PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA
Jl Pekapuran Raya Gg Istiqomah RT 23 No 63 Banjarmasin
Kode Pos 70234 Email : puskesmaspekapuranraya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH/MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah ASN di unit kerja Puskesmas Pekapuran Raya :

1. Tenaga Koordinator Imunisasi

Nama : Lina Puspa Sari, S.Kep., Ns.
NIP : 19860529 201101 2 002
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia / Koordinator Imunisasi
Riwayat pelatihan : Tidak ada
Sertifikat Pelatihan : Tidak ada
Pendidikan : S1 Keperawatan profesi Ners
2. Tenaga Pengelola Logistik
Nama : Nisa Abdina,S.Farm,Apt
NIP : 19950401 201903 2 017
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Apoteker Ahli Muda / Pengelola Logistik
Imunisasi
Riwayat pelatihan : Tidak ada
Sertifikat Pelatihan : Tidak ada
Pendidikan : S1 Apoteker

Dengan ini menyatakan sanggup tidak akan mengajukan pindah dalam daerah ataupun luar
daerah sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun setelah mengikuti pelatihan petugas koordinator
Imunisasi dan Pengelola Logistis Imunisasi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kesadaran dan kemauan sendiri. atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 13 Oktober 2023

Koordinator Imunisasi Pengelola Logistik Imunisasi

Lina Puspa Sari, S.Kep., Ns. Nisa Abdina,S.Farm,Apt

NIP. 19860529 201101 2 002 NIP. 19950401 201903 2 017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pekapuran Raya

dr. Chusna Farida

NIP: 19840601 200902 2 007
 T

USULAN PELATIHAN PETUGAS PENGELOLA IMUNISASI

PUSKESMAS PEKAPURAN RAYA