Template Surveyor Puskesmas

No
KRITERIA Elemen Penilaian Nilai Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
urut
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang
dan tata nilai Puskesmas yang Penetapan Visi, Misi,
menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas Puskesmas.
mulai dari perencanaan, 0
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan
pelayanan yang disediakan Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari KTU:
berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
dan analisis sesuai dengan pelayanan, khususnya penggalian informasi
ketentuan yang berlaku. (R, D, untuk jenis pelayanan terkait proses identifikasi
W) yang bersifat dan analisis yang
0 pengembangan, baik mendasari penetapan
UKM maupun UKP. jenis-jenis pelayanan.
c Rencana Lima Tahunan 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
Puskesmas disusun dengan tahunan Puskesmas. penyusunan rencana dan tim manajemen
melibatkan lintas program dan lima tahunan bersama Puskesmas:
lintas sector, dengan lintas program dan lintas
berdasarkan pada rencana sektor: minimal daftar penggalian informasi
strategis dnas kesehatan 0 hadir dan notula yang terkait proses
daerah kabupaten/ kota. ( R, disertai dengan foto penyusunan rencana
D,W) kegiatan. lima tahunan.
No
urut
d Rencana Usulan Kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
melibatkan lintas program dan (dan n+1 disesuaikan masyarakat.
lintas sektor, berdasarkan dengan saat
rencana lima tahunan dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
Puskesmas, hasil analisis survei akreditasi). kinerja. Kepala Puskesmas, KTU
kebutuhan dan harapan 2. Rencana lima dan tim manajemen
masyarakat, dan hasil analisis tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan Puskesmas:
data kinerja. (R, D, W). 0 penyusunan RUK
bersama lintas program penggalian informasi
dan lintas sektor, terkait proses
minimal melampirkan penyusunan RUK.
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
e Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

(RPK) Puskesmas disusun pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
bersama lintas program sesuai (RPK) tahunan tahun bersama lintas program, Kepala Puskesmas, KTU
dengan alokasi anggaran yang n. minimal melampirkan dan tim manajemen
ditetapkan oleh dinas daftar hadir dan notula Puskesmas:
0
kesehatan daerah kabupaten/ yang diserta dengan foto
kota. (R, D, W) kegiatan. penggalian informasi
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.
f Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan
bulanan disusun sesuai pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
dengan rencana pelaksanaan (RPK) bulanan. bulanan.
kegiatan tahunan serta hasil Kepala Puskesmas, KTU
pemantauan dan capaian 2. Bukti pertemuan dan tim manajemen
kinerja bulanan. (R, D, W) penyusunan RPK Puskesmas: penggalian
0
bulanan, minimal informasi terkait proses
melampirkan daftar penyusunan RPK
hadir dan notula yang bulanan.
diserta dengan foto
kegiatan.
No
urut
g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, KTU
kebijakan pemerintah dan/ tahunan dan/atau revisi perencanaan, dan tim manajemen
atau pemerintah daerah Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan Puskesmas: penggalian
dilakukan revisi perencanaan 0 Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula informasi terkait proses
sesuai kebijakan yang yang diserta dengan foto revisi perencanaan.
ditetapkan. (D, W). kegiatan.
1.1.2 a SK tentang Penetapan

Ditetapkan kebijakan tentang
0 Hak dan Kewajiban
hak dan kewajiban pasien (R)
Pasien.
b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan 1. PJ UKP:
Komunikasi dan dan kewajiban pasien. surveior penggalian informasi
Dilakukan sosialisasi tentang Koordinasi terhadap: terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban pasien 2. Bukti sosialisasi 1. Media hak dan kewajiban
serta jenis-jenis pelayanan jenis-jenis pelayanan informasi pasien.
yang disediakan oleh Puskesmas, tentang hak dan
Puskesmas kepada pengguna 0 sesuai dengan media kewajiban 2. KTU, PJ UKM, dan PJ
layanan dan kepada petugas komunikasi yang pasien. UKP:
dengan menggunakan strategi ditetapkan. 2. Media penggalian informasi
komunikasi yang ditetapkan informasi terkait proses sosialisasi
Puskesmas (R, D, O, W). tentang jenis- jenis-jenis pelayanan
jenis pelayanan
Puskesmas.
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP:

lanjut kepatuhan petugas kepatuhan petugas surveior
dalam implementasi dalam implementasi hak terhadap penggalian informasi
pemenuhan hak dan dan kewajiban pasien kepatuhan terkait evaluasi
kewajiban pasien, dan hasil serta rencana tindak petugas dalam kepatuhan petugas
sosialisasi jenis-jenis lanjutnya. implementasi dalam implementasi hak
pelayanan yang disediakan pemenuhan hak dan kewajiban pasien
oleh Puskesmas kepada 2. Bukti evaluasi hasil dan kewajiban dan tindak lanjutnya. 2.
pengguna layanan (D, O, W). 0 sosialisasi jenis-jenis pasien KTU, PJ UKM, dan PJ
pelayanan Puskesmas UKP: penggalian
serta rencana tindak informasi terkait proses
lanjutnya. evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
3. Bukti hasil tindak Puskesmas serta tindak
lanjut. lanjutnya.
No
urut
d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan petugas
memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang surveior yang ditunjuk:
pengguna layanan dan Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala terhadap bentuk
pengukuran kepuasan pasien Layanan tindak lanjutnya. dan proses Penggalian informasi
serta penanganan upaya terkait proses
aduan/keluhan dari pengguna 2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran memperoleh memperoleh umpan balik
layanan maupun tindak Umpan Balik dari kepuasan pasien umpan balik pengguna layanan,
lanjutnya yang Pengguna Layanan. (termasuk dapat pengguna pengukuran kepuasan
didokumentasikan sesuai menggunakan layanan, pasien serta penanganan
dengan aturan yang telah 3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengukuran aduan/keluhan dari
ditetapkan dan dapat diakses Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan kepuasan pasien pengguna layanan dan
oleh publik (R, D, O, W). tindak lanjutnya. serta tindak lanjutnya.
4. SOP Penanganan penanganan
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan aduan/keluhan
0 Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari dari pengguna
pengguna layanan dan layanan dan
tindak lanjutnya tindak lanjutnya.
Surveior
mengamati
apakah hasil
pengelolaan dan
tindak lanjut
hal-hal tersebut
dapat diakses
oleh publik.
1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang

menetapkan penanggung Penetapan Penanggung
jawab dan koordinator Jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai 0 Pelayanan.
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
No
urut
b Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU
yang berlaku untuk seluruh Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik dan para PJ:
pegawai yang bekerja di Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas serta dilakukan Puskesmas. penggalian informasi
evaluasi terhadap 0 2. Tindak lanjut hasil terkait proses dan hasil
pelaksanaannya dan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
dilakukan tindak lanjutnya (R, kode etik perilaku. kode etik perilaku
D, W). pegawai serta tindak
lanjutnya.
c Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Surat pendelegasian
prosedur yang jelas dalam Pendelegasian wewenang manajerial,
pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
manajerial dari kepala wewenang manajerial.
Puskesmas kepada 2. SOP tentang
penanggung jawab upaya, dari Pendelegasian
penanggung jawab upaya 0 Wewenang Manajerial.
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

0
naskah Puskesmas (R). Naskah Puskesmas
No
urut
b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung
pedoman/panduan, prosedur, pedoman/panduan, jawab upaya:
dan kerangka acuan untuk SOP, kerangka acuan
KMP, penyelenggaraan UKM kegiatan KMP. penggalian informasi
serta penyelenggaraan UKP, terkait proses
laboratorium, dan kefarmasian 2. SK, penyusunan dokumen
yang didasarkan pada pedoman/panduan, regulasi.
ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan
perundang-undangan kegiatan
dan/atau berbasis bukti penyelenggaraan UKM.
ilmiah terkini (R, W). 0
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
c Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan KTU dan petugas yang
penataan, dan distribusi Pengendalian dan distribusi dokumen: surveior ditunjuk untuk
dokumen sesuai dengan Dokumen. 2. bukti penomoran terhadap pengendalian dokumen:
prosedur yang telah ditetapkan regulasi internal, pengendalian,pe
(R, D, O, W). 2. SOP tentang rekapitulasi distribusi nataan, dan penggalian informasi
0 Penataan Dokumen. dokumen, distribusi terkait proses
3. bukti distribusi dokumen. pengendalian, penataan,
3. SOP tentang dokumen. dan distribusi dokumen.
Distribusi Dokumen.
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator

pembinaan jaringan pelayanan Kinerja Pembinaan
dan jejaring Puskesmas (R). 0 Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
No
urut
b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi
pelayanan dan jejaring di jaringan pelayanan dan
wilayah kerja Puskesmas jejaring Puskesmas.
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang 0
upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan

program pembinaan terhadap kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan dan Jejaring Puskesmas:
jaringan pelayanan dan terhadap jaringan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas dalam pelayanan dan jejaring penggalian informasi
rangka mencapai indikator Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan terkait program,
kinerja pembinaan dengan 0 pembinaan terhadap pelaksanaan, evaluasi,
jadwal dan penanggung jawab jaringan pelayanan dan dan tindak lanjutnya
yang jelas (R, D, W). jejaring Puskesmas. terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
d Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi

lanjut terhadap pencapaian terhadap indikator
indikator kinerja pembinaan kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D). 0 jejaring Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak

lanjut.
No
urut
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para
penyimpanan, analisis data, Pengumpulan, dan penyimpanan Koordinator Pelayanan
dan pelaporan serta distribusi Penyimpanan, dan laporan. dan Pelaksana Kegiatan:
informasi sesuai dengan Analisis Data serta
ketentuan peraturan Pelaporan dan 2. Bukti analisis data. penggalian infromasi
perundang-undangan terkait Distribusi Informasi. terkait proses
sistem informasi Puskesmas 3. Bukti pelaporan dan pengumpulan,
(R, D, W). 2. SOP tentang distribusi informai penyimpanan, dan
Pengumpulan dan analisis data serta
0 Penyimpanan Laporan. pelaporan dan distribusi
informasi
3. SOP tentang Analisis
Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem
lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
penyelenggaraan sistem Informasi Puskesmas. 2.
informasi Puskesmas secara 0 Bukti hasil tindak penggalian informasi
periodik (D, W). lanjut. terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
c Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian kinerja Pengamatan
kinerja Puskesmas melalui Puskesmas sesuai surveior
sistem informasi Puskesmas dengan sistem informasi terhadap
(D, O). yang digunakan. penyajian
0 informasi
pencapaian
kinerja
Puskesmas
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai SOP tentang Pelaporan
prosedur pelaporan dan dan Penyelesaian
penyelesaian bila terjadi 0 Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
No
urut
2 Dilaksanakan pelaporan 1. Bukti pelaporan Kepala Puskesmas:
apabila terjadi dilema etik dilema eik.
dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi
pelayanan UKM (D, W). 0 terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
3 Terdapat bukti bahwa Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:
pimpinan dan/atau pegawai dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penggalian informasi
penyelesaian dilema etik dalam penanganan/ terkait proses
pelayanan UKP dan pelayanan penyelesaian dilema etik. penanganan terhadap
UKM dan telah dilaksanakan dilema etik yang pernah
sesuai regulasi (D, W). 0 terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan 1.Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan
dan analisis beban kerja 2. Bukti analisis beban KTU:
sesuai kebutuhan pelayanan kerja
dan ketentuan peraturan 3. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
perundang-undangan (D, W). 0 analisis, minimal daftar terkait proses analisis
hadir dan notula yang jabatan dan analisis
diserta dengan foto beban kerja.
kegiatan.
b Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta Kepala Puskesmas dan

jabatan dan kebutuhan tenaga jabatan, uraian jabatan, KTU:
berdasar hasil analisis jabatan dan dokumen
dan hasil analisis beban kerja kebutuhan tenaga. penggalian informasi
(D, W). 0 terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
No
urut
c Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan
baik dari jenis, jumlah KTU: penggalian
maupun kompetensi sesuai 0 informasi terkait proses
dengan peta jabatan dan hasil pemenuhan tenaga dan
analisis beban kerja (D, W). hasilnya.
d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:

mengusulkan kredensial kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial tenaga rekredensial. penggalian informasi
kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan terkait proses, hasil, dan
kredensial dinas kesehatan klinis yang merujuk tindak lanjut kredensial
daerah kabupaten/kota dan pada penetapan dan/atau rekredensial
dilakukan tindak lanjut kewenangan klinis dari tenaga kesehatan.
terhadap hasil kredensial tim kredensial dinas
dan/atau rekredensial sesuai kesehatan daerah
ketentuan yang berlaku (D, W). 0 kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang

yang berisi tugas pokok dan Penetapan Uraian
0
tugas tambahan untuk setiap Tugas Pegawai.
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian 1. SK tentang
kinerja pegawai (R). Penetapan Indikator
0
Penilaian Kinerja
Pegawai.
c Dilakukan penilaian kinerja SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian KTU:
pegawai minimal setahun Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya 2. Bukti tindak lanjut penggalian informasi
untuk upaya perbaikan sesuai 0 terhadap hasil penilaian terkait proses
dengan mekanisme yang telah kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan
ditetapkan (R, D, W). tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
No
urut
d Ditetapkan indikator dan 1. SK tentang
mekanisme survei kepuasan Penetapan Indikator
pegawai terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM, 0
UKP, laboratorium, dan 2. SOP tentang Survei
kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai.
pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan KTU:
analisis dan upaya perbaikan kegiatan survei survei kepuasan pegawai
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. penggalian informasi
kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei terkait proses
kerangka acuan (R, D, W). kepuasan pegawai. pengumpulan data,
analisis hasil survei
3. Bukti pengumpulan kepuasan pegawai, dan
0 data dan analisis hasil upaya perbaikannya.
survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi

peluang untuk meningkatkan peluang peningkatan
kompetensi bagi semua tenaga 0 kompetensi pegawai.
yang ada di Puskesmas (D).
b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas, KTU:

manajemen bagi semua tenaga mencantumkan
yang ada di Puskesmas untuk kegiatan peningkatan penggalian informasi
memanfaatkan peluang kompetensi pegawai. terkait bentuk dukungan
tersebut (R, W). 0 dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
No
urut
c Jika ada tenaga yang SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
mengikuti peningkatan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan Kompetensi Pegawai kompetensi yang kompetensi:
evaluasi penerapan terhadap dilakukan oleh pegawai.
hasil peningkatan kompetensi penggalian informasi
tersebut di tempat kerja (R, D, 0 2. Hasil evaluasi terkait proses dan hasil
W). terhadap hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai. yang diikuti pegawai.
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU:

dokumen kepegawaian yang Kelengkapan Isi kepegawaian tiap surveior
lengkap dan mutakhir untuk Dokumen pegawai. terhadap penggalian informasi
tiap pegawai yang bekerja di Kepegawaian. dokumen terkait proses
Pukesmas, serta terpelihara 2. SOP tentang kepegawaian tiap pengumpulan dan
sesuai dengan prosedur yang Pengumpulan pegawai serta pengelolaan dokumen
telah ditetapkan (R, D, O, W). 0 Dokumen kesesuaian kepegawaian.
Kepegawaian. kelengkapan dan
kemutakhiran
isinya.
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

lanjut secara periodik terhadap kelengkapan
terhadap kelengkapan dan dan pemutakhiran data penggalian informasi
pemutakhiran dokumen kepegawaian. terkait proses dan hasil
kepegawaian (D, W). evaluasi kelengkapan
0 2. Bukti tindak lanjut dan pemutakhiran data
terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta tindak
kelengkapan dan lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.
1.3.5 a Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
dilaksanakan sesuai kerangka kegiatan orientasi kegiatan orientasi mengikuti orientasi:
acuan yang disusun (R, D, W). pegawai. pegawai.
penggalian informasi
0 terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.
No
urut
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:
lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai. penggalian informasi
terkait hasil evaluasi
0 2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
terhadap hasil evaluasi orientasi pegawai baru
pelaksanaan kegiatan dan pegawai alih tugas
orientasi pegawai. serta tindak lanjutnya.
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau Tim K3:
bertanggung jawab terhadap penetapan koordinator K3.
program K3 dan program K3 atau tim K3 yang penggalian informasi
Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi terkait pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung Jawab program K3. program-program K3 dan
program K3 (R, D, W). dan Koordinator hasil evaluasinya.
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
0
2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau Tim K3:
kesehatan secara berkala mencantumkan pemeriksaan berkala
terhadap pegawai untuk kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai. penggalian informasi
menjaga kesehatan pegawai kesehatan berkala bagi terkait proses
sesuai dengan program yang 0 pegawai. pelaksanaan
telah ditetapkan oleh kepala pemeriksaan berkala
Puskesmas (R, D, W). kesehatan pegawai.
c Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3:
imunisasi bagi pegawai sesuai mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
dengan tingkat risiko dalam kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
pelayanan (R, D, W). 0 bagi pegwai imunisasi bagi pegawai. terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
No
urut
d Apabila ada pegawai yang 1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim K3:
terpapar penyakit infeksi, konseling terhadap
kekerasan, atau cedera akibat pegawai. penggalian informasi
kerja, dilakukan konseling dan terkait proses
tindak lanjutnya (D, W). 0 2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan konseling
hasil konseling terhadap bagi pegawai dan tindak
pegawai. lanjutnya.
1.4.1 a Terdapat petugas yang 1. SK penetapan

bertanggung jawab dalam MFK penanggung jawab
serta tersedia program MFK MFK yang terintegrasi
yang ditetapkan setiap tahun dengan SK penanggung
berdasarkan identifikasi risiko jawab pada kriteria
(R). 1.2.1
0
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
b Puskesmas menyediakan Pengamatan PJ mutu, koordinator

akses yang mudah dan aman surveior MFK dan pasien:
bagi pengguna layanan dengan terhadap
keterbatasan fisik (O, W). pengaturan penggalian informasi
ruang yang tentang akses layanan
aman apakah yang mudah dan aman
mengakomodasi bagi pengguna yang
Pengguna keterbatasan fisik
layanan yang
dengan
0 keterbatasan
fisik seperti
menyediakan
hendrel
pegangan tangan
pada kamar
mandi, jalur
kursi roda dll
No
urut
c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator
terhadap area-area berisiko (D, terhadap area beresiko MFK
W). pada keselamatan dan
keamanan fasilitas penggalian informasi
0 terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
d Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk
register) yang mencakup register) program MFK.
0
seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi dari
lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program
pelaksanaan program MFK (D). MFK
0 2. Bukti hasil tindak

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Koordinator MFK

terhadap pengunjung, petugas pengunjung, petugas surveior terkait
dan pekerja alih daya dan pekerja alih daya identifikasi Penggalian informasi
(outsourcing) (R, O, W). kepada terkait pelaksanaan
pengunjung, pemeliharaan fasilitas
petugas dan yang ada di Puskesmas
0 pekerja alih daya
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan
Puskesmas
No
urut
b Dilakukan inspeksi fasilitas 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan Koordinator MFK
secara berkala yang meliputi fasilitas fasilitas sesuai dengan surveior terkait
bangunan, prasarana dan regulasi yang ditetapkan hasil Penggalian informasi
peralatan (R, D, O, W). di Puskesmas pemeliharaan terkait pelaksanaan
fasilitas pemeliharaan fasilitas
termasuk yang ada di Puskesmas
penyediaan
mendukung
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan
closed circuit
television
0 (CCTV), alarm,
alat pemadam
api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
c Dilakukan simulasi terhadap 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan Petugas Puskesmas: Surveior meminta
kode darurat secara berkala terhadap kode darurat surveior petugas untuk
(D, O, W, S). (kode merah dan kode terhadap kode penggalian informasi melakukan
biru) minimal darurat yang terkait dengan simulasi kode
0 melampirkan daftar ditetapkan dan pelaksanaan kode darurat (kode
hadir dan foto2 kegiatan diterapkan di darurat yang di tetapkan merah dan kode
simulasi. Puskesmas oleh Puskesmas biru) yang
ditetapkan oleh
Puskesmas
No
urut
d Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI dan
terhadap pekerjaan konstruksi bangunan (jika ada surveior Koordinator MFK:
terkait keamanan dan renovasi bangunan) yang terhadap:
pencegahan penyebaran dilakukan oleh Tim PPI Hasil penggalian informasi
infeksi (D, O, W). 0 bekerja sama dengan pelaksanaan terkait dengan
Tim MFK serta dengan ICRA bangunan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya (jika ada bangunan (jika
renovasi dilakukan renovasi
bangunan) bangunan)
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar inventarisasi
0
dan limbah B3 (D). B3 dan limbah B3
b Dilaksanakan manajemen B3 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang
dan limbah B3 (R, D, W). Limbah B3 di program manajemen B3 bertanggung jawab
Puskesmas dan limbah B3 yang terhadap pengelolaan B3
meliputi (huruf (a) dan limbah B3:
0 sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok penggalian informasi
pikiran angka (2) kriteria terkait proses
1.4.1) pengelolaan B3 dan
limbah B3
c Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan
ketentuan peraturan surveior
perundang-undangan (D, O, terhadap
W). 0 penyediaan IPAL
sesuai dengan
surat izin
No
urut
d Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan ketersedian spill Petugas kebersihan/
dan/atau paparan/pajanan B3 penanganan awal oleh kit untuk cleaning service,
dan/atau limbah B3, petugas. penanganan koordinator PPI, petugas
dilakukan penanganan awal, Bukti hasil pelaporan tumpahan kesling dan petugas
pelaporan, analisis, dan tindak dan hasil analisis dari limbah B3 ditempat terjadinya
lanjutnya (D, O, W). penanganan tumpahan:
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai penggalian informasi
0
dengan regulasi yang terkait penanganan
telah ditetapkan tumpahan B3
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut

dari hasil pelaporan dan
analisis.
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi

terjadinya bencana internal resiko bencana di
dan eksternal sesuai dengan Puskesmas/ Hazard
letak geografis Puskesmas dan 0 Vulnerability Assessment
akibatnya terhadap pelayanan (HVA).
(D).
b Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,
kedaruratan dan bencana (D, program manajemen pasien dan pengunjung
W). kedaruratan dan
bencana yang meliputi penggalian informasi
0 huruf (a) sampai dengan terhadap penerapan
huruf (g) sesuai pada manajemen kedaruratan
pokok pikiran angka 3) dan bencana
pada kriteria 1.4.1
No
urut
c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:
evaluasi tahunan terhadap simulasi (minimal
manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar penggalian informasi
bencana yang telah disusun, hadir dan foto kegiatan kepada pelaksanaan
dan dilanjutkan dengan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi simulasi
tahunan
0
3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana

manajemen kedaruratan dan perbaikan program
bencana sesuai hasil simulasi manajemen kedaruratan
dan evaluasi tahunan. (D). dan bencana sesuai
0 hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi

tahunan
No
urut
1.4.5 a Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas Puskesmas:
pengamanan kebakaran (D, O, program manajemen surveior
W). pengamanan sesuai terhadap penggalian informasi
huruf (a) sampai dengan penerapan terkait dengan
huruf (d) pada angka (4) pengamanan penerapan manajemen
sesuai pokok pikiran yang ditetapkan risiko kebakaran
kriteria 1.4.1 oleh Puskesmas
seperti
penerapan resiko
kebakaran,
0 penyediaan
proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang
merokok
b Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan

dan pemeliharaan terhadap dan hasil inspeksi/ surveior
alat deteksi dini, alarm, jalur pengujian. terhadap alat
evakuasi, serta keberfungsian deteksi dini,
alat pemadam api (D, O). 0 2. Bukti pemeliharaan jalur evakuasi,
alat deteksi dini jalur serta
evakuasi, serta keberfungsian
keberfungsian alat alat pemadam
pemadam api api
c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas
evaluasi tahunan terhadap simulasi minimal pengunjung: Puskesmas
manajemen pengamanan menyertakan notula dan melakukan
kebakaran (D, W, S). foto-foto kegiatan penggalian informasi simulasi
simulasi terhadap sistem pengamanan
0 pengamanan kebakaran kebakaran
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran
No
urut
d Ditetapkan kebijakan larangan SK tentang larangan Pengamatan Kepada petugas dan
merokok bagi petugas, merokok bagi petugas, terhadap pengunjung :
pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan penerapan
pengunjung di area Puskesmas pengunjung di area kebijakan penggalian informasi
(R, O, W). 0 Puskesmas larangan terkait kebijakan
merokok di larangan merokok
Puskesmas
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian

kesehatan sesuai dengan 0 inventarisasi alkes
ASPAK (D). dengan ASPAK.
b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu (D, W). kesehatan tertentu
0 (contoh pengajuan penggalian informasi
pelatihan tentang mengoperasikan
mengoperasional-kan alat kesehatan tertentu
alat ke dinas kesehatan)
c Dilakukan pemeliharaan dan SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan Petugas yang
kalibrasi terhadap alat kesehatan alat surveior bertanggung jawab
kesehatan secara periodik (R, terhadap alat terhadap pemeliharaan
D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan kesehatan yang dan kalibrasi alat
alat kesehatan dilakukan kesehatan:
0 pemeliharaan
3. Bukti kalibrasi alat dan kalibrasi penggalian informasi
kesehatan terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi

utilitas sesuai dengan ASPAK 0 sistem utilitas
(D).
b Dilaksanakan manajemen 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan
sistem utilitas dan sistem manajemen sistem program manajemen
0
penunjang lainnya (R, D). utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
No
urut
c Sumber air, listrik, dan gas Pengamatan
medik beserta cadangannya surveior
tersedia terhadap
selama 7 hari 24 jam untuk ketersediaan
pelayanan di Puskesmas (O). sumber air,
listrik, dan gas
0 medik beserta
cadangannya
tersedia selama
7 hari 24 jam
untuk pelayanan
di Puskesmas
1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan

manajemen fasilitas dan peningkatan
keselamatan bagi petugas (R). kompetensi tenaga
0 Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pendidikan manajemen pemenuhan program Petugas yang
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen mendapatkan pendidikan
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi keselamatan:
0 petugas
penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
No
urut
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, KTU,
lanjut perbaikan pelaksanaan program pendidikan petugas yang
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi MFK:
keselamatan bagi petugas (D, petugas Puskesmas
W). penggalian informasi
0 2. Bukti tindak lanjut terkait evaluasi dan
perbaikan berdasarkan tindaklanjut program
hasil evaluasi pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

prosedur manajemen Pengelola Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta 2. SK Pengelolaan
petugas pengelola keuangan 0 Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan 3. SOP Pengelolaan
wewenang (R). Keuangan.
b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola Keuangan:

keuangan sesuai dengan bulanan/ triwulanan/ surveior
kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. terhadap penggalian informasi
manajemen keuangan yang kesesuaian terkait proses
telah ditetapkan (D, O, W). pengelolaan pengelolaan keuangan,
keuangan yang
dilaksanakan
oleh pengelola 2. Kepala Puskesmas:
0
keuangan
dengan SK dan penggalian informasi
SOP. terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan
No
urut
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator
Puskesmas sesuai dengan kinerja Puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis-
disediakan dan kebijakan jenis pelayanan yang
pemerintah pusat dan daerah 0 disediakan dan
(R). kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,

pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengawasan, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terhadap kinerja Puskesmas pengendalian dan pengendalian, dan
secara periodik sesuai dengan penilaian kinerja penilaian kinerja secara penggalian informasi
kebijakan dan prosedur yang periodik sesuai dengan terkait pelaksanaan
ditetapkan, dan hasilnya 2. SOP Pemantauan regulasi yang ditetapkan, pengawasan,
diumpanbalikkan kepada dan evaluasi antara lain : pengendalian, dan
lintas program dan lintas penilaian kinerja secara
sektor (R, D, W). 3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan periodik
pemantauan dan
0 4. SOP Lokakarya evaluasi
mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.
No
urut
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU,
lanjut terhadap hasil 2. Bukti tindak lanjut PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengawasan, pengendalian, terkait hasil dan tim manajemen
dan penilaian kinerja terhadap pengawasan, Puskesmas:
target yang ditetapkan dan pengendalian, dan
hasil kaji banding dengan penilaian kinerja secara penggalian informasi
Puskesmas lain (D, W). periodik, tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji evaluasi dan tindak
banding dan lanjut terhadap hasil
0
tindaklanjut yang pengawasan,
dilakukan pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
d Dilakukan analisis terhadap 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU,

hasil pengawasan, terkait hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengendalian, dan penilaian pengawasan, dan tim manajemen
kinerja untuk digunakan pengendalian, dan Puskesmas:
dalam perencanaan kegiatan penilaian kinerja secara
masing-masing upaya periodik untuk penggalian informasi
Puskesmas, dan untuk digunakan dalam tentang pelaksanaan
perencanaan Puskesmas (D, perencanaan masing- analisis kegiatan
W). masing pelayanan dan pengawasan,
0
perencanaan Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
No
urut
e Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, KTU,
pengendalian dalam bentuk kinerja dari hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
perbaikan kinerja disediakan pengawasan dan dan tim manajemen
dan digunakan sebagai dasar pengendalian yang Puskesmas:
untuk memperbaiki kinerja dituangkan ke dalam
pelaksanaan kegiatan RPK
Puskesmas dan revisi rencana penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan bulanan 2. Bukti revisi terkait dengan dasar
(D, W). 0 perencanaan kegiatan perbaikan kinerja
bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan
bulanan) dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya 0
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas, KTU

bulanan dan triwulanan bulanan dan triwulanan dan penanggung jawab
secara konsisten dan periodik Upaya Puskesmas:
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin
mengoordinasikan, dan bulanan dan triwulanan penggalian informasi
mengintegrasikan upaya- yang disertai foto tentang pelaksanaan
upaya Puskesmas (D, W). kegiatan Lokmin secara priodik
0 3. Undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin

bulanan dan triwulanan
No
urut
b Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, KTU
permasalahan dan hambatan berisi pembahasan dan penanggung jawab
dalam pelaksanaan kegiatan, permasalahan, Upaya Puskesmas:
serta rekomendasi tindak hambatan dalam
lanjut dalam lokakarya mini pelaksanaan kegiatan, penggalian informasi
bulanan dan triwulanan (D, 0 dan rekomendasi tindak tentang pembahasan
W). lanjut permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan
c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU

terhadap rekomendasi perbaikan pelaksana dan penanggung jawab
lokakarya mini bulanan dan kegiatan berdasarkan Upaya Puskesmas:
triwulanan dalam bentuk rekomendasi hasil
perbaikan pelaksanaan 0 lokmin bulanan dan penggalian informasi
kegiatan (D, W). triwulanan tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk 1. SK tim audit

tim audit internal dengan Internal beserta uraian
uraian tugas, wewenang, dan tugas dan tanggung
tanggung jawab yang jelas (R). jawab yang dapat
0 penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program 1.KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, Koordinator
audit internal tahunan yang internal (audit plan), Audit Internal dan
dilengkapi kerangka acuan auditor internal:
dan dilakukan kegiatan audit 2. Bukti pelaksanaan
internal sesuai dengan 0 audit internal, penggalian informasi
rencana yang telah disusun (R, tentang pelaksanaan
D, W). 3. Instrumen audit audit internal
internal
No
urut
c Ada laporan dan umpan balik 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator
hasil audit internal kepada internal Audit Internal dan
kepala Puskesmas, tim mutu, auditor internal:
pihak yang diaudit dan unit 2. Bukti umpan balik
terkait (D, W). 0 hasil audit internal penggalian informasi
kepada Kepala tentang laporan dan
Puskesmas, tim mutu umpan balik hasil audit
Puskesmas, pihak yang internal
diaudit dan unit terkait
d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator
terhadap temuan dan tindak lanjut dan Audit Internal, auditor
rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit internal dan pihak yang
internal, baik oleh kepala internal diaudit:
Puskesmas, penanggung jawab 0
maupun pelaksana (D, W). penggalian informasi
tentang tindaklanjut
hasil audit
e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ
dengan tim mutu tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan Puskesmas, dan petugas
tinjauan manajemen dan 2. Undangan Puskesmas:
pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan manajemen penggalian informasi
dengan agenda sebagaimana tentang pelaksanaan
tercantum dalam pokok 3. Notula hasil pertemuan tinjauan
pikiran (D, W). 0 pertemuan tinjauan manajemen
manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
No
urut
f Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ
tinjauan manajemen tindak lanjut Mutu, tim mutu
ditindaklanjuti dan dievaluasi rekomendasi hasil Puskesmas, dan petugas
(D, W). pertemuan tinjauan Puskesmas:
manajemen
0 penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas

Puskesmas sesuai dengan Kesehatan tentang
ketentuan peraturan organisasi Puskesmas
perundang-undangan (R). yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
0 wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
b Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kabupaten/kota menetapkan uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu 0 penggalian informasi
Puskesmas secara periodik (R, tentang TPCB dan jadwal
D, W). pembinaan
No
urut
c Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/ (SA) Puskesmas Kab/Kota:
kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu 2. Hasil analisis penggalian informasi
melalui TPCB sesuai berdasarkan SA tentang pelaksanaan
ketentuan, kepada Puskesmas Puskesmas sebagai pembinaan oleh TPCB
secara periodik, termasuk jika bahan pembinaan
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, 3. Surat Tugas TPCB
W).
0 4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas

menyampaikan hasil laporan hasil pembinaan kesehatan Kab/Kota:
pembinaan, termasuk jika ada oleh TPCB kepada
hasil pembinaan teknis oleh Kepala Dinas Kesehatan penggalian informasi
masing-masing bagian di dinas Kab/Kota, termasuk tentang laporan
kesehatan, kepada kepala laporan oleh tim teknis pembinaan oleh TPCB
dinas kesehatan daerah jika ada pembinaan kepada Kepala Dinas
kabupaten/kota dan teknis berdasarkan hasil Kesehatan Kab/Kota,
memberikan umpan balik pembinaan TPCB. termasuk jika ada
0
kepada Puskesmas (D, W). pembinaan teknis serta
2. Bukti umpan balik umpan balik hasil
laporan hasil pembinaan pembinaan kepada
kepada Puskesmas yang Puskesmas
disampaikan secara
resmi.
No
urut
e Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
melakukan pendampingan yang mengacu pada pendampingan Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana usulan rencana lima tahunan penyusunan rencana Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan dan rencana Puskesmas usulan kegiatan manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan rencana
Puskesmas, yang mengacu 2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan penggalian informasi
pada rencana lima tahunan minimal melampirkan: tentang pendampingan
Puskesmas (R, D, W). • Surat tugas TPCB penyusunan RUK dan
untuk pendampingan RPK Puskesmas
penyusunan RUK, RPK
0 Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan

menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil Kab/Kota, Kab/Kota,
pelaksanaan lokakarya mini lokmin dan pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
dan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang Puskesmas oleh TPCB
menjadi kewenangannya yang disampaikan secara penggalian informasi
dalam rangka membantu 0 resmi. tentang tindaklanjut
menyelesaikan masalah yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa TPCB berdasarkan hasil
diselesaikan di tingkat lokmin dan pertemuan
Puskesmas (D, W). tinjauan manajemen
Puskesmas
g Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan

verifikasi dan memberikan evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
umpan balik hasil Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ
pemantauan dan evaluasi pelayanan:
penyelenggaraan pelayanan di 2. Bukti umpan balik
Puskesmas secara berkala (D, 0 pemantauan dan penggalian informasi
W). evaluasi kinerja tentang pelaksanaan
Puskesmas verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
No
urut
h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU
menindaklanjuti umpan balik menerima dan dan PJ pelayanan,
hasil pembinaan dan evaluasi menindaklanjuti hasil petugas Puskesmas:
kinerja oleh TPCB (D, W) umpan balik hasil
pembinaan penggalian informasi
tentang pelaksanaan
0 2. Bukti Puskesmas tindaklanjut hasil
menerima dan pembinaan dan evaluasi
menindaklanjuti hasil kinerja yang
umpan balik hasil disampaikan oleh TPCB
evaluasi kinerja dinas kesehatan
kab/kota
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara Simulasi
2.1.1 a Dilakukan identifikasi 1. SK tentang 1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan kebutuhan dan harapan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok dan harapan masyarakat, masyarakat, kelompok dan pelaksana pelayanan
masyarakat, keluarga dan kelompok masyarakat, masyarakat, keluarga dan UKM:
individu yang merupakan keluarga dan individu individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM yang merupakan sasaran sasaran pelayanan UKM, Penggalian informasi terkait
sesuai dengan kebijakan pelayanan UKM sesuai dengan yang identifikasi kebutuhan dan
dan prosedur yang telah ditetapkan oleh Puskesmas. harapan masyarakat,
ditetapkan (R, D, W). 2. SOP identifikasi kelompok masyarakat,
kebutuhan dan harapan 2. Data dukung identifikasi keluarga dan individu yang
masyarakat, kelompok disesuaikan dengan metode merupakan sasaran
masyarakat, keluarga dan yang dipilih untuk pelayanan UKM
individu yang merupakan melakukan identifikasi
sasaran pelayanan UKM kebutuhan dan harapan
0 masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
b Hasil identifikasi kebutuhan 1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,

dan harapan masyarakat identifikasi Koordinator Pelayanan
dianalisis bersama dengan 2. Rencana kegiatan UKM, dan pelaksana
lintas program dan lintas berdasarkan hasil analisis pelayanan UKM serta lintas
sektor sebagai bahan untuk 3. Bukti dilakukan analisis sektor:
pembahasan dalam bersama lintas program &
menyusun rencana kegiatan 0 lintas sektor, minimal Penggalian informasi terkait
UKM (D, W). melampirkan: proses analisis yang sudah
• Undangan dilakukan terhadap hasil
• Daftar hadir identifikasi kebutuhan dan
• Notula yang diserta harapan masyarakat yang
dengan foto kegiatan sudah diperoleh
c Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM Puskesmas pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang sudah Koordinator Pelayanan UKM
dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK dilengkapi dengan analisis, dan pelaksana pelayanan
program dan lintas sektor Indikator Kinerja dengan memperhatikan hasil UKM, serta lintas sektor:
dengan memperhatikan Puskesmas (lihat kriteria PIS PK.
hasil pelaksanaan PIS PK 1.6.1) Pelaksanaan analisis agar Penggalian informasi terkait
sebagai bahan untuk mengacu pada pedoman proses analisis yang sudah
pembahasan dalam manajemen Puskesmas. dilakukan berdasarkan
menyusun rencana kegiatan capaian kinerja dengan
yang berbasis wilayah kerja 2. Rencana kegiatan memperhatikan hasil PIS PK
(R, D, W). 0 berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas

program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
d Tersedia rencana usulan RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

kegiatan (RUK) UKM yang hasil rumusan dari EP b dan Koordinator Pelayanan UKM
disusun secara terpadu dan EP c dan pelaksana pelayanan
berbasis wilayah kerja UKM:
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan Penggalian informasi terkait
dan harapan masyarakat, 0 hasil RUK yang disusun
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pemberdayaan Masyarakat tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
yang dituangkan dalam RUK pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
dan RPK Puskesmas masyarakat masyarakat mengacu pada UKM, serta masyarakat:
termasuk kegiatan pokok pikiran termasuk
Pemberdayaan Masyarakat 2. SOP tentang fasilitasi kegiatan Pemberdayaan Penggalian informasi terkait
bersumber dari swadaya pemberdayaan Masyarakat bersumber dari isi RUK & RPK yang memuat
masyarakat dan sudah 0 masyarakat dalam swadaya masyarakat. kegiatan fasilitasi
disepakati bersama kegiatan Puskesmas. 2. Bukti kesepakatan pemberdayaan masyarakat
masyarakat sesuai dengan kegiatan pada angka 1 bersumber dari swadaya
kebijakan dan prosedur 3. KAK Kegiatan Fasilitasi bersama dengan masyarakat. masyarakat
yang telah ditetapkan (R, D, Pemberdayaan Masyarakat
W).
b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat dalam kegiatan keterlibatan masyarakat Koordinator Pelayanan
Pemberdayaan Masyarakat UKM, dan pelaksana
mulai dari perencanaan, 2. RPK yang memuat pelayanan UKM serta
pelaksanaan, perbaikan, kegiatan pemberdayaan masyarakat:
dan evaluasi untuk masyarakat.
mengatasi masalah Penggalian informasi terkait
kesehatan di wilayahnya (D, 0 3. Bukti keterlibatan keterlibatan masyarakat
W). masyarakat dalam kegiatan dalam kegiatan
pemberdayaan sesuai angka pemberdayaan masyarakat
1 mulai dari perencanaan, mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan pelaksanaan, perbaikkan
evaluasi dan evaluasi.
c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan
kegiatan Pemberdayaan masyarakat. UKM, dan pelaksana
Masyarakat (D, W). Untuk mengevaluasi dapat pelayanan UKM
dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan Penggalian informasi terkait
0 Masyarakat dan keterlibatan masyarakat
disandingkan dengan hasil dalam pelaksanaan evaluasi
kegiatan. dan tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi.
2.1.3 a Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang

pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) 0
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing
(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM 0
yang disusun setiap bulan
(R).
c Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan

kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan di dalam RPK
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai 0
dengan RPK yang disusun
(R).
d Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan
berdasarkan hasil perubahan. Penggalian informasi terkait
pemantauan, kebijakan atau 0 proses penyusunan
kondisi tertentu, dilakukan perubahan RPK
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
informasi pelaksanaan dan informasi pelayanan Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan UKM yang disusun UKM Puskesmas. dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil UKM serta lintas sektor:
kesepakatan dengan 2. Bukti kesepakatan jadwal
sasaran, masyarakat, bersama sasaran, Penggalian informasi terkait
kelompok masyarakat, lintas masyarakat, kelompok penyusunan jadwal kegiatan
program dan lintas sektor masyarakat, lintas program UKM
terkait (D, W). dan lintas sektor.
0
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
b Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

kegiatan UKM penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan kegiatan dan pelaksana pelayanan
sasaran, masyarakat, UKM sesuai dengan regulasi UKM serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, lintas yang ditetapkan oleh
program, dan lintas sektor 0 Puskesmas. Penggalian informasi terkait
melalui media komunikasi penyampaian informasi
yang sudah ditetapkan (D, kegiatan UKM yang
W). dilakukan oleh Puskesmas
c Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi perubahan jadwal perubahan jadwal bilamana Koordinator Pelayanan UKM
bilamana terjadi perubahan terjadi perubahan jadwal dan pelaksana pelayanan
jadwal pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan, sesuai UKM, serta lintas sektor:
(D, W). dengan ketentuan yang
0 ditetapkan oleh Puskesmas, Penggalian informasi terkait
bisa melalui papan informasi, penyampaian informasi
leaflet, dll perubahan jadwal kegiatan
UKM
2.2.2 a Dilakukan identifikasi Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

terhadap umpan balik yang umpan balik sesuai dengan Koordinator Pelayanan UKM
diperoleh dari masyarakat, metode umpan balik yang dan pelaksana pelayanan
kelompok masyarakat dan ditetapkan oleh Puskesmas. UKM:
sasaran. (D,W)
0 Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.
b Hasil identifikasi umpan 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,

balik dianalisis dan disusun berdasarkan identifikasi pada Koordinator Pelayanan UKM
rencana tindaklanjut untuk EP "a" dan pelaksana pelayanan
pengembangan dan UKM:
perbaikan pelayanan. (D,W) 2. Bukti rencana tindaklanjut
dari hasil analisis. Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
0
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
c Umpan balik dan keluhan 1. Bukti hasil tindaklanjut Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dari masyarakat, kelompok umpan balik dan keluhan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, dan sasaran dan pelaksana pelayanan
ditindaklanjuti dan 2. Bukti hasil evaluasi dari UKM:
dievaluasi (D, W). tindaklanjut.
0 Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi

komunikasi dan koordinasi dan koordinasi di
untuk mendukung Puskesmas (lihat bab I)
keberhasilan pelayanan 0
UKM kepada lintas program 2. SOP Komunikasi dan
dan lintas sektor terkait (R). koordinasi
b Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

koordinasi kegiatan komunikasi dan koordinasi Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan UKM kepada sebagaimana yang dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas disebutkan dalam pokir 2 UKM, serta lintas sektor:
sektor terkait sesuai dengan melihat implementasi
kebijakan, dan prosedur 0 berdasarkan regulasi yang Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan. (D, W) telah ditetapkan Puskesmas. pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
2.4.1 a Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

melakukan pembinaan Pelayanan UKM dan
kepada koordinator 2. Bukti hasil pembinaan pelaksana pelayanan UKM:
pelayanan dan pelaksana yang dilaksanakan, minimal
kegiatan UKM secara 0 melampirkan notula atau Penggalian informasi terkait
periodik sesuai dengan catatan hasil pembinaan. pelaksanaan pembinaan
jadwal yang disepakati (D, yang dilakukan
W).
b Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan dan hambatan dalam Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan UKM pelaksana pelayanan UKM:
Puskesmas mengidentifikasi, Penggalian informasi terkait
menganalisis permasalahan 2. Hasil analisis terhadap identifikasi dan analisa
dan hambatan dalam identifikasi masalah dan terhadap masalah dan
pelaksanaan kegiatan UKM, 0 hambatan pelaksanaan hambatan pelaksanaan
dan menyusun rencana kegiatan UKM yang telah kegiatan UKM
tindaklanjut (D, W). dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari

hasil analisis
c Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan tindaklnajut berdasarkan Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut yang pelaksana pelayanan UKM:
melaksanakan tindak lanjut telah dituliskan pada angka 3
untuk mengatasi masalah EP "b" Penggalian informasi terkait
dan hambatan dalam 0 tindaklanjut yang dilakukan
pelaksanaan kegiatan UKM. berdasarkan rencana
(D,W) tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
d Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c pelaksana pelayanan UKM:
melakukan evaluasi
berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pada elemen 0 hasil evaluasi yang telah dengan pelaksanaan
penilaian huruf c dan dilakukan. evaluasi atas EP "c" dan
melakukan tindaklanjut tindaklanjut terhadap hasil
atas hasil evaluasi (D,W). evaluasi
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga

Keluarga, dan tim pengelola dan tim pengelola data
data PIS-PK dengan uraian 0 PIS-PK yang dilengkapi
tugas yang jelas (R). dengan uraian tugas yang
jelas
b Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
melakukan kunjungan 2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
keluarga dan intervensi awal 3. Laporan hasil kegiatan
yang telah direncanakan disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
melalui proses persiapan 0 pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kunjungan
dan mendokumentasikan awal dan intervensi awal
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS

melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual 0
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
masalah kesehatan kepada 3. Laporan hasil analisis Koordinator pelayanan,
kepala Puskesmas, kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
penanggung jawab UKM, 4. Materi yang disampaikan
koordinator pelayanan, dan Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM 0 pelaksanaan kegiatan
untuk bersama-sama pertemuan sampai dengan
melakukan analisis hasil analisa yang dihasilkan.
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi lanjut Kepala Puskesmas, Pj UKM,

bersama penanggung jawab sesuai dengan permasalahan Tim Pembina Keluarga,
UKM, koordinator kesehatan pada tingkat Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana keluarga pelaksana:
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada 0 2. Bukti pelaksanaan proses Penggalian informasi terkait
keluarga sesuai penyusunan intervensi lanjut dengan penyusunan
permasalahan kesehatan minimal melampirkan: intervensi lanjut
pada tingkat keluarga.(D,W) daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi Pj UKM:

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi lanjut
pelaksanaan intervensi dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi terkait
lanjut bersama dengan 0 dengan media koordinasi dengan koordinasi
pihak terkait (D, W). yang ditetapkan oleh pelaksanaan intervensi
Puskesmas. lanjut yang dilakukan
2.5.2 a Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal dan Tim pembina keluarga
bersama dengan pemetaan masalah di tiap
penanggung jawab UKM tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
melakukan analisis IKS awal analisis IKS awal dan
dan pemetaan masalah di pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, tingkatan wilayah
sebagai dasar dalam 0
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam 2.Bukti komunikasi dan Penggalian informasi terkait
lokakarya mini bulanan dan koordinasi rencana intervensi komunikasi dan koordinasi
lokakarya triwulanan lanjut yang dituangkan rencana intervensi lanjut
Puskesmas.(D, W). 0 dalam notula pertemuan
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
c Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan rencana Tim pembina keluarga

lanjutan sesuai dengan intervensi lanjut
rencana yang disusun (D, 0 Penggalian informasi terkait
W). pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
d Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi perbaikkan Pj UKM, penanggung jawab

Puskesmas berkoordinasi dari intervensi lanjut yang UKP, kefarmasian dan
dengan penanggung jawab dilakukan laboratorium, penanggung
UKP, laboratorium, dan jawab jaringan pelayanan
kefarmasian, penanggung dan jejaring Puskesmas
jawab jaringan pelayanan 0
dan jejaring Puskesmas Penggalian informasi terkait
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan intervensi perbaikkan dari rencana
lanjutan yang dilakukan (D, intervensi
W).
e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj

tindak lanjut perbaikan perbaikkan pada setiap UKM
pada setiap tahapan PIS PK tahapan PIS PK yang dapat
antara lain melalui dituangkan dalam laporan Penggalian informasi
supervisi, laporan, seperti laporan supervisi, tentang pelaksanaan
lokakarya mini dan notula lokmin dan evaluasi dan tindaklanjut
pertemuan-pertemuan 0 pertemuan lainnya yang pada setiap tahapan PIS PK
penilaian kinerja (D, W). dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut

dari pelaksanaan evaluasi
f Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana

pelaksana kegiatan UKM intervensi lanjut kegiatan UKM
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil 2. Bukti pemuktahiran / Penggalian informasi
yang telah dilaksanakan update tentang pelaksanaan
kepada tim pembina 0 intervensi lanjut dan
keluarga dan selanjutnya pemuktahiran data yang
dilakukan dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang

dalam pelaksanaan kegiatan dapat diuraikan dalam
UKM Puskesmas oleh kepala 0 dokumen RUK/RPK
Puskesmas (R).
2. KAK kegiatan Germas.
b Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,

perencanaan pembinaan Koordinator pelayanan
Germas secara terintegrasi 2. Bukti pelaksanaan UKM, dan pelaksana
dalam kegiatan UKM penyusunan perencanaan pelayanan UKM.
Puskesmas (D, W). 0 pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir Penggalian informasi terkait
notula yang diserta dengan perencanaan pembinaan
foto kegiatan Germas.
c Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pelaksanaan pembinaan pembinaan minimal Koordinator Pelayanan UKM
Germas yang melibatkan melampirkan: dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas - Undangan UKM serta lintas sektor.
sektor terkait untuk - Daftar Hadir
mewujudkan perubahan 0 - Laporan hasil pembinaan Penggalian informasi terkait
perilaku sasaran Germas (D, (disertai foto bukti dengan pelaksanaan
W). pelaksanaan kegiatan) pembinaan Germas
d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat, keluarga dan pemberdayaan masyarakat Koordinator Pelayanan UKM
individu dalam mewujudkan dan pelaksana pelayanan
gerakan masyarakat hidup 2. Laporan hasil kegiatan UKM:
sehat (D, W). pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam Penggalian informasi terkait
0 mewujudkan gerakan kegiatan pemberdayaan
masyarakat hidup sehat masyarakat yang
(disertai dengan foto bukti diupayakan berpengaruh
pelaksanaan kegiatan). pada peningkatan IKS
e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
pelaksanaan pembinaan germas dan pelaksana pelayanan
gerakan masyarakat hidup UKM:
sehat (D,W). 2. Bukti hasil tindak lanjut
0 terhadap hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
2.6.1 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan indikator kinerja promosi
Esensial Promosi Kesehatan target Kinerja Pelayanan kesehatan
sesuai dengan yang diminta 0 UKM Promosi Kesehatan
dalam pokok pikiran disertai sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target
dengan analisisnya (R, D). indikator kinerja indikator kinerja promosi
Puskesmas kesehatan
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator
promotif dan preventif Bulanan. UKM esensial promosi Promosi Kesehatan dan
untuk mencapai kinerja kesehatan sesuai dengan pelaksana promkes :
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pokok pikiran minimal. Bukti
Promosi Kesehatan esensial promosi pelaksanaan disesuaikan Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, kesehatan. dengan jenis kegiatan. pelayanan promosi
dan tertuang di dalam RPK, Misal, apabila kegiatan dalam kesehatan
sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan bentuk pertemuan, minimal
0
prosedur dan kerangka UKM di Puskesmas melampirkan
acuan kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan
pelayanan UKM kesehatan yang disertai dengan foto
promosi kesehatan kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

secara periodik dan Promosi Kesehatan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan capaian pelaksana promkes :
capaian indikator dan upaya indikator promosi kesehatan
yang telah dilakukan (D, W) 0 yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
d 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator
pelayanan promosi kesehatan Promosi Kesehatan dan
sesuai hasil pemantauan pelaksana promosi
dapat berupa RUK atau RPK kesehatan :
Disusun rencana tindak
perubahan atau RPK bulanan
lanjut dan dilakukan
Penggalian informasi upaya
tindaklanjut berdasarkan
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak
hasil pemantauan yang 0
yang disusun di nomer 1 lanjut promosi kesehatan
terintegrasi ke dalam
yang dilakukan
dokumen perencanaan (D,
W)
e Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator promosi
kepada kepala puskesmas promosi kesehatan. kesehatan dan pelaksana :
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). promosi kesehatan kepada promosi kesehatan
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
0
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator

kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
2.6.2 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target PJ UKM, Koordinator dan
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan indikator kinerja penyehatan pelaksana penyehatan
Esensial Penyehatan target Kinerja Pelayanan lingkungan lingkungan
Lingkungan sesuai dengan UKM Penyehatan
pokok pikiran disertai 0 lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target Penggalian informasi terkait
dengan analisisnya (R, D, dari indikator kinerja indikator kinerja pencapaian indikator
W). Puskesmas penyehatan lingkungan pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan UKM esensial penyehatan pelaksana penyehatan
untuk mencapai kinerja lingkungan sesuai dengan lingkungan
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pokok pikiran minimal. Bukti
Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan pelaksanaan disesuaikan Penggalian informasi terkait
sebagaimana pokok pikiran, dengan jenis kegiatan. upaya promotif dan preventif
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam UKM pelayanan penyehatan
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas bentuk pertemuan, minimal lingkungan
0
prosedur dan kerangka melampirkan:
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau laporan
penyehatan lingkungan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

secara periodik dan penyehatan lingkungan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan capaian pelaksana penyehatan
capaian indikator dan upaya indikator penyehatan lingkungan
yang telah dilakukan (D, W). 0 lingkungan yang disertai
dengan analisis Penggalian informasi upaya
pelayanan penyehatan
lingkungan
d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

lanjut dan dilakukan pelayanan penyehatan Promosi Kesehatan dan
tindaklanjut berdasarkan lingkungan sesuai hasil pelaksana promkes :
hasil pemantauan yang pemantauan dapat berupa
terintegrasi ke dalam 0 RUK atau RPK perubahan Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, atau RPK bulanan menyusun rencana tindak
W). lanjut penyehatan
2. Bukti hasil tindaklanjut lingkungan yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan :
ditetapkan (R, D, W). penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
0
kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan indikator kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan target Kinerja Pelayanan keluarga
Keluarga sesuai dengan 0 UKM kesehatan keluarga
pokok pikiran disertai sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target
dengan analisisnya (R, D) indikator kinerja indikator kinerja kesehatan
Puskesmas keluarga
promotif dan preventif Bulanan UKM esensial kesehatan pelaksana kesehatan
untuk mencapai kinerja keluarga sesuai dengan keluarga
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pokok pikiran minimal.
Kesehatan Keluarga kesehatan keluarga Bukti pelaksanaan Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan kegiatan. keluarga
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam
prosedur dan kerangka 0 bentuk pertemuan, minimal
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan melampirkan:
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM kesehatan 1. Undangan
keluarga 2. Notula dan/ atau laporan
kegiatan
3. Daftar hadir
c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pelaksana kesehatan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan capaian keluarga :
capaian indikator dan upaya indikator kesehatan keluarga
yang telah dilakukan (D, W). 0 yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pelayanan kesehatan
keluarga
d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
lanjut dan dilakukan pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
tindaklanjut berdasarkan keluarga sesuai hasil keluarga:
hasil pemantauan yang pemantauan dapat berupa
terintegrasi ke dalam 0 RUK atau RPK perubahan Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, atau RPK bulanan menyusun rencana tindak
W). lanjut kesehatan keluarga
2. Bukti hasil tindaklanjut yang dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas kesehatan keluarga kesehatan keluarga:
ditetapkan (R, D, W). kesehatan keluarga kepada kesehatan keluarga
Kepala Puskesmas sesuai
0
ditetapkan.

kinerja kesehatan keluarga

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan indikator kinerja gizi
esensial gizi sebagaimana target Kinerja Pelayanan
yang diminta dalam pokok 0 UKM gizi sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target
pikiran disertai dengan dari indikator kinerja indikator kinerja gizi
analisisnya (R, D). Puskesmas
promotif dan preventif Bulanan UKM esensial sesuai dengan pelaksana gizi : penggalian
untuk mencapai kinerja pokok pikiran minimal. Bukti informasi pelayanan gizi
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan
Gizi sebagaimana pokok gizi dengan jenis kegiatan.
pikiran dan tertuang di Misal, apabila kegiatan dalam
dalam RPK, sesuai dengan 3. SK tentang pelayanan bentuk pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur dan 0 UKM di Puskesmas melampirkan
kerangka acuan kegiatan 1. Undangan
yang telah ditetapkan (R, D, 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan
W). pelayanan UKM gizi yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

secara periodik dan pelaksana gizi :
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan capaian
capaian indikator dan upaya 0 indikator gizi yang disertai penggalian informasi upaya
yang telah dilakukan (D, W). dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
lanjut dan dilakukan pelayanan gizi sesuai hasil pelaksana gizi :
tindaklanjut berdasarkan pemantauan dapat berupa
hasil pemantauan yang 0 RUK atau RPK perubahan penggalian informasi upaya
terintegrasi ke dalam atau RPK bulanan. menyusun rencana tindak
dokumen perencanaan (D, lanjut yang dilakukan
W). 2. Bukti hasil tindaklanjut
e Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
kepala puskesmas dan dinas pelaksana :
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian
kabupaten/kota sesuai indikator pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah Gizi kepada Kepala pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). Puskesmas sesuai gizi
ditetapkan.
0
kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan indikator kinerja Pencegahan
esensial Pencegahan dan target Kinerja Pelayanan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit UKM Pencegahan dan
sesuai dengan pokok pikiran 0 Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian target
disertai dengan analisisnya sebagai bagian dari indikator kinerja Pencegahan
(R, D). indikator kinerja dan Pengendalian Penyakit
Puskesmas
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif RPK Bulanan UKM esensial pencegahan pelaksana Pencegahan dan
untuk mencapai kinerja dan pengendalian penyakit
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit :
Pencegahan dan Pencegahan dan minimal. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit disesuaikan dengan jenis pelayanan kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, kegiatan. lingkungan
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam
sesuai dengan kebijakan, 0 UKM di Puskesmas bentuk pertemuan, minimal
prosedur dan kerangka melampirkan
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau laporan
Pencegahan dan yang disertai dengan foto
Pengendalian Penyakit kegiatan
3. Daftar hadir

secara periodik dan pelaksana Pencegahan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan capaian Pengendalian Penyakit :
capaian indikator dan upaya indikator Pencegahan dan
yang telah dilakukan (D, W). Pengendalian Penyakit yang Penggalian informasi upaya
0 disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

lanjut dan dilakukan pelayanan Pencegahan dan pelaksana Pencegahan dan
tindaklanjut berdasarkan Pengendalian Penyakit sesuai Pengendalian Penyakit :
hasil pemantauan yang hasil pemantauan dapat
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, 0 perubahan atau RPK bulanan menyusun rencana tindak
W). lanjut Pencegahan dan
2. Bukti hasil tindaklanjut Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM pencatatan dan Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas pencegahan dan pelaporan pencegahan dan
dan dinas kesehatan daerah pengendalian penyakit pengendalian penyakit:
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, O, W). indikator pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
pencegahan dan Pencegahan dan
pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
0 ditetapkan.

kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan
pelayanan UKM pengembangan yang UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai terintegrasi dengan SK
dengan hasil analisis 0 Jenis pelayanan yang
permasalahan di wilayah telah ditetapkan oleh
kerja Puskesmas (R, D). Puskesmas
b Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan pengembangan
Pengembangan disertai target Kinerja UKM
dengan analisisnya (R,D). 0 pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
c Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan UKM pengembangan sesuai pelaksana UKM
untuk mencapai kinerja kebijakan Puskesmas Pengembangan :
pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan
Pengembangan yang telah pengembangan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi upaya
ditetapkan dan tertuang di kegiatan. promotof dan preventif UKM
dalam RPK, sesuai dengan 3. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan dalam pengembangan
kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM bentuk pertemuan, minimal
0
kerangka acuan kegiatan pengembangan. melampirkan.
yang telah ditetapkan (R, D, 1. Undangan
W). 2. Notula dan/ atau laporan
kegiatan
3. Daftar hadir
d Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan UKM PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pengembangan pelaksana UKM
berkesinambungan terhadap pengembangan:
capaian indikator dan upaya 2. Bukti penilaian serta
yang telah dilakukan (D, O, 0 rencana tindak lanjut UKM Penggalian informasi upaya
W). pengembangan pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan
e Disusun rencana tindak Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan
lanjut berdasarkan hasil pengembangan berdasarkan pelaksana UKM
pemantauan yang hasil pemantauan pengembangan:
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, 0 Penggalian informasi
W) terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
f Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kepada kepala puskesmas pengembangan. UKM pengembangan:
kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian Penggalian informasi
ditetapkan (R, D, W) pengembangan Kepala UKM Pengembangan
Puskesmas sesuai
0 ditetapkan.

kinerja UKM pengembangan
2.8.1 a Penanggung jawab UKM Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
menyusun kerangka acuan supervisi
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan 0
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaian informasi Koordinator dan pelaksana
supervisi pelaksanaan KAK dan jadwal supervisi UKM
pelayanan UKM Puskesmas kepada koordinator Penggalian informasi
diinformasikan kepada pelayanan dan pelaksana, mengenai pelaksanaan
koordinator pelayanan dan 0 sesuai dengan media supervisi
pelaksana kegiatan UKM . informasi yang ditetapkan
(D.W)
c Hasil analisis mandiri dari Koordinator dan pelaksana

Koordinator pelayanan dan koordinator dan pelaksana UKM
pelaksana kegiatan UKM pelayanan UKM sebelum Penggalian informasi terkait
Puskesmas melaksanakan disupervisi pelaksanaan analisis
analisis mandiri terhadap 0 mandiri kegiatan UKM
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan supervisi Kepala Puskesmas dan PJ

penanggung jawab UKM minimal terdiri dari : UKM
Puskesmas melakukan 1. surat tugas Penggalian informasi terkait
supervisi sesuai dengan 0 2. laporan supervisi beserta pelaksanaan supervisi
kerangka acuan kegiatan dokumentasi
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator
penanggung jawab UKM supervisi minimal berupa dan pelaksana
Puskesmas menyampaikan catatan atau rekomendasi Penggalian informasi terkait
hasil supervisi kepada hasil supervisi penyampaian hasil supervisi
koordinator pelayanan dan 0
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM sesuai EP 'e" pelaksana
menindaklanjuti hasil Penggalian informasi
supervisi dengan tindakan 0 tentang tindak lanjut hasil
perbaikan sesuai dengan supervisi berupa upaya
permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator

kesesuaian pelaksanaan pelayanan dan pelaksana :
kegiatan terhadap kerangka 2. Bukti pemantauan
acuan dan jadwal kegiatan pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, W). 0 kerangka acuan pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
3. Bukti pemantauan acuan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
b Dilakukan pembahasan 1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM,
terhadap hasil pemantauan bulanan dan lokakarya mini koordinator pelayanan dan
dan hasil capaian kegiatan triwulanan. pelaksana
pelayanan UKM oleh kepala 2. Bukti pembahasan
Puskesmas, penanggung terhadap hasil pemantauan Penggalian informasi terkait
jawab UKM Puskesmas, dan hasil capaian (lihat bab pembahasan hasil
koordinator pelayanan, dan 1): pemantauan hasil capaian
pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM
dalam lokakarya mini Lokakarya mini bulanan
bulanan dan lokakarya mini minimal terdiri dari :
triwulanan (D, W). 0 a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Lokakarya mini triwulanan

minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
c Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut perbaikan PJ UKM, koordinator,
Puskesmas, koordinator sesuai hasil pemantauan pelaksana.
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut 0 Penggalian informasi terkait
perbaikan berdasarkan hasil pelaksanaan tindak lanjut
pemantauan (D, W). berdasarkan hasil
pemantauan
d Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ

penanggung jawab UKM rencana kegiatan UKM, Lintas Program, Lintas
bersama lintas program dan berdasarkan hasil Sektor
lintas sektor terkait pemantauan yang
melakukan penyesuaian dituangkan ke dalam Penggalian informasi terkait
rencana kegiatan dokumen perencanaan penyesuaian rencana
berdasarkan hasil perbaikan seperti RUK atau RPK
dan dengan tetap Perubahan atau RPKB.
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan 2. Bukti pelaksanaan
masyarakat atau sasaran 0 kegiatan sesuai dengan jenis
(D, W) kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan
kegiatan
• Daftar hadir
e Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi Kepala puskesmas dan PJ

Puskesmas penyesuaian rencana UKM, Lintas Program, Lintas
menginformasikan kegiatan sesuai mekanisme Sektor
penyesuaian rencana penyampaian informasi yang
kegiatan kepada koordinator ditetapkan. Penggalian informasi terkait
pelayanan, pelaksanan 0 penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja

pelayanan UKM. (R) pelayanan UKM yang
0 indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
b Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana
melakukan pengumpulan pelayanan UKM sesuai
data capaian indikator 2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan Penggalian informasi
kinerja pelayanan UKM 0 pelaporan regulasi yang ditetapkan di kegiatan mengumpulkan
sesuai dengan periodisasi Lihat di bab I Puskesmas. data capaian indikator
pengumpulan yang telah kinerja pelayanan UKM
ditetapkan. (R, D,W) sesuai periode
c Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian PJ UKM dan koordinator
Koordinator pelayanan serta kinerja dengan lintas pelayanan
pelaksana kegiatan program minimal terdiri dari :
melakukan pembahasan Penggalian informasi terkait
terhadap capaian kinerja 0 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan lintas program
program. (D,W) dengan foto kegiatan
d Disusun rencana tindak 1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,

lanjut dan dilakukan lanjut sesuai hasil pelaksana
tindaklanjut berdasarkan pembahasan capaian kinerja
hasil pembahasan capaian Penggalian informasi terkait
kinerja pelayanan UKM. 0 2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak
(D,W) lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
e Dilakukan pelaporan data Bukti pelaporan data capaian

capaian kinerja kepada kinerja UKM kepada Dinas
dinas kesehatan daerah Kesehatan Kabupaten/Kota
kabupaten/kota. (D) 0 sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan di
Puskesmas.
f Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari Dinas
(feedback) dari dinas Kesehatan terhadap laporan
kesehatan daerah kinerja Puskesmas
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan 0
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik dari terhadap umpan balik hasil
dinas kesehatan daerah 0 kinerja dari Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.
2.8.4 a Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian Kapus, PJ UKM, koordinator
penanggung Jawab UKM , kinerja kinerja minimal terdiri dari : dan pelaksana
koordinator pelayanan dan • Daftar hadir
pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan • Notula yang diserta dengan Penggalian informasi terkait
melakukan pembahasan 0 penilaian kinerja foto kegiatan pembahasan kinerja
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak lanjut Kapus, PJ UKM, koordinator
lanjut terhadap hasil berdasarkan hasil dan pelaksana
pembahasan penilaian pembahasan capaian kinerja
kinerja pelayanan UKM (D, pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
W). 0 penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
c Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja ke

dilaporkan kepada dinas Dinas Kesehatan Kab/ Kota
0
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari
(feedback) dari dinas Dinkes Kab/ Kota atas
kesehatan daerah laporan kinerja Puskesmas
kabupaten/kota terhadap 0
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut

(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah 0 Kesehatan Daerah Kab/Kota
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas

prosedur yang mengatur tentang Kebijakan
identifikasi dan pemenuhan identifikasi dan
kebutuhan pasien dengan pemenuhan kebutuhan
risiko, kendala, dan pasien dengan risiko,
kebutuhan khusus (R). kendala, dan kebutuhan
khusus.
0
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan Pj UKP, Petugas Simulasi

sesuai dengan kebijakan, Klinis (mulai dari surveior pendaftaran dan terhadap petugas
pedoman, protokol pendaftaran sampai terhadap: pasien tentang
kesehatan, dan prosedur dengan pemulangan dan
yang ditetapkan dengan rujukan) • Alur pelayanan Penggalian 1. pelayanan
menginformasikan hak dan • Alur informasi yang
kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban pendaftaran tentang memperhatikan
memperhatikan keselamatan menginformasikan hak • Penyampaian • Pemahaman hak dan
pasien dan kewajiban serta informasi tentang petugas dalam kewajiban
(R, O, W, S). memperhatikan hak dan menyampaikan pasien, 2.
keselamatan pasien kewajiban informasi proses
kepada pasien tentang hak dan identifikasi
3. SOP pendaftaran kewajiban pasien termasuk
pasien, penanganan jika
0 4. SOP informed consent • proses ditemukan
identifikasi kendala dalam
pasien di pelayanan (misal
pendafta kendala bahasa)
• pemahaman
pasien tentang
hak dan
kewajiban
pasien, jenis
dan jadwal
pelayanan
pasienran, dan
c Puskesmas menyediakan Pengamatan Pasien

informasi yang jelas, mudah surveior Penggalian
dipahami, dan mudah terhadap: informasi
diakses tentang tarif, jenis • Informasi terkait
pelayanan, proses dan alur tentang jenis kemudahan
pendaftaran, proses dan alur pelayanan dan informasi
pelayanan, rujukan, dan tarif, jadwal pelayanan di
ketersediaan tempat tidur pelayanan, Puskesmas
untuk Puskesmas rawat inap • Informasi wawancara
0
(O, W). kerjasama
rujukan,
informasi
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas rawat
inap.
d Persetujuan umum diminta Dokumen Pasien

saat pertama kali pasien General Concent
masuk rawat jalan dan Penggalian
setiap kali masuk rawat inap informasi
(D, W). tentang
pemberian
0 informasi
persetujuan
pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
3.2.1 a Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil Pengamatan Dokter, Perawat,
pengkajian awal secara tentang pengkajian, pengkajian awal surveior terhadap Bidan
paripurna oleh tenaga yang rencana asuhan, perawat dan proses:
kompeten untuk pemberian asuhan dan dokter yang • Pengkajian Penggalian
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan dituangkan ke awal informasi
pelayanan sesuai dengan pasien/keluarga dalam form • Triase (proses terkait
panduan praktik klinis, pengkajian skrining) dan skrining dan
termasuk penangan nyeri 2. SOP pengkajian awal skrining lokasi nyeri pengkajian awal
dan dicatat dalam rekam klinis (screening) yang secara
medis (R, D, O, W). meliputi: kajian medis, 2. Telaah rekam paripurna
0 kajian penunjang medis, medis jika ada dalam
dan kajian keperawatan keluhan nyeri mengidentifikasi
kebutuhan
3. SOP Penulisan pelayanan
Rekam Medis termasuk pasien
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b Dalam keadaan tertentu jika 1. SK pelimpahan 1. Dokumen

tidak tersedia tenaga medis, wewenang kualifikasi
dapat dilakukan pelimpahan petugas yang
wewenang tertulis kepada 2. SOP pelimpahan dilimpahkan
perawat dan/atau bidan wewenang sesuai dengan
yang telah mengikuti yang ditetapkan
pelatihan, untuk melakukan dalam Surat
kajian awal medis dan Keputusan
pemberian asuhan medis Kepala
sesuai dengan kewenangan Puskesmas.
delegatif yang diberikan (R,
D). 2. Telaah RM :
0 Bukti dilakukan
kajian awal
medis dan
pemberian
asuhan medis
sesuai dengan
kewenangan
delegatif yang
diberikan.
c Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Dokter, perawat,

berdasarkan hasil Rekam Medis bidan, petugas
pengkajian awal, gizi dan farmasi
dilaksanakan dan dipantau, 2. Bukti tentang asuhan
serta direvisi berdasarkan dilakukan kolaboratif
hasil kajian lanjut sesuai asuhan pasien
dengan perubahan sesuai rencana, Penggalian
kebutuhan pasien PPK, dan SOP. informasi terkait
(D, W). (S-O-A-P) rencana asuhan
0 3. Tdk ada
pengulangan
yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d Dilakukan asuhan pasien, Catatan Dokter, perawat,

termasuk jika diperlukan Perkembangan bidan, petugas
asuhan secara kolaboratif Pasien gizi dan farmasi
sesuai dengan rencana Terintegrasi/CP tentang asuhan
asuhan dan panduan praktik PT kolaboratif
klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di Penggalian
rekam medis dan tidak 0 informasi
terjadi pengulangan yang tentang asuhan
tidak perlu (D, W). secara
kolaboratif
e Dilakukan 1. Bukti Pengamatan

penyuluhan/pendidikan dilakukan surveior
kesehatan dan evaluasi serta pemberian Pelaksanaan
tindak lanjut bagi pasien dan penyuluhan/pe penyuluhan/pen
keluarga dengan metode ndidikan didikan
yang dapat dipahami oleh kesehatan kesehatan bagi
pasien dan keluarga (D, O). kepada pasien dan
pasien/keluarga keluarga
2. Evaluasi
0 pemahaman
pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut
sesuai hasil
evaluasi
f Pasien atau keluarga pasien Dokumen

memperoleh informasi Informed
mengenai tindakan Concent
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan 0
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas 1. SK tentang Telaah Rekam Pengamatan Petugas di Simulasi
dasar kegawatdaruratan pelayanan klinis Medis surveior terhadap pelayanan pelaksanaan
sebagai tahap triase sesuai pelaksanaan kegawatdarurat triase
dengan kebijakan, pedoman 2. SK tentang triase pelayanan klinis an
dan prosedur yang dan triase
ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata Penggalian
0 laksana Triase informasi terkait
pelaksanaan
4. SOP triase prosedur triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
b Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang 1. Telaah rekam Pengamatan

perlu dirujuk ke FKRTL pelayanan rujukan medis surveior terhadap
diperiksa dan distabilisasi pelaksanaan proses
terlebih dahulu sesuai 2. SOP Rujukan stabilisasi, penanganan
dengan kemampuan pasien rujukan
Puskesmas dan dipastikan 2. Bukti (pelaksanaan
dapat diterima di FKRTL pelaksanaan stabilisasi dan
sesuai dengan kebijakan, rujukan yang komunikasi
pedoman dan prosedur yang berisikan sebelum rujukan)
ditetapkan (R, D, O). komunikasi dan
SBAR sebelum
0 rujukan,
observasi
selama rujukan,
3. Bukti
dilakukan
komunikasi
dengan RS
rujukan.
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang Telaah rekam Pengamatan Dokter,dokter

dilakukan oleh tenaga pelayanan anastesi medis pasien surveior gigi, perawat,
kesehatan yang kompeten dengan anastesi terhadap proses bidan, dan
sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pelayanan pelayanan tenaga
prosedur (R, D, O, W). anastesi anastesi oleh kesehatan
tenaga kesehatan
0 (menyesuaikan Penggalian
kondisi di informasi
Puskesmas) tentang
pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
b Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam

anestesi lokal dan medis
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian 0
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil Petugas gizi
berdasar kajian kebutuhan konseling gizi
gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian kepada pasien Penggalian
dengan kondisi kesehatan 0 Kebutuhan Pasien informasi
dan kebutuhan pasien (R, D, 2. Hasil kajian tentang rencana
W). kebutuhan gizi asuhan gizi
pada pasien
b Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form Pengamatan Petugas gizi
disimpan dengan cara yang makanan penyimpanan surveior
baku untuk mengurangi makanan terhadap cara Penggalian
risiko kontaminasi dan 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan penyimpanan informasi
pembusukan (R, D, O, W).). 0 makanan pemisahan makanan tentang cara
makanan yang penyimpanan
cepat makanan
membusuk
c Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi 1. Bukti Pengamatan Petugas gizi

makanan dilakukan sesuai makanan dilakukan surveior
dengan jadwal dan identifikasi terhadap proses Penggalian
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan distribusi dan informasi
didokumentasikan (R, D, O, makanan sebelum pemberian tentang
W) diberikan ke makanan kepada distribusi dan
pasien pasien pemberian
makanan
0 2. Form kepada pasien
distribusi
makan
3. Jadwal
pemberian
makan pada
pasien
d Pasien dan/atau keluarga Bukti dilakukan

pasien diberi edukasi tentang pemberian
pembatasan diet pasien dan edukasi gizi
keamanan/kebersihan kepada pasien
makanan bila keluarga ikut dan / atau
menyediakan makanan bagi keluarga pasien
pasien (D). 0 jika keluarga
ikut
menyediakan
makanan bagi
pasien
e Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Petugas gizi

untuk merencanakan, Perkembangan
memberikan, dan memantau Pasien Penggalian
pelayanan gizi (D, W). Terintegrasi) informasi
dalam rekam tentang
medis pelaksanaan
0 kolaboratid
dalam
merencanakan,
memberikan
dan memantau
pelayanan gizi
f Respons pasien pelayanan CPPT ( Catatan

Gizi dipantau dan dicatat Perkembangan
dalam rekam medisnya (D). Pasien
0 Terintegrasi)
dalam rekam
medis
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis
perawat/bidan, dan pemberi tentang kriteria pasien/ CPPT,
asuhan yang lain pemulangan pasien resume medis
melaksanakan pemulangan, gawat darurat, pasien pasien pulang/
rujukan, dan asuhan tindak dengan persalinan dan dirujuk, dan
lanjut sesuai dengan 0 bayi catatan Tindak
rencana yang disusun dan lanjut
kriteria pemulangan (R, D). 2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien
b Resume medis diberikan Rekam Medis Pengamatan Dokter, Perawat,

kepada pasien dan pihak surveior Bidan
yang berkepentingan saat Telaah catatan terhadap
pemulangan atau rujukan dalam resume pemberian Penggalian
(D, O, W). medis yang resume medis informasi
0 diberikan oleh tenaga tentang
kepada pasien, medis pada saat pemberian
didalam rekam pelaksanaan resume medis
medis pemulangan pemulangan
pasien/rujukan pasien/rujukan
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat 1. Surat Pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi Persetujuan pasien
rujukan dan memberi rujukan
persetujuan untuk Penggalian
dilakukan rujukan 2. Informed informasi
berdasarkan kebutuhan consent. tentang
pasien dan kriteria rujukan pelayanan
untuk menjamin rujukan dan
kelangsungan layanan ke 0 persetujuan
fasilitas kesehatan yang lain untuk
(D, W). dilakukan
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
b Dilakukan komunikasi 1. Bukti Petugas yang

dengan fasilitas kesehatan komunikasi memberikan
yang menjadi tujuan rujukan efektif (SBAR rujukan
dan dilakukan tindakan dan TBAK)
stabilisasi terlebih dahulu dengan fasilitas Penggalian
kepada pasien sebelum kesehatan informasi
dirujuk sesuai kondisi rujukan tentang
pasien, indikasi medis dan pelaksanaan
kemampuan dan wewenang 2. Telaah komunikasi
yang dimiliki agar Rekam medis dengan fasilitas
keselamatan pasien selama (catatan kesehatan yang
pelaksanaan rujukan dapat stabilisasi menjadi tujuan
terjamin (D, 0 pasien sebelum rujukan dan
W). dirujuk ke pelaksanaan
FKTRL), monitoring
/stabilisasi
3. Ceklist pasien
persiapan
pasien rujukan. Catatan:
Jika ada kasus
rujukan
c Dilakukan serah terima 1. Resume Petugas yang

pasien yang disertai dengan pasien, memberikan
informasi yang lengkap rujukan
meliputi situation, 2. Bukti serah
background, assessment, terima pasien Penggalian
recomemdation (SBAR) yang dilengkapi informasi
kepada petugas (D, W). dengan SBAR, tentang proses
stempel FKTRL serah terima
serta nama pasien
petugas yang termasuk
0 menerima implementasi
rujukan. SBAR
3. Surat
Rujukan dan
form monitoring
selama rujukan
3.7.2 a Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan

penangggung jawab balik medis/CPPT surveior
pelayanan melakukan kajian yang berisi terhadap
ulang kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik kajian ulang pelaksanaan
menindaklanjuti umpan oleh dokter/ pengkajian ulang
balik dari FKRTL sesuai 3. SOP Kajian ulang dokter gigi kondisi pasien
dengan kebijakan dan 0 kondisi pasien rujuk tentang kondisi program rujuk
prosedur yang ditetapkan (R, balik FKTRL dan tindak pasien program balik
D, O). lanjut rujuk balik
2. Surat rujuk
balik dari RS
b Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan Dokter/dokter

penanggung jawab medis/CPPT surveior gigi penanggung
pelayanan melakukan tindak tentang tindak terhadap jawab (DPJP)
lanjut terhadap rekomendasi lanjut pelaksanaan
umpan balik rujukan sesuai rekomendasi tindak lanjut Penggalian
dengan kebijakan dan umpan balik terhadap informasi
prosedur yang ditetapkan (D, 0 rujukan rekomendasi tentang tindak
O, W). umpan balik lanjut terhadap
rujukan rekomendasi
umpan balik
rujukan
c Pemantauan dalam proses Hasil

rujukan balik harus dicatat pelaksanaan
dalam formulir pemantauan monitoring
(D). 0 proses rujukan
balik dalam
CPPT
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan Petugas rekam

medis dilakukan secara rekam medis surveior medik
berurutan dari sejak pasien 1. Kelengkapan terhadap
masuk sampai pasien 2. SK tentang akses rekam medis penyelenggaraan Penggalian
pulang, dirujuk, atau rekam medis 2. Singkatan rekam medis di informasi
meninggal meliputi kegiatan: yang boleh dan Puskesmas tentang
(1) registrasi pasien; 3. SOP pelayanan rekam tidak boleh penyelenggaraa
(2) pendistribusian rekam medis dipakai dalam n,
medis; rekam medis pendistribusian,
(3) isi rekam medis dan 4. SOP pengisian rekam 3. Penulisan pengolahan data
pengisian informasi klinis; medis Riwayat alergi dan pengkodean
(4) pengolahan data dan pasien pada dan
pengkodean; rekam medis penyimpanan
(5) klaim pembiayaan; serta
(6) penyimpanan rekam berita acara pemusnahan
0
medis; pemusnahan rekam medis
(7) penjaminan mutu; rekam medis,
(8) pelepasan informasi sesuai
kesehatan; ketentuan
(9) pemusnahan rekam peraturan
medis; dan perundang-
(10) termasuk riwayat alergi undangan
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara Telaah rekam Pengamatan Dokter, Dokter

lengkap dan dengan tulisan medis surveior Gigi dan/ atau
yang terbaca serta harus terhadap tenaga
dibubuhi nama, waktu pengisian rekam kesehatan
pemeriksanaan, dan tanda medis
tangan dokter, dokter gigi Penggalian
dan/atau tenaga kesehatan informasi
yang melaksanakan tentang
pelayanan kesehatan pengisian rekam
0
perseorangan; apabila ada medis
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan

menetapkan nilai normal, laboratorium
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan 2. SK tentang rentang
yang disediakan, dan nilai nilai normal
kritis pemeriksaan laboratorium
laboratorium (R).
0 3. SK tentang nilai kritis
laboratorium
4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
b Reagensia esensial dan 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Petugas

bahan lain tersedia sesuai esensial dan bahan lain Safety Data Laboratorium
dengan jenis pelayanan yang Sheet (MSDS)
ditetapkan, pelabelan, dan 2. SOP penyimpanan tiap reagen Penggalian
penyimpanannya, termasuk reagen esensial dan informasi
proses untuk menyatakan bahan lain 2. Bukti tentang
jika reagen tidak tersedia (R, penyimpanan Pengelolaan
D, W). dan pelabelan reagen,
reagensia sesuai pelabelan dan
dengan regulasi penyimpanan
(check list),
3. Bukti
perhitungan
kebutuhan
0 3. SOP Bahan Medis reagensia
Habis pakai (bahan dan termasuk buffer
alatnya) stock,
4. SOP penyampaian 4. Bukti

pelayanan laboratorium pemesanan
jika reagen tidak reagensia,
tersedia
5. Check list
monev
ketersediaan
reagensia,
6. Bukti
penyampaian
pelayanan
laboratorum jika
c Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi Bukti Pengamatan Petugas

laboratorium, yang meliputi tumpahan reagen dan pelaksanaan surveior Laboratorium
(1) sampai dengan (9), pajanan petugas, pelayanan terhadap
dilaksanakan sesuai dengan laboratorium pelaksanaan Penggalian
kebijakan dan prosedur yang 2. SOP pelayanan meliputi angka 1 pelayanan informasi
ditetapkan (R, D, O, W). laboratorium meliputi s.d. 9 sesuai laboratorium tentang
0 angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 pelaksanaan
pokok pikiran s.d.9 sesuai pelayanan
pokok pikiran laboratorium
meliputi angka
1 s.d.9 sesuai
pokok pikiran
d Pemantapan mutu internal 1. SK tentang 1. Bukti Pengamatan Petugas

dan pemantapan mutu pelaksanaan PMI dan pelaksanaan surveior tentang Laboratorium
eksternal dilakukan PME PMI dan PME pelaksanaan PMI
terhadap pelayanan dan bukti Penggalian
laboratorium sesuai dengan 2. SOP Pemantapan 2. Bukti dilakukan PME informasi
ketentuan peraturan 0 Mutu Internal pelaksanaan tentang
perundang-undangan dan perbaikan bila pelaksanaan
dilakukan perbaikan jika 3. SOP Pemantapan terjadi PMI dan hasil
terjadi penyimpangan (R, D, Mutu Eksternal penyimpangan PME
O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil Petugas

dilakukan terhadap waktu evaluasi Laboratorium
pelaporan hasil pemeriksaan terhadap waktu
laboratorium (D, W). pelaporan hasil Penggalian
pemeriksaan informasi
laboratorium tentang
pelaksanaan
2. Bukti Hasil evaluasi dan
0
tindaklanjut tindaklanjut
dari terhadap waktu
pelaksanaan pelaporan hasil
evaluasi pemeriksaan
laboratorium
3.10.1 a Tersedia daftar formularium 1. Formularium

obat puskesmas (D). Obat Puskesmas
2. Bukti
0 Penyusunan
Formularium
Obat
b Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta Pengamatan Petugas Farmasi

sediaan farmasi dan bahan kefarmasian bukti surveior
medis habis pakai oleh pengawasan terhadap Penggalian
tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang pengelolaan dan pengelolaan informasi
dengan pedoman dan pengelolaan sediaan penggunaan sediaan farmasi tentang farmasi
prosedur yang telah farmasi dan bahan obat oleh Dinas dan bahan medis dan bahan
ditetapkan (R, D, O, W). habis pakai Kesehatan habis pakai medis habis
pakai
2. Bukti
penerimaan
obat dan kartu
stok obat
0
3. Bukti
penanganan
obat
kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan
obat FIFO,
FEFO
c Dilakukan rekonsiliasi obat 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti Pengamatan Petugas Farmasi
dan pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat surveior
oleh tenaga kefarmasian 2. SOP pelayanan terhadap Penggalian
sesuai dengan prosedur yang farmasi klinik pelaksanaan informasi
telah ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti asuhan rekonsiliasi obat tentang
0 farmasi dalam dan pelayanan pelaksanaan
CPPT rekam farmasi klinik rekonsiliasi obat
medis dan pelayanan
farmasi klinik
d Dilakukan kajian resep dan SOP kajian resep dan Bukti Pengamatan Petugas Farmasi
pemberian obat dengan pemberian obat kajian/telaah surveior
benar pada setiap pelayanan resep terhadap kajian Penggalian
pemberian obat (R, D, O, W) resep dan informasi
0 pemberian obat tentang kajian
resep dan
pemberian obat
e Dilakukan edukasi kepada SOP pemberian Bukti Pengamatan Petugas Farmasi

setiap pasien tentang informasi obat (PIO) pelaksaaan PIO surveior
indikasi dan cara terhadap Penggalian
penggunaan obat (R, D, O, pelaksanaan PIO informasi
W). 0 tentang
pelaksanaan
PIO
f Obat gawat darurat tersedia 1. SOP penyediaan dan Bukti Pengamatan Petugas di
pada unit yang diperlukan penyimpanan obat penyediaan surveior ruang yang
dan dapat diakses untuk gawat darurat obat emergensi terhadap tempat melaksanakan
memenuhi kebutuhan yang serta penyimpanan tindakan
bersifat gawat darurat, lalu 2. SOP pemantauan/ monitoringnya obat emergensi,
dipantau dan diganti tepat monitoring obat gawat cara mengakses, Penggalian
waktu setelah digunakan darurat secara berkala pemantauan dan informasi
atau jika kedaluwarsa ( R, D, penggantian obat tentang
0
O, W). emergensi, pelaksanaan
jumlah stock pengelolaan
obat dengan obat gawat
kartu stock obat darurat
g Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti Petugas farmasi

tindak lanjut terhadap evaluasi
ketersediaan obat dan ketersediaan Penggalian
kesesuaian peresepan obat dan informasi
dengan formularium (D, W). kesesuaian tentang
peresepan pelaksanaan
dengan evaluasi dan
formularium tindaklanjut
terhadap
2. Bukti hasil ketersediaan
0 tindaklanjut obat dan
dari kesesuain
pelaksanaan peresepan
evaluasi obat dengan
dan kesesuaian formularium.
peresepan
dengan
formularium.
KRITERIA No urut
Elemen Penilaian Nilai Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja stunting dalam rangka dan target terkait indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
mendukung program pencegahan pencegahan dan yang disertai dengan dan pelaksana
dan penurunan, yang disertai penurunan stunting analisisnya
capaian dan analisisnya (R, D, yang merupakan Penggalian informasi
W). 0 bagian dari terkait penetapan
indikator kinerja indikator, pencapaian
pelayanan UKM di dan analisanya
bab II
b Ditetapkan program pencegahan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

dan penurunan stunting. (R, W) terkait dengan UKM, Koordinator Gizi
kegiatan dan pelaksana
pencegahan dan
penanggulangan Penggalian informasi
stunting yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK pencegahan dan
pelayanan UKM Gizi penurunan stunting
2. RPK Bulanan
0 kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
KRITERIA No urut
c Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan kegiatan komunikasi dan kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
pencegahan dan penurunan koordinasi di dan penurunan dan lintas sektor:
stunting dalam bentuk intervensi Puskesmas (lihat stunting sesuai
gizi spesifik dan sensitif sesuai bab I) dengan regulasi yang Penggalian informasi
dengan rencana yang disusun ditetapkan di terkait koordinasi dan
bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
lintas sektor sesuai dengan dan koordinasi di pencegahan &
kebijakan, prosedur, dan Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil penurunan stunting
kerangka acuan yang telah bab II) pelaksanaan sesuai dengan yang
ditetapkan (R, D, W). 0 kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
pelaksanaan program pencegahan evaluasi
dan penurunan stunting (D, W).. Penggalian informasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
0 dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
KRITERIA No urut
e Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas Dinas Kesehatan:
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan kasus stunting terkait dengan
(R, D, W). kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
target kinerja dalam rangka pelayanan ibu dan indikator kinerja dan pelaksanan
penurunan jumlah kematian ibu bayi yang dalam rangka pelayanan kesehatan
dan jumlah kematian bayi yang merupakan bagian penurunan jumlah ibu dan bayi:
disertai capaian dan analisisnya 0 dari indikator & kematian ibu dan
(R, D, W). target kinerja jumlah kematian Penggalian informasi
pelayanan UKM di bayi yang disertai terkait penetapan
bab II analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
KRITERIA No urut
b Ditetapkan program penurunan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj
jumlah kematian ibu dan jumlah terkait dengan UKM, Koordinator dan
kematian bayi (R, W). kegiatan program pelaksanan pelayanan
penurunan jumlah kesehatan ibu dan
kematian ibu dan bayi:
jumlah kematian
bayi yang Penggalian informasi
terintegrasi dengan terkait proses
RUK dan RPK penetapan program
pelayanan UKM penurunan jumlah
Kesehatan Ibu dan kematian ibu dan
Anak jumlah kematian bayi.
2. RPK Bulanan
0 program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
KRITERIA No urut
c Tersedia alat, obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Pj Pelayanan
pakai dan prasarana pendukung obat, bahan habis alat, obat, bahan surveior ibu dan bayi
pelayanan kesehatan ibu dan bayi pakai dan habis pakai dan terhadap
baru lahir termasuk standar alat prasarana prasarana ketersediaan Penggalian informasi
kegawatdaruratan maternal dan pendukung pendukung alat, obat, terkait ketersediaan
neonatal sesuai dengan standar pelayanan pelayanan kesehatan bahan habis alat, obat, bahan habis
dan dikelola sesuai dengan kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru pakai dan pakai dan prasarana
prosedur (R, D, O, W). bayi baru lahir lahir, termasuk alat prasarana pendukung pelayanan
kegawatdaruratan pendukung kesehatan ibu dan bayi
2. SOP pelayanan maternal dan pelayanan baru lahir termasuk
kegawatdaruratan neonatal kesehatan standar
maternal dan ibu dan bayi kegawatdaruratan
neonatal baru lahir maternal dan neonatal
termasuk
standar
0
kegawatdarur
atan
maternal dan
neonatal,
sesuai
dengan
standar
minimal
ketersediaan
alat yang
harus ada di
Puskesmas.
KRITERIA No urut
d Dilakukan pelayanan kesehatan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
pada masa hamil, masa PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau tim
persalinan, masa sesudah Puskesmas pelayanan ANC, PONED: Penggalian
melahirkan, dan pada bayi baru ditetapkan sebagai informasi
lahir sesuai dengan prosedur Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan
yang ditetapkan; ditetapkan kesehatan pada masa
kewajiban penggunaan partograf 2. SOP pelayanan 3. Pelayanan hamil, masa
pada saat pertolongan persalinan ANC sesudah melahirkan, persalinan, masa
dan upaya stabilisasi prarujukan sesudah melahirkan,
pada kasus komplikasi, termasuk 3. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
pelayanan pada Puskesmas persalinan baru lahir, lahir sesuai dengan
mampu PONED, sesuai dengan prosedur yang
kebijakan, pedoman/panduan, 4. SOP pelayanan 5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
prosedur, dan kerangka acuan 0 sesudah melahirkan partograf, dan kewajiban penggunaan
yang telah ditetapkan (R, D, W). partograf pada saat
5. SOP pelayanan 6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
bayi baru lahir prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada kasus
6. SOP Pengisian komplikasi, termasuk
Partograf pelaksanaan pelayanan
PONED
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
KRITERIA No urut
e Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan program komunikasi dan pelaksanaan UKM, Koordinator &
penurunan jumlah kematian ibu koordinasi di program penurunan Pelaksana Kesehatan
dan jumlah kematian bayi sesuai Puskesmas. (lihat jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dengan regulasi dan rencana bab I) dan jumlah kematian
kegiatan yang disusun bersama bayi. Penggalian informasi
lintas program dan lintas sektor 2. SOP komunikasi terkait koordinasi dan
(R, D, W). dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
(lihat bab II) pelaksanaan penurunan jumlah
0 kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator &
pelaksanaan program penurunan evaluasi Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu dan jumlah Ibu/Anak:
kematian bayi termasuk 2. Hasil pemantauan
pelayanan kesehatan pada masa dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
hamil, persalinan dan pada bayi dengan jadwal terkait kegiatan
baru lahir di Puskesmas (D, W). 0 pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
KRITERIA No urut
g Dilaksanakan pencatatan, lalu 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
kesehatan daerah bayi di Puskesmas Ibu/Anak:
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
(R, D, W). Catatan: jumlah kematian ibu terkait dengan
SK dan SOP dan jumlah kematian pencatatan dan
pencatatan dan bayi kepada Kepala pelaporan kepada
pelaporan lihat di Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
bab I mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.
0
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja program imunisasi yang kinerja imunisasi indikator kinerja UKM, Koordinator P2
disertai capaian dan analisisnya yang merupakan pelayanan imunisasi dan pelaksanan
(R, D, W). bagian dari yang disertai dengan imunisasi:
indikator kinerja analisisnya
0 pelayanan UKM di Penggalian informasi
bab II terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
KRITERIA No urut
b Ditetapkan program Imunisasi. 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj
(R) terkait dengan UKM, Koordinator P2
kegiatan program dan pelaksanan
imunisasi yang imunisasi:
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian informasi
pelayanan P2 terkait proses
0 penetapan program
2. RPK Bulanan imunisasi
program imunisasi.
3. KAK terkait
program imunisasi
c Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, Koordinator
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan vaksin vaksin dan surveior dan/ atau pelaksana
program imunisai. (R, D, O, W) dan logistik logistiknya terhadap Imunisasi
ketersediaan
0 vaksin dan Penggalian informasi
logistik terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
d Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, Koordinator
untuk memastikan rantai vaksin penyimpanan suhu vaksin surveior dan/ atau pelaksana
dikelola sesuai dengan prosedur. vaksin terhadap Imunisasi
(R, D, O, W) 2. Bukti pengelolaan
2. SOP pemantauan pengecekkan kondisi vaksin untuk Penggalian informasi
suhu vaksin dan vaksin memastikan terkait pemantauan
0 kondisi vaksin rantau rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi vaksin
terhadap alat ukur dikelola
suhu vaksin sesuai
standar
KRITERIA No urut
e Kegiatan peningkatan cakupan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dan mutu imunisasi komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
dikoordinasikan dan koordinasi di cakupan dan mutu & Pelaksana imunisasi:
dilaksanakan sesuai dengan Puskesmas. imunisasi Penggalian informasi
rencana dan prosedur yang telah (lihat bab I) terkait koordinasi dan
ditetapkan bersama secara lintas 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor sesuai 2. SOP komunikasi pelaksanaan peningkatan cakupan
dengan kebijakan, dan koordinasi kegiatan sesuai dan mutu imunisasi
pedoman/panduan, prosedur dan 0 (lihat bab II) dengan RPK dan
kerangka acuan yang telah RPKB, serta mengacu
ditetapkan (R, D, W). pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
f Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi serta tindak lanjut upaya pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
perbaikan program imunisasi (D, evaluasi & Pelaksana Imunisasi:
W).
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi
dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
0 evaluasi beserta
3. Bukti hasil tindaklanjutnya
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
KRITERIA No urut
g Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas & Pelaksana Imunisasi:
kesehatan daerah
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan program imunisasi terkait dengan
(R, D, W). kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang Dinas Kesehatan
0 telah ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan
4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja penanggulangan target kinerja indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
tuberkulosis yang disertai Tuberkulosis yang pelayanan dan pelaksanan
capaian dan analisisny. (R, D, W). merupakan bagian tuberkulosis yang Tuberkulosis:
dari indikator & disertai dengan
0 target kinerja analisisnya Penggalian informasi
pelayanan UKM di terkait proses
bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
KRITERIA No urut
b Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK
penanggulangan tuberkulosis (R). terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
0 program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
c Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari Puskesmas.
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas 0
pencatatan pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP, Koordinator
maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan surveior dan/ atau pelaksana
kebutuhan program serta dikelola OAT dan Non OAT non OAT sesuai terhadap TB
sesuai dengan prosedur (R, D, O, dengan SOP yang ketersediaan
W). 0 2. SOP pengelolaan ditetapkan. dan Penggalian informasi
OAT dan non OAT pengelolaan terkait ketersediaan
OAT dan non dan pengelolaan OAT
OAT dan non OAT
KRITERIA No urut
e Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP
tuberkulosis mulai dari diagnosis, kasus tuberkulosis pasien TB surveior
pengobatan, pemantauan, terhadap tata Penggalian informasi
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai laksana terkait tata laksana
dengan kebijakan, 0 pasien TB pasien TB di
pedoman/panduan, dan prosedur Puskesmas
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan program komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
penanggulangan tuberkulosis koordinasi di program & Pelaksana
sesuai dengan rencana yang Puskesmas. (lihat penanggulangan Tuberkulosis, lintas
disusun bersama secara lintas bab I) tuberkulosis program dan lintas
program dan lintas sektor (R, D, sektor:
W). 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil
dan koordinasi pelaksanaan Penggalian informasi
(lihat bab II) kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
0
dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
KRITERIA No urut
g Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
evaluasi serta tindak lanjut upaya pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
perbaikan program evaluasi & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, Tuberkulosis:
W). 2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
0 pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
h Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus TB di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas, dinas Pelaporan Pukesmas. & Pelaksana
kesehatan daerah 2. SOP pencatatan Tuberkulosis:
kabupaten/kota sesuai dengan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan kasus TB kepada Penggalian informasi
(R, D,W). Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
0 ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
KRITERIA No urut
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
pengendalian penyakit tidak target kinerja PTM indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
menular yang disertai capaian yang merupakan PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dan analisisnya (R, D, W). bagian dari dengan analisisnya
indikator & target Penggalian informasi
0 kinerja pelayanan terkait proses
UKM di bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

Penyakit Tidak Menular termasuk terkait dengan UKM, Koordinator P2P
rencana peningkatan kapasitas kegiatan program dan pelaksanan PTM:
tenaga terkait P2PTM (R, W). pengendalian
Penyakit Tidak Penggalian informasi
Menular yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK PTM
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
0 program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
KRITERIA No urut
c Kegiatan pengendalian penyakit 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
tidak menular dikoordinasikan komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
dan dilaksanakan sesuai dengan koordinasi di program & Pelaksana PTM
rencana yang telah disusun Puskesmas. (lihat pengendalian kader dan sasaran
bersama Lintas program dan bab I) Penyakit Tidak PTM:
Lintas Sektor sesuai dengan Menular
kebijakan, pedoman/panduan, 2. SOP komunikasi Penggalian informasi
prosedur dan kerangka acuan dan koordinasi lihat 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
yang telah ditetapkan (R, D, W). bab II) pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
0 kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
d Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan Kepala Puskesmas, Pj

kegiatan dan pemeriksaan PTM di pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu surveior UKM, Koordinator P2P
Posbindu sesuai dengan Posbindu terhadap & Pelaksana PTM dan
ketentuan yang berlaku (R, D, O, pelaksanaan kader:
W). 0 2. SOP terkait pelayanan
kegiatan PTM di Posbindu Penggalian informasi
Posbindu terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
e Dilakukan tata laksana Penyakit Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP
Tidak Menular secara terpadu terkait tata laksana surveior
mulai dari diagnosis, pengobatan, PTM secara terpadu terhadap tata Penggalian informasi
pemantauan, evaluasi, dan tindak terhadap pasien laksana PTM terkait tata laksana
lanjut sesuai dengan panduan secara PTM secara terpadu
praktik klinis dan algoritma 0 terpadu
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D,
O, W).
KRITERIA No urut
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan program evaluasi & Pelaksana PTM:
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W). 2. Hasil pemantauan Penggalian informasi
dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
0 evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
g Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas & Pelaksana PTM:
kesehatan daerah
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan kasus PTM kepada terkait dengan
(R, D, W). Catatan: Kepala Puskesmas pencatatan dan
SK dan SOP sesuai mekanisme pelaporan kepada
pencatatan dan yang telah Dinas Kesehatan
0 pelaporan lihat di ditetapkan. Daerah Kab/Kota
bab I
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
No
urut
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan
mutu sesuai dengan persyaratan mutu yang terintegrasi PJ mutu
dilengkapi dengan uraian tugas, dalam RUK Puskesmas
dan menetapkan program Penggalian informasi
peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan terkait penyusunan
kegiatan program mutu di
Puskesmas
0 3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasikan dan program peningkatan
mengevaluasi program peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi
mutu (D, W). dengan jenis kegiatan terkait proses
0 yang dilakukan. pelaksanaan dan
evaluasi program
2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu
c Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu dan melakukan rencana peningkatan
tindak lanjut upaya peningkatan mutu berdasarkan Penggalian informasi
mutu secara berkesinambungan evaluasi dalam proses evaluasi
(D, W). program mutu,
0 2. Bukti hasil tindak penyusunan rencana
lanjut upaya perbaikan, tindak lanjut
peningkatan mutu upaya perbaikan
secara berkesinambungan
berkesinambungan
No
urut
d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
dikomunikasikan kepada lintas komunikasi program Puskesmas, LP, LS
program dan lintas sektor, serta peningkatan mutu
dilaporkan secara berkala kepada sesuai media Penggalian informasi
kepala Puskesmas dan dinas 0 komunikasi kepada LP terkait pelaksanaan
kesehatan daerah kabupaten/kota dan LS yang ditetapkan komunikasi program
sesuai dengan prosedur yang telah oleh Puskesmas peningkatan mutu
ditetapkan (D, W). kepada LP dan LS
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator

indikator mutu Puskesmas yang mutu di Puskesmas
dilengkapi dengan profil indikator yang terintegrasi dengan
(R). indikator kinerja
0 Puskesmas,
2. Profil indikator mutu

Puskesmas"
b Dilakukan pengukuran indikator Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

mutu sesuai profil indikator (D, W). indikator mutu sesuai dan tim mutu:
0 profil indikator mutu Penggalian informasi
dan periode pelaporan terkait pengukuran
indikator mutu
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ
peningkatan mutu Puskesmas peningkatan mutu mutu dan tim mutu
berdasarkan tindak lanjut dari 0 sesuai dengan hasil Penggalian informasi
rencana perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak terkait proses evaluasi
lanjut pengukuran mutu
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu serta
hasil pengumpulan data indikator validasi data hasil terhadap PJ indikator
sebagaimana diminta pada pokok pengukuran indikator proses validasi
pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok hasil Penggalian informasi
0 pikiran pengumpulan terkait proses validasi
data indikator hasil pengukuran
mutu indikator mutu
Puskesmas
No
urut
b Dilakukan analisis data seperti Hasil analisis data Tim mutu dan PJ
yang disebutkan dalam pokok yang dilakukan oleh indikator mutu
pikiran (D, W). tim mutu sesuai
0 dengan pokok pikiran Penggalian informasi
terkait analisis data
capaian indikator
c Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj
berdasarkan hasil analisis dalam rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
bentuk program peningkatan berdasarkan hasil
mutu. (R, D, W) 0 analisis Penggalian informasi
terkait penyusun
rencana tindak lanjut
d Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
evaluasi terhadap program evaluasi program mutu
peningkatan mutu pada huruf c. minimal terdiri dari Penggalian informasi
(D, W) 0 daftar hadir dan notula terkait tindak lanjut dan
yang diserta dengan evaluasi program mutu
foto kegiatan
e Dilakukan pelaporan indikator Bukti pelaporan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu dan
mutu kepada kepala puskesmas indikator mutu sesuai hasil Dinas Kesehatan Kab/
dan dinas kesehatan daerah prosedur yang pengukuran Kota
kabupaten/kota sesuai dengan ditetapkan indikator
prosedur yang telah ditetapkan (D, 0 mutu melalui Penggalian informasi
W). aplikasi mutu terkait pelaporan
fasyankes indikator mutu
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu
mengujicobakan rencana coba peningkatan mutu
peningkatan mutu berdasarkan (PDSA) berdasarkan Penggalian informasi
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). hasil evaluasi program terkait penyusunan
mutu dan capaian proses peningkatan
0 indikator mutu mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
2. Bukti pelaksanaan capaian indikator mutu
uji coba rencana
peningkatan mutu
No
urut
b Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim
melakukan evaluasi dan tindak uji coba peningkatan
lanjut terhadap hasil uji coba mutu Penggalian informasi
peningkatan mutu (D, W). terkait evaluasi dan
0 2. Bukti hasil tindak tindak lanjut
lanjut berdasarkan peningkatan mutu
hasil evaluasi (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
c Keberhasilan program peningkatan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu

mutu di Puskesmas (laporan) pelaksanaan
dikomunikasikan dan keberhasilan upaya Penggalian informasi
disosialisasikan kepada LP dan LS peningkatan mutu terkait
serta dilakukan pendokumentasian pendokumentasian dan
kegiatan program peningkatan 2. Bukti komunikasi komunikasi upaya
mutu (D, W). hasil peningkatan perbaikan.
mutu sesuai
mekanisme komunikasi
0
yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
d Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu kepada dinas program peningkatan
kesehatan daerah kabupaten/kota mutu ke Dinkes Kab/ Penggalian informasi
minimal setahun sekali (D, W). kota yang terintegrasi terkait laporan hasil
0 dalam laporan kinerja program peningkatan
Puskesmas mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
No
urut
5.2.1 a Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi
risiko untuk ditetapkan oleh pelaksanaan kepada PJ Manajemen
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan resiko tentang
0 SOP nya pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,

penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko, tentang progress
0 yang meliputi poin b). pelaksanaan manajemen
(1) sd b). (4) resiko di Puskesmas
c Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, Penggalian informasi

evaluasi risiko yang dapat terjadi di analisis dan evaluasi tentang proses
Puskesmas yang 0 risiko yang terangkum identifikasi, analisis dan
didokumentasikan dalam daftar dalam daftar resiko evaluasi risiko
resiko (D, W).
d Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi
merupakan risiko prioritas proses penyusunan profil
berdasar evaluasi terhadap hasil resiko
identifikasi dan analisis risiko yang 0
ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan Bukti rencana
risiko yang diintegrasikan dalam penanganan risiko,
perencanaan tingkat Puskesmas yang di
sebagai upaya untuk 0 implementasikan
meminimalkan dan/atau dalam RUK dan RPK
memitigasi risiko (D). Puskesmas
b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan Penggalian informasi
pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
penanganan (D,W). penanganan risiko rencana penanganan
0 risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
No
urut
c Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian Penggalian informasi
Kepala Puskesmas dan kepada pelaksanaan upaya solusi atas
dinas kesehatan daerah manajemen resiko hambatan yang
kabupaten/kota serta lintas Puskesmas beserta ditemukan dan peran
program dan lintas sektor terkait hambatan dan peran dinkes kabupaten/kota
(D, W). serta dinkes dan lintas sektor
0 kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas
d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi

melakukan dan menindaklanjuti proses penyusunan
analisis efek modus kegagalan FMEA
(failure mode effect analysis) 0
minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi
sebelum dilakukan prosedur pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi surveior tentang siapa saja yang
diagnostik, tindakan, pemberian pasien terhadap melakukan identifikasi
obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan pelaksanaan pasien dan cara
pemberian diet sesuai dengan 0 identifikasi pasien identifikasi melakukan identifikasi
kebijakan dan prosedur yang pasien oleh pasien
ditetapkan (R, D, O, W). petugas
Puskesmas
b Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian informasi
identifikasi apabila dijumpai pasien identifikasi pasien pasien dengan kondisi surveior kepada petugas
dengan kondisi khusus seperti dengan kondisi khusus khusus yang tercantum terhadap Puskesmas, terkait tata
yang disebutkan pada pokok dalam rekam medis proses cara indentifikasi pasien
pikiran sesuai dengan kebijakan 0 identifikasi apabila ditemukan
dan prosedur yang ditetapkan (R, pasien dengan pasien dengan kondisi
D, O, W). kondisi khusus
khusus
No
urut
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal Bukti TBAK dan/atau Penggalian informasi
lewat telepon menggunakan teknik Bukti SBAR yang tentang proses
SBAR dan TBAK sesuai dalam 0 dimasukkan dalam pelaksanaan TBAK atau
pokok pikiran (D, W). rekam medis pasien SBAR
b Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi Petugas
pelaporan nilai kritis hasil tentang pelaporan Puskesmas
pemeriksaan laboratorium 2. Telaah buku kondisi pasien dan diminta untuk
dilakukan sesuai dengan prosedur, pencatatan hasil pelaporan nilai kritis mensimulasik
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang laboratorium an pelaporan
oleh penerima pesan, dan nilai kritis
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, 0
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
c Dilakukan komunikasi efektif pada Bukti SBAR yang Penggalian informasi Petugas
proses serah terima pasien yang tercatat dalam formulir tentang pelaksanaan Puskesmas
memuat hal kritikal dilakukan SBAR komunikasi efektif pada diminta untuk
secara konsisten sesuai dengan proses serah terima mensimulasik
prosedur dan metode SBAR dengan pasien an komunikasi
menggunakan formulir yang 0 efektif pada
dibakukan (R, D, W, S). proses serah
terima pasien
No
urut
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan Penggalian informasi
diwaspadai dan obat dengan nama pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat surveior tentang proses
atau rupa mirip serta dilakukan perlu diwaspadai dan dengan nama atau terhadap pengelolaan obat yang
pelabelan dan penataan obat yang obat dengan nama dan rupa mirip pelabelan dan perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan obat dengan rupa mirip penataan obat obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip sesuai yang perlu rupa mirip
dengan kebijakan dan prosedur 0 diwaspadai
yang disusun dan obat
(R, D, O, W). dengan nama
atau rupa
mirip
b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan Penggalian informasi

pengendalian penggunaan obat- psikotropika/narkotika surveior tentang proses
obatan psikotropika/narkotika dan dan obat-obatan lain terhadap penyimpanan,
obat-obatan lain yang perlu yang perlu diwaspadai pelaksanaan pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, W). (high alert) penyimpanan, pengendalian
pengawasan penggunaan obat-obatan
2. Bukti monitoring dan psikotropika/narkotika
enggunaan obat-obatan pengendalian dan obat-obatan lain
psikotropika/narkotika penggunaan yang perlu diwaspadai
0 dan obat-obatan lain obat-obatan (high alert).
yang perlu diwaspadai psikotropika/
(high alert) narkotika dan
obat-obatan
lain yang
perlu
diwaspadai
(high alert)
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan Penggalian informasi
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis surveior tentang proses
konsisten oleh pemberi pelayanan terhadap penandaan sisi
yang akan melakukan tindakan pelaksanaan operasi/tindakan medis
sesuai dengan kebijakan dan 0 penandaan yang dilakukan di
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, sisi Puskesmas
S). operasi/tindak
an medis.
No
urut
b Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan Pengamatan Penggalian informasi
operasi/tindakan medis untuk upaya untuk surveior tentang proses
memastikan bahwa prosedur telah memastikan benar terhadap pelaksanaan benar
dilakukan dengan benar (D, O, W). pasien dan benar pelaksanaan pasien dan benar
prosedur, sebelum benar pasien prosedur, sebelum
0 dilakukan dan benar dilakukan
operasi/tindakan prosedur, operasi/tindakan medis.
medis. Bukti tersebut sebelum
dimasukkan ke dalam dilakukan
rekam medis operasi/tindak
an medis.
c Dilakukan penjedaan (time out) Pengamatan Penggalian informasi

sebelum operasi/tindakan medis surveior tentang proses penjedaan
untuk memastikan semua terhadap (time out) sebelum
pertanyaan sudah terjawab atau pelaksanaan operasi/tindakan medis
meluruskan kerancuan (O, W). 0 penjedaan
(time out)
sebelum
operasi/tindak
an medis
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang
tangan yang mengacu pada Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
0 2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi
sesuai dengan regulasi yang kepatuhan kebersihan surveior kepada petugas
ditetapkan (D, O, W). tangan terhadap Puskesmas untuk
budaya mengetahui tingkat
kebersihan pemahaman petugas
tangan di Puskesmas terkait :
0 Puskesmas 1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan
No
urut
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian informasi Petugas
dengan risiko jatuh jatuh di rawat pasien dengan risiko surveior kepada Puskesmas Puskesmas
jalan dan pengkajian risiko jatuh di jatuh di rawat jalan terhadap untuk mengetahui diminta
IGD dan rawat inap sesuai dengan pelaksanaan tingkat pemahaman mensimulasik
kebijakan dan prosedur serta 2. SOP pengkajian risiko penapisan tentang tata cara an tata cara
dilakukan upaya untuk jatuh di IGD pasien dengan pelaksanaan penapisan penapisan
mengurangi risiko tersebut (R, O, risiko jatuh pasien dengan risiko pasien dengan
W, S). 0 3. SOP pengkajian risiko jatuh sesuai dengan risiko jatuh
jatuh di rawat inap tempatnya (rawat sesuai dengan
jalan/rawat inap/IGD) tempatnya
(rawat
jalan/rawat
inap/IGD)
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

lanjut untuk mengurangi risiko evaluasi untuk tentang evaluasi dan
terhadap situasi dan lokasi yang mengurangi risiko tindak lanjut untuk
diidentifikasi berisiko terjadi pasien terhadap situasi dan mengurangi risiko
jatuh (D, W).). lokasi yang terhadap situasi dan
0 diidentifikasi berisiko lokasi yang diidentifikasi
terjadi pasien jatuh berisiko terjadi pasien
jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
insiden sesuai dengan kebijakan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik tentang proses pelaporan
dan prosedur yang ditetapkan internal atau eksternal insiden keselamatan
kepada tim keselamatan pasien 2. SOP pelaporan pasien
dan kepala puskesmas yang insiden keselamatan 2. Bukti analisis,
disertai dengan analisis, investigasi pasien secara internal investigasi insiden
insiden, dan tindak lanjut terhadap 0
insiden (R, D, W). 3. SOP pelaporan 3. Bukti tindaklanjut
insiden keselamatan perbaikan untuk
pasien secara eksternal mencegah terjadinya
insiden secara berulang
No
urut
b Dilakukan pelaporan kepada Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian informasi
Komite Nasional Keselamatan melalui aplikasi surveior tentang proses pelaporan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, pelaporan IKP, baik terhadap insiden keselamatan
analisis, dan tindak lanjut sesuai pelaporan nihil atau pelaporan IKP pasien ke KNKP
dengan kerangka waktu yang 0 pelaporan jika terjadi melalui
ditetapkan (D, O, W). KTD atau sentinel aplikasi
pelaporan IKP
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi Penggalian informasi

keselamatan pasien dengan kepatuhan terhadap terkait latar belakang
menlakukan survei budaya kode etik dan penyusunan komponen
keselamatan pasien yang menjadi peraturan internal dalam kode etik dan
acuan dalam program budaya Puskesmas, yang peraturan internal yang
keselamatan (D,W). terdiri dari unsur disusun untuk
0 untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamata pasien
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya
b Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme Penggalian informasi alur

mengidentifikasi dan atau sistem yang pelaporan dan sistem
menyampaikan laporan perilaku tertuang dalam SOP, jaminan kerahasiaan
yang tidak mendukung budaya untuk laporan pelapor
keselamatan atau "tidak dapat 0 terhadap penemuan
diterima" dan upaya perbaikannya perilaku yang
(D, melanggar kode etik
W). dan peraturan internal
No
urut
c Dilakukan edukasi tentang mutu 1. Bukti sosialisasi Penggalian informasi
klinis dan keselamatan pasien kode etik dan kepada petugas
pada semua tenaga kesehatan peraturan internal, Puskesmas, terkait
pemberi asuhan (D, W). dimana komponennya pemahamannya terhadap
terdiri dari unsur kode etik dan peraturan
peningkatan mutu dan internal Puskesmas serta
keselamatan pasien hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
2. Terdapat bukti peraturan internal
0
tindak lanjut atas tersebut dengan
pelaporan adanya peningkatan mutu dan
tindakan yang keselamatan pasien
melanggar kode etik
dan peraturan internal
No
urut
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
melaksanakan program PPI yang Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
terdiri atas (R, D): (1) implementasi Terdapat : terdapat dalam RUK
kewaspadaan isolasi yang terdiri 1. SOP Perencanaan PPI dan RPK Puskesmas
atas kewaspadaan standar dan 2. SOP Pelaksanaan PPI
kewaspadaan berdasar transmisi, 2. Bukti Pelaksanaan
(2) pendidikan dan pelatihan PPI PPI di Puskesmas
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) 0
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
No
urut
b Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi
tindak lanjut, dan pelaporan monitoring dan terkait pemantauan,
terhadap pelaksanaan program PPI evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut,
dengan menggunakan indikator program PPI dengan dan pelaporan terhadap
yang ditetapkan (D, W). indikator yang telah pelaksanaan program PPI
ditetapkan.
2. Bukti penilaian
0
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian 1. Data supervisi/hasil Penggalian Informasi

risiko infeksi terkait dengan audit Program PPI terkait pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan di audit program dan
Puskesmas (D, W). 0 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
dilakukan Icra konstruksi jika ada
konstruksi renovasi.
b Disusun dan dilaksanakan strategi 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi

untuk meminimalkan risiko infeksi Program PPI terkait penyusunan ICRA
terkait dengan penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas dan 2. Dokumen Plan of penyusunan POA dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai Action (POA) sesuai evaluasi kegiatan PPI
(c) yang tercantum dalam bagian 0 hasil ICRA
Pokok Pikiran (D, W).
3. Bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI
No
urut
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian informasi
pemantauan prinsip kewaspadaan kewaspadaan standar penerapan surveior terkait proses penerapan
standar sesuai dengan Pokok seperti Penggunaan kewaspadaan standar terhadap kewaspadaan standar
Pikiran pada angka (1) sampai APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi pelaksanakan
dengan angka (9) sesuai dengan penempatan pasien, yang telah ditetapkan penerapan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, 0 pengelolahan limbah, di Puskesmas kewaspadaan
W). Dekontaminasi standar sesuai
peralatan perawatan regulasi yang
pasien dengan benar dll ditetapkan
b Jika ada pengelolaan pada pokok Bukti MOU dengan Penggalian informasi
pikiran angka (6) sampai dengan pihak ketiga terkait proses dan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pelaksanaan kerjasama
pihak ketiga, Puskesmas harus dengan pihak ketiga
memastikan standar mutu 0
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan Dokumen edukasi Penggalian informasi

tangan pada seluruh karyawan kebersihan tangan tentang pelaksanaan
Puskesmas, pasien, dan keluarga kepada karyawan edukasi kebersihan
pasien (D, W). Puskesmas, pasien, tangan kepada petugas
dan keluarga pasien Puskesmas dan pasien
seperti penyediaan
0 media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
No
urut
b Sarana dan prasarana untuk Pengamatan
kebersihan tangan tersedia di surveior
tempat pelayanan (O). terhadap
tersedianya
perlengkapan
dan peralatan
kebersihan
0 tangan seperti
wastafel,
ketersediaan
air, handrub,
tisu dll
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen audit Penggalian informasi

lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan terkait pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik evaluasi kebersihan
sesuai dengan ketentuan yang 2. Dokumen evaluasi tangan
ditetapkan (D, W). 0 penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan
No
urut
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur Pengamatan Penggalian informasi
infeksi yang ditularkan melalui pemisahan pelayanan surveior terkait proses pemisahan
transmisi airborne dan prosedur Pasien untuk mencegah terhadap pelayanan pasien dan
atau tindakan yang dilayani di terjadinya transmisi proses penerapan prosedur
Puskesmas yang menimbulkan pemisahan pelayanan untuk
aerosolisasi serta upaya 2. SOP penetapan pasien untuk mencegah terjadinya
pencegahan penularan infeksi prosedur pelayanan mencegah transmisi
melalui transmisi airborne dengan unbtuk mencegah terjadinya
pemakaian APD, penataan ruang terjadinya transmisi transmisi
periksa, penempatan pasien, penularan
ataupun transfer pasien sesuai 0 sesuai dengan
dengan regulasi yang disusun regulasi dan
(R, O, W) penerapan
prosedur
pelayanan
untuk
mencegah
transmisi
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen bukti Penggalian informasi

lanjut terhadap hasil pemantauan evaluasi penerapan terkait proses monitoring
terhadap pelaksanaan penataaan kewaspadaan dan evaluasi penerapan
ruang periksa, penggunaan APD, berdasarkan transmisi kewaspadaan
penempatan pasien, dan transfer berdasarkan transmisi
pasien untuk mencegah transmisi 2. Dokumen hasil
infeksi (D, W). 0 tindaklanjut penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus Penggalian informasi

kemungkinan terjadinya outbreak outbreak yang terjadi di terkait proses
infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas dan pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah wilayah kerja outbreak kepada petugas
kerja Puskesmas (D, W). 0 Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
No
urut
b Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan Penggalian informasi
dilakukan penanggulangan sesuai kejadian outbreak di terkait dengan kejadian
dengan kebijakan, panduan, Puskesmas KLB kepada petugas
protokol kesehatan, dan prosedur Puskesmas, Dinkes
yang disusun serta dilakukan 0 Kabupaten/kota dan
evaluasi dan tindak lanjut lintas sektor
terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).

Template Surveyor Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Surveyor Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No

e Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

1.1.2 a SK tentang Penetapan

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP:

1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator

c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan

d Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi

2. Bukti hasil tindak

b Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta Kepala Puskesmas dan

d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi

b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas, KTU:

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU:

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

1.4.1 a Terdapat petugas yang 1. SK penetapan

b Puskesmas menyediakan Pengamatan PJ mutu, koordinator

0 2. Bukti hasil tindak

1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Koordinator MFK

2. Bukti tindak lanjut

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi

d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana

2. Bukti hasil evaluasi

b Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi

1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola Keuangan:

b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,

d Dilakukan analisis terhadap 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU,

f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas, KTU

4. Daftar Hadir Lokmin

c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk 1. SK tim audit

4. Daftar hadir peserta

1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas

d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas

f Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan

g Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan

b Hasil identifikasi kebutuhan 1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,

3. Bukti keterlibatan lintas

d Tersedia rencana usulan RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2.1.3 a Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang

c Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan

b Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

c Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2.2.2 a Dilakukan identifikasi Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

b Hasil identifikasi umpan 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi

b Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2.4.1 a Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

b Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah Pj UKM, Koordinator

3. Rencana tindaklanjut dari

c Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator

d Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan Pj UKM, Koordinator

2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga

c Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS

d Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,