PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/440/098/UKP.3/III/2022

SOP No. Revisi :-
Tanggal : 03/ 3 /2022
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD
PUSKESMAS
MENDIK
Isman,SKM
NIP.19650419 198903 1 013

1. Pengertian Rekam medis merupakan dokumen/catatan medis ang berisikan tentang

pasien mulai dari identitas Riwayat penyakit,pemeriksaan diagnose sampai
dengan semua catatan tentang pengobatan atau Tindakan yang dilakukan
atas pasien pada saat berobat jalan.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dpengisian rekam

medis.
3. Kebijakan Surat keputusan kepalaUPTD Puskesmas mendik Nomor
SK/440/011/UKP.3/III/2022 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis

4. Referensi Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor269/Menkes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis

1. Seluruh Tindakan keperawatan yang di berikan kepada pasien harus

5. Prosedur/ direnacanakan dan di tulis di dalam rekam medis
Langkah- 2. Pengisian catatan lanjutkan penderita yang dirawat di isi oleh
langkah
dokter dengan ringkas dan singkat sesuai prinsip subyektif analisis
penilaian dan perencanaan dari masing masing masalah
3. Pengisian catatan lanjutkan dilakukan oleh DPJP,Perawat serta
petugas Kesehatan lainya dengan prinsip penulisan SOAP (
Subjektif,objektiv,action,planning)
4. Tulis jenis Tindakan operatif atau prosedur yang dilakukan
dngan jelas dan benar dan tidak menggunakn singkatan
5. Pengisian resume di isi oleh dokter pada pada waktu pasien keluar
berisi data penting yang akan di pakai untuk membantu
penatalaksanaan masalah pasien yang belum selesai waktu pasien
yang memerlukan tindak lanjut,diagnosis,pengobatan dan
penyuluhan
6. Pengisian pengkajian masalah dan perencanaan di isi oleh dokter
dengan hasil penemuan anmnesis pemeriksaan jasmani serta
laboratorium di pertimbangkan Bersama dan selanjutnya di adakan
pengkajian serta di buat suatu rencana penatalaksanaan
7. Seluruh Tindakan kepererawatan yang di berikan kepada
pasien harus direncanakan dan ditulis didalam rekam medis.

1/2
6. Diagram Alir
Petugas Petugas
(jika Petugas mencuci menggunakan
dibutuhkan) menerima
tangan APD
pasien

Pencatatan Seluruh Tindakan

Melengkapi keperawatan yang
SOAP dilakukan
secara ringkas di berikan kepada
dan singkat pasien harus
direnacanaka
n
dan di tulis di

Tulis dengan penatalaksanaan

jelas tidak masalah pasien Lakukakan
dengan yang belum selesai pengkajian
singkatan waktu pasien yang dan
memerlukan tindak pemeriksaan
penunjang
lanjut,diagnosis,pe
ngobatan dan
penyuluhan

Hasil
pengkajian
dicatat di
rekam medis

7. Unit terkait 1. Ruang Balai Pengobatan

2. Ruang UGD
3. Ruang Persalinan
8. Dokumen Rekam Medis
Terkait

9. Hal – hal yang

perlu diperhatikan

10. Rekaman historis perubahan

No Halaman Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
2

2/2
3/2