 23x/menit N: 82x/menit S: 36,5°C
Kontraksi: Baik Perineum: Ada laserasi derajat 2
2. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya bahwa rasa mulas yang
dirasakannya adalah hal yang wajar, rasa mulas timbul karena pergerakan
otot-otot uterus atau kontraksi yang mencegah terjadinya perdarahan
3. Mengajarkan kepada ibu dan keluarga cara masase uterus yaitu dengan
cara melakukan gerakan memutar searah jarum jam diatas fundud uterus
sampai rahim teraba keras kembali untuk mencegah perdarahan pasca
persalinan
4. Memberikan rasa nyaman dengan membersihkan tubuh ibu termasuk
vulva dan vagina dengan air DTT , memakaikan pembalut, kain serta
menggantikan pakaian bersih
5. Memberikan ibu makan dan minum sebagai pengganti tenaga ibu yang
berkurang selama proses persalinan
6. Memberikan terapi obat berupa Tablet Fe, Vitamin A, Paracetamol,
Antibiotik
 71

7. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa

terjadwal (on demand) dan tetap memberikan ASI tanpa makanan
tambahan lainnya minimal sampai usia bayi 6 bulan
8. Melakukan pemantauan 2 jam kala IV untuk mengetahui keadaan ibu
9. Ibu melakukan IMD pada bayi dan dirawat gabung dalam satu ruangan
10. Melakukan pendokumentasian dengan partograf

Pemantauan Persalinan Kala IV

Jam Waktu Tekanan Nadi Suhu

Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan
Ke- Darah Fundus Uterus Kemih
Uteri
1 13.15 110/70 78x/menit 36,5°C 2 jari Bulat, Kosong ± 20 cc
WIB mmHg Pusat keras
13.30 110/70 80x/menit 2 jari Bulat, Kosong ± 20 cc
WIB mmHg Pusat keras
13.45 100/70 80x/menit 2 jari Bulat, Kosong ± 15 cc
WIB mmHg Pusat keras
14.00 110/80 78x/menit 2 jari Bulat, Kosong ± 20 cc
WIB mmHg Pusat keras
2 14.30 120/80 82x/menit 36,6°C 3 jari Bulat, Kosong ± 15 cc
WIB mmHg Pusat keras
15.00 120/80 80x/menit 3 jari Bulat, Kosong ± 10 cc
WIB mmHg Pusat keras
 72

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

TERHADAP BAYI NY. N

DI PMB YULIA SARI, Amd. Keb

Anamnesa oleh : Andini Intan Aulia

Tanggal : 07 Maret 2021

Waktu : 13.30 WIB

A. SUBJEKTIF

1. Identitas Bayi

Nama : By. Ny. N

Umur : 0 hari

Tanggal/Jam lahir : 07 Maret 2021/12.30 WIB

Jenis kelamin : Perempuan Panjang badan : 48 cm

Berat badan lahir : 3200 gram LD/LK : 34 cm/32 cm

Anak ke :1 UK : 39 minggu 5 hari

2. Identitas Orang Tua

Ibu Ayah

Nama : Ny. N : Tn. A

Umur : 24 Tahun : 25 Tahun

Agama : Islam : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP : SMP

Pekerjaan : IRT : Tani

Alamat : Bakem Suka Mulya, Pagar Dewa, Tulang Bawang Barat

 73

3. Anamnesa

Riwayat persalinan

P1A0 gravida 39 minggu 5 hari

Kala I : 4 Jam

Kala II : 0 Jam 45 Menit

Kala III : 0 Jam 15 Menit

Kala IV : 2 Jam

Jumlah : 7 Jam

Jenis persalinan : Spontan pervaginam

Penolong : Bidan

Lilitan tali pusat : Tidak ada

Penyulit : Tidak ada

B. OBJEKTIF

Bayi lahir spontan, menangis kuat dan tonus otot baik

Penilaian awal Bayi Baru Lahir

a. Apakah kehamilan cukup bulan : Ya

b. Apakah air ketuban jernih/tidak : Jernih
c. Apakah bayi menagis dan bernafas : Bayi menangis dan bernafas kuat
d. Apakah tonus otot bayi baik/tidak : Tonus otot baik
e. Apakah warna kulit kemerahan : Ya
 74

APGAR SKOR : 10/10

Klinis 0 1 2 Nilai
(1/5/10)
Warna kulit Pucat Badan merah Seluruh badan 2/2/2
(Appreance) ekstremitas kemerahan
kebiruan
Denyut Jantung Tidak ada Detak jantung Detak jantung 2/2/2
(Pulse) <100, lemah >100
dan lamban
Refleks Tidak ada Menyeringai Menangis kuat 2/2/2
(Grimace)
Tonus Lunglai Ada sedikit Gerakan aktif 2/2/2
(Activity)
Pernapasan Tidak ada Pernapasan Teratur 2/2/2
(Respiration) perlahan, bayi
terdengar
merintih

Keadaan umum dan Antropometri

a. Berat badan : 3200

b. Panjang badan : 48 cm
c. Lingkar kepala : 34 cm
d. TTV : N: 142x/menit, R: 43x/menit, S:36,7°C

Pemeriksaan fisik

Kepala : Sutura : Teraba

Ubun-ubun besar : Datar

Ubun-ubun kecil : Datar

Molase : Tidak ada

Caput succaedenum : Tidak ada

Cephal haematoma : Tidak ada

Mata : Simetris, normal

Hidung : Bersih, pernafasan baik

Mulut : Tidak ada labioskizis dan labiopalatoskizis

Telinga : Sejajar dengan garis mata

 75

Leher : Normal

Dada : Ada putting susu, dan tidak ada suara wheezing dan ronchi

Abdomen : Bising usus (+), tali pusat basah, tidak ada perdarahan tali pusat

Genetalia : Vulva vagina ada, labia mayora dan minora ada, anus berlubang

Ekstremitas : Atas : Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap

Bawah : Pergerakan aktif, jumlah jari lengkap

Kulit : Warna kemerahan, tidak ada tanda lahir

Penilaian sistem syaraf (Neurologis)

1. Refleks sucking (menghisap) : (+)

2. Refleks rooting (menelan) : (+)
3. Refleks moro (respon suara) : (+)
4. Refleks babinski : (+)
5. Refleks tonic neck (kekuatan leher) : (+)

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Tonus otot : Baik

TTV : N: 136x/menit R: 48x/menit S:36,7°C

BB: 3200 cm PB: 48 cm LK: 33 cm

JK: Perempuan LILA: 10 cm

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan, bergerak aktif

Masalah : Tidak ada

 76

D. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan bayinya

BB: 3200 gram PB: 48 cm JK: Perempuan
2. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk kering
3. Menjaga agar bayi tetap hangat dengan menyelimuti bayi dan ibu dengan
kain bersih
4. Memberikan vitamin K 0,5 mg secara IM pada paha kiri bayi dan HB O
pada paha kanan bayi serta memberikan salep mata agar terhindar dari
infeksi mata
5. Memakaikan pakaian bayi agar tetap hangat
6. Memberikan bayi pada ibu agar dilakukan IMD dan rawat gabung
7. Menempatkan bayi pada tempat yang hangat agar bayi tidak terjadi
hipotermi

Perawatan Bayi Baru Lahir 6-48 jam post partum

Tanggal : 08 Maret 2021

Waktu : 07.00 WIB

Oleh : Andini Intan Aulia

A. SUBJEKTIF

a. Ibu mengatakan ASI keluar dan bayinya dapat menghisap ASI dengan kuat

b. Ibu mengatakan gerakan bayi aktif

B. OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Tonus otot : Baik

TTV : N: 133x/menit R: 42x/menit S:36,6°C

BB: 3200 cm PB: 48 cm LK: 33 cm

JK: Perempuan LILA: 10 cm LD: 34 cm

 77

Tali pusat : Bersih dan masih basah

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Neonatus cukup bulan, hari ke-2

Masalah : Tidak Ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberikan penjelasan kepada ibu hasil pemeriksaan bayinya

N: 140x/menit R: 47x/menit S: 36,6°C Tonus otot: Aktif
Tali pusat: Bersih dan masih basah
2. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga kehangatan dan kebersihan
bayinya yaitu selalu mengeringkan alat genetalia sehabis BAB dan BAK
serta menggantikan pakaian bayi jika basah karena keringat atau karena
BAK
3. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi
baru lahir seperti bayi bernafas megap-megap, tonus otot lemah, warna
kulit kebiruan, dan tidak mau menyusu
4. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu dan bayi sudah bisa pulang
siang ini
5. Menganjurkan ibu untuk memeriksakan bayinya bila terdapat keluhan
 78

KUNJUNGAN II (3-7 Hari)

Tanggal : 11 Maret 2021

Waktu : 09.00 WIB

Oleh : Andini Intan Aulia

A. SUBJEKTIF

1. Identitas Bayi

Nama : By. Ny. N

Umur : 0 hari

Tanggal/Jam lahir : 07 Maret 2021/12.30 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan lahir : 3200 gram

Panjang badan : 48 cm

LD/LK : 34 cm/33 cm

Anak ke :1

Usia Kehamilan : 39 minggu 5 hari

2. Identitas Orang Tua

Ibu Ayah

Nama : Ny. N : Tn. A

Umur : 24 Tahun : 25 Tahun

Agama : Islam : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP : SMP

Pekerjaan : IRT : Tani

 79

Alamat : Bakem Suka Mulya, Pagar Dewa, Tulang Bawang Barat

3. Anamnesa

Ibu bayi mengatakan melahirkan bayinya pada tanggal 07 Maret 2021 pukul 12.30
WIB , jenis kelamin perempuan, berat badan 3200 gram dan panjang 48 cm, bayi
menyusu kuat BAK 7-8x/hari dan BAB 2x/hari. Bayi tampak sehat

B. OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Tonus otot : Baik

TTV : N: 121x/menit R: 42x/menit S:37,1°C

Bayi menyusu kuat

ASI : Lancar

Pemeriksaan Fisik

Mata : Simetris, normal

Mulut : Bibir lembab dan lidah bersih

Abdomen : Tidak ada bejolan abnormal, tali pusat kering masih di balut kain
kassa, tidak berbau

Ekstremitas : Jari-jari lengkap dan tidak kebiruan

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Bayi cukup bulan usia 4 hari tampak sehat

Masalah : Tidak ada

 80

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan

pada bayinya N: 121x/menit R: 48x/menit S:37,1°C
2. Menanyakan kepada ibu apakah bayinya masih mendapatkan ASI cukup
tanpa diberikan pendamping ASI atau susu formula. Menganjurkan ibu
tetap memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan ke depan
3. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan dan kehangatan tubuh
bayi
4. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayi di pagi hari mulai sinar matahari
muncul selama 30 menit sampai 1 jam dengan menutup mata bayi untuk
mencegah kuning pada bayi
5. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang sebulan yang akan datang untuk
penimbangan bayi dan imunisasi BCG dan Polio

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Bayi Ny. N

Alamat : Kibang Trijaya, Lambu Kibang, Tulang Bawang Barat

NO Data Objektif Bayi Baru Hari Ke-1 Hari Ke-4

Lahir
1 Keadaan umum Baik Baik Baik
TTV: N 136x/menit 133x/menit 121x/menit
R 43x/menit 42x/menit 42x/menit
S 36,7°C 36,6°C 37,1°C
3 Antropometri: BB 3200 gram 3200 gram 3200 gram
PB 48 cm 48 cm 48 cm
LK 32 cm 32 cm 32 cm
LD 34 cm 34 cm 34 cm
LILA 10 cm 10 cm 10 cm
4 Tali pusat Basah Basah Kering
5 BAK: Frekuensi Belum BAK 4 kali 7-8x/hari
Warna - Kuning jernih Kuning
jernih
6 BAB: Frekuensi 1 kali 2 kali 2 kali
Warna Hijau Hijau Kekuningan
kehitaman kehitaman
7 Nutrisi ASI ASI ASI
 81

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

TERHADAP NY. N 24 TAHUN P1A0

DI PMB YULIA SARI, Amd. Keb

KUNJUNGAN NIFAS I (6 Jam-3 Hari)

Anamnesa oleh : Andini Intan Aulia

Tanggal : 07 Maret 2021

Waktu : 22.00 WIB

A. SUBJEKTIF

1. Keluhan utama : Ibu post partum 6 jam mengeluh mulas pada perutnya

2. Riwayat persalinan ini

Bersalin di PMB, tanggal 07 Maret 2021 pukul 12.45 WIB, jenis persalinan
spontan pervaginam, tidak ada komplikasi, perdarahan ± 250 cc

Lama persalinan

Kala I : 4 Jam

Kala II : 0 Jam 45 Menit

Kala III : 0 Jam 15 Menit

Kala IV : 2 Jam

Jumlah : 7 Jam

3. Bayi

Jenis kelamin : Perempuan

Berat badan : 3200 gram

Panjang badan : 48 cm
 82

Plasenta : Lahir seluruhnya pukul 12.55 WIB, plasenta lahir spontan

B. OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

TTV : TD : 110/70 mmHg R: 21x/menit

N : 82x/menit S: 36,4°C

Pemeriksaan Fisik

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Payudara : Pembesaran : Ya

Simetris : Ya, kanan dan kiri

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran ASI : Kolostrum

Hiperpigmentasi : Ada, pada areola

TFU : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi : Baik

Perineum : Ada luka jahitan

Pengeluaran : Lochea rubra

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Ny. N P1A0 post partum 6 jam

Masalah : Tidak ada

 83

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

TD: 110/70 mmHg R: 21x/menit N: 82x/menit S: 36,4°C
2. Memberikan penjelasan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dialami adalah
normal, karena itu adalah proses involusi uterus
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan seluruh tubuh, terutama
perineum. Menganjurkan untuk mandi, membersihkan daerah kelamin
dengan sabun dan air dan sering mengganti pembalut
4. Menganjurkan ibu untuk beristirahat sesuai kebutuhan untuk memulihkan
kondisinya
5. Memberikan informasi tentang ASI eksklusif dan menyusui bayinya sesuai
kebutuhan

KUNJUNGAN NIFAS II (Hari ke-4)

Anamnesa oleh : Andini Intan Aulia

Tanggal : 11 Maret 2021

Waktu : 09.00 WIB

A. SUBJEKTIF

1. Ibu mengatakan kondisi ibu dan bayinya baik

2. Ibu mengatakan ASI nya masih sedikit yang keluar

B. OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

TTV : TD : 120/70 mmHg R: 21x/menit

N : 78x/menit S: 36,5°C
 84

Pemeriksaan Fisik

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Payudara : Pembesaran : Ya

Simetris : Ya, kanan dan kiri

Putting susu : Menonjol

Pengeluaran ASI : ASI

Hiperpigmentasi : Ada, pada areola

TFU : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Perineum : Ada luka jahitan

Pengeluaran : Lochea sanguinlenta

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Ny. N P1A0 post partum 4 hari

Masalah : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

TD: 120/70 mmHg R: 21x/menit N: 78x/menit S: 36,5°C
2. Menganjurkan ibu untuk tetap memijat pelan payudaranya untuk
merangsang keluarnya ASI
3. Mengingatkan Ibu untuk banyak mengonsumsi sayuran hijau seperti daun
katuk dan buah-buahan agar produksi ASI nya lancar
4. Meminta ibu untuk rajin membaca buku KIA yang berkaitan dengan masa
nifas dan bayi
5. Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin, karena
hisapan bayi dapat merangsang produksi ASI
 85

ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BERENCANA

TERHADAP NY. N UMUR 24 TAHUN P1A0

DI PMB YULIA SARI, Amd. Keb

Anamnesa oleh : Andini Intan Aulia

Tanggal : 17 April 2021

Waktu : 17.00 WIB

A. SUBJEKTIF

1. Identitas

Istri Suami

Nama : Ny. N : Tn. A

Umur : 24 Tahun : 25 Tahun

Agama : Islam : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMP : SMP

Pekerjaan : IRT : Tani

Alamat : Bakem Suka Mulya, Pagar Dewa, Tulang Bawang Barat

2. Anamnesa

a. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan

b. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

 86

1) Data kesehatan ibu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
seperti jantung, hipertensi, DM, asma, hepatitis, dan TBC

2) Data kesehatan keluarga

Ibu mengatakan didalam keluarha tidak ada yang menderita penyakit menular,
menahun, dan menurun

c. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 4-6 hari
Disminore : Tidak
Sifat darah : Cair, terkadang disertai gumpalan darah
Banyaknya : 3-4x ganti pembalut per hari

d. Pola kebutuhan sehari-hari

1) Pola nutrisi

Frekuensi Makan : 3x sehari

Macam : Nasi, sayur, lauk-pauk

Minum : Air putih, ± 8-9 gelas/hari

2) Pola eliminasi

- BAK : Frekuensi : 6-8 kali/hari

Warna : kuning jernih

Konsistensi : Cair

- BAB : Frekuensi : 1 kali/hari

Warna : kekuningan

Konsistensi : lembek

3) Personal hygiene

Mandi : 2 kali sehari

Sikat gigi : 3 kali sehari

Ganti pakaian : 2 kali sehari

 87

e. Riwayat psikologi, sosial dan spiritual

Keadaan emosional : Stabil
Keadaan sosial : Baik
Status ekonomi : Tercukupi
Hubungan dengan keluarga : Baik

f) Susunan keluarga yang tinggal serumah:

No Nama JK Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket

1. Tn. A L 25 Suami SMA Tani Sehat
2. Ny. N P 24 Istri SMA IRT Hamil

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional: Stabil

TTV : TD : 110/70 mmHg R: 21x/menit

N : 88x/menit S: 36,4°C

TB : 160 cm

BB : 66 Kg

2. Pemeriksaan Kebidanan

a. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala : Rambut : Hitam, tidak rontok

Mata: Konjungtiva merah muda, sklera putih

Hidung: Bersih, tidak ada polip

Telinga: Bersih, simetris

Mulut dan gigi: Bibir merah muda, lidah bersih, gigi tidak ada
karies, gusi tidak ada pembengkakkan
 88

2) Leher : Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakkan

Vena Jugularis : Tidak ada bendungan

3) Dada : Jantung : Normal, bunyi lup-dup

Paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan ronchi

4) Abdomen : Benjolan : Tidak ada

Luka parut : Tidak ada

5) Punggung : Normal

6) Ekstremitas : Tidak eodeme dan varises

C. ANALISA DATA

Diagnosa : Ny. N 24 tahun akseptor KB 3 bulan

Masalah : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

1. Macam-macam jenis alat alat kontrasepsi beserta kelebihan dan

kekurangannya
2. Memberitahu ibu bahwa kondisi ibu normal dan sehat
TD: 110/70 R: 21x/menit N: 88x/menit S: 36,4°C
3. Menyiapkan alat dan bahan yaitu spuit 3 cc, kapas alkohol,dan KB suntik
3 Bulan
4. Memposisikan ibu miring kanan dengan posisi tengkurap
5. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik, aseptik lokasi penyuntikan di otot
bokong bagian luar 1/3 SIAS (Spina Iliaka Anterior Superior) secara IM
6. Memberitahu ibu tentang kunjungan ulang selanjutnya pada tanggal 10
Juli 2021 dan mencatat di kartu akseptor KB.