FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN

Puskesmas : BINTANG
Kabupaten : ACEH TENGAH
Provinsi : ACEH

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

25 1 khapuza al fatih 4 tahun 4 ya

26 2 halwa jihan amira 7 tahun 7 ya

30 3 juraini 5 tahun 5 ya

1 4 yusnaini 56 tahun 3 tidak

2 5 ifan mahendra 6 tahun 3 ya

3 6 ahmad yani 90 tahun 3 ya

4 7 haikal 53 tahun 3 ya
4 7 haikal 53 tahun 3 ya

6 8 abdul karim 36 tahun 4 tidak

7 9 alfiandi 57 tahun 3 tidak

8 10 jemari 56 tahun 4 tidak

15 11 rohani 6 tahun 3 tidak

16 12 wijian 12 tahun 3 ya

18 13 idzar al gifari 55 tahun 4 ya

18 14 lika isqy janna 40 tahun 6 ya

21 15 rahmadi 37 tahun 4 tidak

23 16 riswan 1 bulan 3 ya
23 16 riswan 1 bulan 3 ya

Total Item A B
N : Za A/N
X1 B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan ant
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lem
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar re
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar r
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (co
 FORM-1

N PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2023

Nama Obat Dosis Obat Lama Pemakaian (hari)

(7) (8) (9)

loperamide 3+ vit b6 3+ ctm 1 3 x1 2
syr kotrimoksazol 2x1 6

syr amoxcilin 3x1 4

syr parasetamol 3x1 4
mp 4+vit b6 3+ctm2+mcp 2 2x1 5
syr zink 1x1 10

kotrimoksazol 3x1 3
parasetamol 2x1 3
zink 1x1 10
loperamide 3x1 3

zink 1x1 10
diafrom 3x1 3
oralit 1x1 6

syr zink 1x1 10

syr domperidone 2x1 3
diafrom 3 x1 2

kotrimoksazol 3x1 3
loperamide 2x1 3
parasetamol 3x1 3

diafrom 2x1 2
syr parasetamol 3x1 6
syr domperidone 2x1 6
parasetamol 3x1 3
syr domperidone 2x1 4
loperamide 2x1 2
oralit 3x1 6

zink 1x1 10
diafrom 2x1 5
ranitidin 2x1 5

zink 1x1 10
diapet 2x1 3
domperidone 2x1 5

diafrom 2x1 3
zink 1x1 10
omeprazol 2x1 5

metronidazol 3x1 1
loperamide 3x1 1
zink 1x1 1

syr kotrimoksazol 2x1 6

loperamide 3+ vit b6 3+ ctm 1 3x1 2
syr zink 1x1 10

syr kotrimoksazol 2x1 6

syr cetirizine 2x1 6
loperamide 3x1 2
mcp 3+vit b6+ ctm 2 2x1

zink 1x1 4
loperamide 3x1 10
parasetamol 2x1 2
ranitidin 2x1 3
3
metronidazol 3x1 1
loperamide 3x1 1
diafrom 2x1 1
 Kepala Puskesmas

............................................
NIP.

s pada resep

tahun atau bulan (untuk bayi)

yang tercantum pada setiap lembar resep
menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
ang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
ng tercantum pada lembar resep
ng tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1

mbar resep
an Antibiotik
ep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
SPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)