INSTRUMEN PORTOFOLIO

UJIAN KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA SANITASI

Nama Peserta Uji : A.A Istri Agung Trisnawati, SKM., M.Kes

NIP : 197304231999032006
Jabatan Fungsional : TSL Ahli Muda
Asal Instansi/ Unit Kerja : Dikes Kota Mataram
Rumah Jabatan : Dikes Kabupaten

NO Butir Kegiatan/unit kompetensi Definisi Operasional Jenis Bukti

A. Jenjang Jabatan yanag sedang diampu: TSL Muda

1 Kegiatan Persiapan: Menyusun Menyusun dokumen perencanaan tahunan TOR, Log Book
Rencana Tahunan(TOR) kesehatan lingkungan yang berupa rancangan
Kesling suatu kegiatan yang berisi Pendahuluan, Tujuan,
Langkah-langkah kegiatan, metodologi, biaya dan
SDM

2 Kegiatan Pengamatan : Menyusun data hasil pengamatan program Laporan, Log

Melakukan penyajian & kesling dalam bentuk format laporan standar Book
penyebarluasan data
(membuat laporan)

3 Kegiatan Pengawasan: Menyampaikan rekomendasi berupa treatment Rekomendasi,

Menentukan diagnosa dan
treatmen intervensi obyek
Kelompok II tahap lanjut
komersial
yang memerlukan alat dan bahan yang dapat Log Book
dilakukan oleh pengelola dengan bimbingan
teknis dari sanitarian (Restoran, Depo air minum,
Hotel berbintang, Kolam renang, Pasar
tradisional, Mall, SPA)

4 Kegiatan pengawasan: Bimtek yang diberikan petugas sanitarian Laporan

Melakukan kunjungan Kabupaten ke sanitarian puskesmas Bimtek, Log
bimbingan teknis ke objek Book
kelompok II untuk pengawasan
kesehatan lingkungan secara
regional;
B. Jenjang Jabatan yang akan diampu: TSL Madya

1 Kegiatan Pengamatan : Menyampaikan hasil pengamatan kegiatan Makalah,

Melakukan penyajian & program kesling dalam suatu forum unit kerja Bahan tayang,
penyebarluasan data masing-masing Log Book
(Penyajian)

2 Kegiatan Pemberdayaan Kegiatan yang bertujuan mengembangkan Dokumen

Masyarakat di Bidang Keslling; swadaya masyarakat dengan melibatkan lintas Perencanaan,
Membuat perencanaan program dan lintas sektor Log Book
pemberdayaan masyarakat
lanjut

JUMLAH
 NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

1 Pelatihan

TOT STBM 5 Pilar Sertifikat

TOT Pengelolaan Limbah Sertifikat

Medis Rumah Sakit

2 Karya Pengembangan Profesi

3 Penghargaan yang relevan di bidang Kesehatan

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

TOTAL NILAI
MEN PORTOFOLIO
GSIONAL TENAGA SANITASI LINGKUNGAN

Kriteria penilaian Jumlah dokumen

yang memenuhi 4
kriteria penilaian
Target M V A T
Level
kompetensi

4 5 5 5 5 5 5

4 5 5 5 5 5 5

4 7 7 7 7 7 7

3 10 10 10 10 10 10

4 5 5 5 5 5 5

4 6 6 3 6 6 3

38 35
 74

Bobot 20%

40

40

80 16

90
92.1052631578947
Jumlah Dokumen yang dapat dikumpulkan dan memenuhi 4
variabel dibagi jumlah dokumen yang seharusnya
dikumpulkan dikali 80 bobot porotfolio
 INSTRUMEN UJI LISAN UJI KOMPETENSI KENAIKAN JEN
Jenis Jabatan Fungsional : Tenaga Sanitasi Lingkungan
Rumah Jabatan : Dikes Kabupaten
Nama Penguji :
:

A. Jenjang Muda Yang Seda

No Kompetensi Level Komp DO

1 Kegiatan Persiapan: 4 Menyusun dokumen perencanaan
Menyusun Rencana tahunan kesehatan lingkungan yang
Tahunan(TOR) berupa rancangan suatu kegiatan
Kesling yang berisi Pendahuluan, Tujuan,
Langkah-langkah kegiatan,
metodologi, jwaktu pelaksanaan,
biaya dan SDM
2 Kegiatan 4 Menyampaikan konfirmasi hasil
Pengawasan: pengawasan dan rekomendasi berupa
Menentukan treatment yang memerlukan alat dan
diagnosa dan bahan yang dapat dilakukan oleh
treatmen intervensi pengelola dengan bimbingan teknis
obyek Kelompok II dari sanitarian (Restoran, Depo air
tahap lanjut minum, Hotel berbintang, Kolam
komersial renang, Pasar tradisional, Mall, SPA,
IRTP)
3 Kegiatan 4 Mengidentifikasi permasalahan
Pengawasan: kesehatan lingkungan pada
Menilai study pengkajian cepat kesehatan
dampak kesehatan lingkungan situasi darurat bencana
lingkungan scr garis
besar selama 19-28
jam

B. Jenjang Madya yang aka

4 Kegiatan 4 Kegiatan yang bertujuan
Pemberdayaan mengembangkan swadaya
Masyarakat di masyarakat dengan melibatkan lintas
Bidang Keslling; program dan lintas sektor
Membuat
perencanaan
pemberdayaan
masyarakat lanjut

Jumlah
UJI KOMPETENSI KENAIKAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

A. Jenjang Muda Yang Sedang Diampu

Pertanyaan Indikator Ketercapaian

Bagaimana cara anda Mampu melakukan persiapan
melaksanakan program kesehatan pelaksanaan program kesehatan
lingkungan dalam 1 tahun agar lingkungan dalam 1 tahun
sesuai target program ?

Sebagai pelaksana program Mampu menyusun rancangan rencana

kegiatan kesling, apa saja yang pelaksanaan program kesehatan
harus anda lengkapi dalam lingkungan (TOR) dalam 1 tahun
rancangan rencana pelaksanaan
kegiatan (TOR) tahunan?
Kegiatan pengawasan apa yang Mampu memberikan konfirmasi hasil
akan anda lakukan setelah observasi pengawasan Depo air Minum Isi Ulang
sesuai panduan inspeksi sanitasi
dan wawancara terhadap pengelola
Depo Air Minum Isi Ulang ??

Rekomendasi apa yang anda Mampu memberikan rekomendasi

berikan jika dalam pengawasan pengawasan Depo air Minum Isi Ulang
Depo air Minum Isi Ulang ternyata
hasil pemeriksaan kualitas
bakteriologi rutin tiap bulan tidak
memenuhi standar yang
dipersyaratkan?
Sebagai TSL Ahli Muda yang
bertugas di Dinas Kesehatan
Kabupaten, apa yang akan anda
lakukan dalam study dampak
kesehatan lingkungan pada situasi
darurat bencana?
Mampu melakukan study dampak
permasalahan kesehatan lingkungan
pada pengkajian cepat kesehatan
lingkungan situasi darurat bencana

Bagaimana cara anda memperoleh Mampu memperoleh data untuk

data dalam kegiatan penilaian melakukan study dampak kesehatan
dampak kesehatan lingkungan lingkungan dalam situasi bencana
situasi bencana ?

B. Jenjang Madya yang akan diampu

Kegiatan apa yang akan anda Mampu merencanakan kelanjutan salah
lakukan untuk mempertahankan satu kegiatan pemberdayaan
keberhasilan program masyarakat dibidang kesling.
pemberdayaan masyarakat bidang
kesling seperti misalnya Pemicuan
STBM 5 Pilar?

Apakah dalam pelaksanaan Mampu mengembangkan pemberdayaan

pengembangan program anda juga masyarakat di bidang kesling dengan
melibatkan lintas program dan melibatkan lintas program dan sektor
sektor? Jika ya, Apa saja kegiatan
pemberdayaan masyarakat pada
program STBM 5 Pilar yang akan
anda rencanakan dengan melibatkan
lintas program dan sektor?

Jumlah
 Mataram, 2022
Penguji Jabatan Fungsional Tenaga Sanitasi Lingkungan

A.A Istri Agung Trisnawati, S.Si., M.Pd

Nip. 19730423 199903 2 006
ONAL KESEHATAN

Ketercapaian
Jawaban Peserta Uji Ya Tidak
Tiap awal tahun terlebih dahulu Referensi: modul Pelatihan
membuat TOR tahunan untuk tiap JabFung Sanitarian, 2011
program kesling paling lambat di
bulan maret tahun berjalan dengan
mempertimbangkan pencapaian
program dan permasalahan yang
belum terselesaikan tahun lalu.

Pendahuluan, Tujuan, Langkah- Referensi: modul Pelatihan

langkah kegiatan, metodologi, waktu JabFung Sanitarian, 2011
pelaksanaan, biaya dan SDM
Mengolah data hasil observasi dan Referensi: modul Pelatihan
wawancara, menganalisis, JabFung Sanitarian, 2011
merumuskan masalah dan
menetapkan kesimpulan hasil inspeksi
sanitasi dilanjutkan dengan
memberikan rfekomendasi pemecahan
masalah yang ada.

Pembersihan dan pergantian rutin Referensi : Hygiene Sanitasi Depo air Minum Isi Ulan
pada saringan kran air hasil treatment
sebelum masuk ke galon isi ulang,
melakukan pencucian dan
pembersihan galon isi ulang dengan
alat khusus yang bersih, memastikan
lampu UV berfungsi dengan baik,
menjaga hygiene sanitasi karyawan
serta hygiene dan sanitasi
penyimpanan tutup galon.
1)Mengumpulkan, mengolah dan Referensi: Draf Modul Pelatihan
menganalisis data/informasi tentang STBM Situasi Bencana, 2021
kondisi kesehatan lingkungan akibat
bencana serta perubahan kehidupan
masyarakat yang mengalami bencana
2) Mengidentifikasi kebutuhan,
masalah kesehatan, gambaran
penyakit, kemungkinan dampak yang
ditimbulkan 3) Menggali potensi SD
yang bisa dimanfaatkan 4) Menyusun
Rekomendasi dan tindak lanjut 5)
Melaporkan dalam bentuk lisan dan
tertulis kepada dinas Kesehatan
Provinsi
1) Observasi langsung ke lokasi
bencana 2) Wawancara terhadap
petugas-petugas dalam program
pengendalian penyakit 3)
Mengumpulkan data skunder dari
Puskesmas wilker terdampak bencana
Membuat TOR Pemicuan STBM 5 Referensi: Pedoman
Pilar yang berisi terkait kegiatan Pelaksanaan Teknis STBM,
Koordinasi tingkat Kabupaten dengan 2012
Pokja AMPL (Dinas Kesehatan,
Dinas Pekerjaan Umum, Kantor PMD,
Bappeda, Dinas Pendidikan,
PKK/BKKBN), Unicef dan mitranya
serta Bupati sebagai Kepala Daerah
Tk. II

1) Melibatkan masyarakat dan lintas

program dan sektor dalam mengelola
serta memantau program STBM 5
Pilar 2) Melakukan advokasi dan
Komunikasi kepada Bupati/DPRD
untuk pendanaan dan dukungan
program 3) Mengorganisasi fasilitator
STBM 5 Pilar tingkat kabupaten yang
merupakan anggota pokja AMPL
tingkat kabupaten. 4) Memfasilitasi
wirausaha sanitasi yang ada di wilker
kabupaten dengan pelatihan
kewirausahaan sanitasi
 Mataram, 2022
abatan Fungsional Tenaga Sanitasi Lingkungan

A.A Istri Agung Trisnawati, S.Si., M.Pd

Nip. 19730423 199903 2 006
po air Minum Isi Ulang
 INSTRUMEN UJI TULIS UJI KOMPETENSI K
Jenis Jabatan Fungsional
Rumah Jabatan
Jabatan Peserta
Nama Peserta UjiUji
Nama Penguji

NO KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN SOAL

A. Jenjang Jabatan Yang se

1 Kegiatan Persiapan: Menyusun 1. Pelaksanaan kegiatan kesehatan lingkungan akan

Rencana Tahunan(TOR) Kesling berjalan secara effektif dan efisien sesuai tujuan yang
diharapkan, apabila dilakukan persiapan secara seksama,
teliti, cermat dan tepat. Persiapan yang baik harus
dilakukan pada semua jenjang penyelenggara program
mulai dari tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten/Kota,
Kecamatan maupun Unit Pelaksna Teknis UPT.
Berdasarkan uraian
tersebut di atas, apakah kegiatan pertama yang harus
dilakukan oleh seorang TSL Ahli Muda dalam
pelaksanaan kegiatan program kesehatan lingkungan ?

2. Rancangan rencana tahunan kegiatan program

kesehatan lingkungan harus dilengkapi dengan unsur
Pendahuluan, Tujuan, Langkah-langkah Kegiatan
(Metodologi), Biaya dan SDM. Berdasarkan uraian di
atas, apakah yang perlu dipertimbangkan dalam
merumuskan suatu tujuan khusus agar dapat tercapai
sesuai target pada waktu yang telah ditentukan?

2 Kegiatan Pengawasan: 1. Seorang pejabat TSL ahli Muda saat mendampingi

Menentukan diagnosa dan
treatmen intervensi obyek
Kelompok II tahap lanjut
komersial
TSL Mahir pada kegiatan Inspeksi Sanitasi Depo Air
minum Isi Ulang menemukan tutup galon tergelatak
begitu saja di bagian pengisian serta karyawan merokok
saat bertugas mengisi galon. Intervensi apakah yang
paling tepat dilakukan terhadap Depo Air Minum isi
Ulang tersebut?
 2. TSL Ahli Muda ditugaskan untuk melakukan tindakan
intervensi mengatasi permasalah yang ada yaitu hasil
inspeksi sanitasi dan identifikasi parameter fisik, kimia
dan mikrobiologis pada produk air minum Depo isi
ulang, menunjukkan bahwa secara fisik dan kimia masih
memenuhi syarat sedangkan dari aspek mikrobiologis
mengandung bakteri koliform yang melebihi standard
yang telah ditentukan. Rekomendasi apakah yang paling
tepat diberikan oleh TSL ahli Muda tersebut kepada
pengelola?

3 Kegiatan Pengawasan: Menilai Sebagai seorang TSL Ahli Muda yang bertugas di Dinas
study dampak kesehatan Kesehatan Kabupaten diharapkan mampu melakukan
lingkungan scr garis besar study dampak permasalahan kesehatan lingkungan pada
selama 19-28 jam pengkajian cepat kesehatan lingkungan situasi darurat
bencana banjir melalui kegiatan REHA. Apakah hal
pertama yang akan dilakukan TSL tersebut?

Seorang TSL Muda mendapatkan tugas mengidentifikasi

permasalahan kesehatan lingkungan pada pengkajian
cepat kesehatan lingkungan situasi darurat bencana
banjir. Pada situasi tersebut dituntut mampu
memperoleh data agar dapat melakukan study
dampak kesehatan lingkungan situasi bencana.
Bagaimanakah cara TSL muda tersebut agar
memperoleh data dengan cepat dan reprensetatif?

B. Jenjang Jabatan yang

4 Kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat di Bidang Keslling;
Membuat perencanaan
pemberdayaan masyarakat lanjut
1. Pada kegiatan pelaksanaan pengembangan
pemberdayaan program STBM 5 Pilar perlu juga
perencanaan melibatkan lintas program dan sektor dalam
jaringan kemitraan. Siapakah lintas program dan sektor
ilini pertama yang akan anda libatkan dalam
perencanaan?
pemberdayaan masyarakat lanjut

2. Mempertahankan keberlangsungan pemberdayaan

masyarakat dirasakan lebih sulit daripada saat pertama
melakukannya, untuk itu diperlukan rencana
pengembangan swadaya masyarakat dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor. Kegiatan apa yang akan
anda lakukan untuk mempertahankan keberhasilan
program pemberdayaan masyarakat bidang kesling
seperti misalnya Pemicuan STBM 5 Pilar?

Jumlah Benar

Total Skor

Penguji Jabatan Fung

OMPETENSI KENAIKAN JENJANG JABATAN FUNGSIONAL KESEHAT
: Tenaga Sanitasi Lingkungan
: Dikes Kabupaten
:
:
:

PILIHAN JAWABAN KUNCI JAWABAN

A. Jenjang Jabatan Yang sedang diampu

A. Menyusun Jadwal Tentatif Kegiatan C. Menyusun kerangka acuan

tahunan kegiatan/TOR tahunan
B. Menganalisis
Profil Program Kesehatan lingkungan
tahun sebelumnya
C. Menyusun kerangka acuan
kegiatan/TOR tahunan
D.
Menelaah Laporan Tahunan sebelumnya

E. Menelaah RKA
Kesling 5 tahunan

A. Sederhana C. Terukur
B. Dapat dilakukan
C. Terukur
D. Rasional
E. Tercapai

A. Mendemonstrasikan cara sterilisasi dan E. Penyuluhan hgyiene

penyimpanan tutup galon sanitasi pekerja diselingi
B. Penyuluhan hgyiene demonstrasi cara sterilisasi
sanitasi pekerja dan penyimpanan tutup galon

C. Mendemonstrasikan cara
pemasangan tutup galon
D.
Menyarankan memasang stiker di larang
merokok dan SOP pengisian galon di
tempat yang mudah dilihat karyawan dan
pengunjung
E.
Penyuluhan hgyiene sanitasi pekerja
diselingi demonstrasi cara sterilisasi dan
 A. Pembersihan dan pergantian rutin 2 hari E. Pergantian rutin saringan
sekali pada saringan kran air hasil pada kran air dan pencucian
treatment sebelum masuk ke galon isi serta pembersihan kembali
ulang, B. Melakukan pencucian galon dari pelanggan
dan pembersihan galon isi ulang dengan
alat khusus yang bersih
C. Memastikan lampu UV
berfungsi dengan baik
D. Menjaga hygiene
sanitasi karyawan

E. Pergantian rutin saringan pada

kran air pengisian dan pencucian serta
pembersihan kembali galon dari pelanggan
A. Mengumpulkan, mengolah dan A. Mengumpulkan, mengolah
menganalisis data/informasi tentang dan menganalisis
kondisi kesehatan lingkungan akibat data/informasi tentang kondisi
bencana serta perubahan kehidupan kesehatan lingkungan akibat
masyarakat yang mengalami bencana bencana serta perubahan
B. Mengidentifikasi kehidupan masyarakat yang
kebutuhan, masalah kesehatan, gambaran mengalami bencana
penyakit, kemungkinan dampak yang
ditimbulkan C. Menggali potensi SD
yang bisa dimanfaatkan untuk mengatasi
masalah D. Koordinasi dengan pihak
terkait bencana E. Surveilans kesehatan
rutin di daerah bencana

A. Observasi langsung ke lokasi bencana A. Observasi langsung ke

lokasi bencana
B. Wawancara
terhadap petugas-petugas dalam program
pengendalian penyakit
C. Mengambil data skunder dari
Puskesmas terdampak bencana

D. Merangkum Press Release

dari pejabat wilayah terdampak bencana

Jenjang Jabatan yang akan diampu

A. Pokja AMPL Kabupaten/Kota A. Pokja AMPL
Kabupaten/Kota
B. Unicef dan
mitranya

C. Bupati sebagai
Kepala Daerah Tk. II
 A. Melibatkan masyarakat serta lintas
program dan sektor dalam mengelola serta
memantau program STBM 5 Pilar
B. Melakukan advokasi
dan Komunikasi kepada Bupati/DPRD
untuk pendanaan dan dukungan program
A. Melibatkan masyarakat
serta lintas program dan
sektor dalam mengelola serta
memantau program STBM 5
Pilar

C. Mengorganisasi
fasilitator STBM 5 Pilar tingkat kabupaten

D. Memfasilitasi wirausaha sanitasi yang

ada di wilker kabupaten dengan pelatihan
kewirausahaan sanitasi

ah Benar

al Skor

Mataram, 2022
Penguji Jabatan Fungsional Tenaga Sanitasi Lingkungan

A.A Istri Agung Trisnawati, S.Si., M.Pd

Nip. 19730423 199903 2 006
AN FUNGSIONAL KESEHATAN

JENJANG JAFUNG

TSL Ahli Muda

TSL Ahli Muda

TSL Ahli Muda

TSL Ahli Muda

TSL Ahli Muda

TSL Ahli Muda

TSL Ahli Madya

TSL Ahli Madya

Jumlah benar dibagi

jumlah keseluruhan soal
dikali 100
 CHECKLIST OBSERVASI
UJI PRAKTEK JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
Nama Peserta :
Jenjang Fungsional : TSL Mahir
Rumah Jabatan : Dinas Kesehatan Kabupaten
Hari/tanggal Ujian :
Unit Kompetensi : Pengambilan sampel obyek kelompok II tk. Lanjut komersiil (Pengambi

SKOR
NO. PROSEDUR 0 1 2 Bobot
Tidak dilakukan Dilakukan kurang Benar Dilakukan dengan Benar

A. Persiapan Alat
1 Menyiapkan bahan sampel curah
2 Menyiapkan alat pengambilan sampel
Sendok/capit bersih/steril
Wadah sampel ( kantung plastik steril/bersih atau plastik flit
up)
sarung tangan steril/bersih
masker
Jas Laboratorium
kapas alkohol* 5
lampu spiritus
Kertas label
Alat Tulis
Form Pengambilan Sampel* 5
Boks sampel*
B Langkah Pengambilan sampel:
1 Memakai jas lab, sarung tangan dan masker
2 10
Sendok atau capit disterilkan dengan usapan kapas alkohol*
3 Plastik wadah sampel dibuka perlahan tidak ditiup* 10
4 Sampel produk curah diambil dari 5 titik pengambilan 30
sampel (4 titik sudut, 1 titik tengah)*
5 Total volume sampel yang diambil 250 gram untuk sampel 30
dalam bentuk padatan sehingga setiap titik sampel diambil
@ 50 gram sedangkan untuk sampel cairan/larutan total
250 ml, disetiap titik sampel 50 ml*

6 Segera menutup wadah/plastik wadah sampel agar tidak 5

terkontaminasi lingkungan atau mengikatnya *
7 5
Melengkapi data sampel pada pelabelan minimal memuat
kode dan nama sampel atau pelabelan lengkap : Kode
sampel, nama sampel, lokasi sampel, tgl/jam diambil pada
kertas label yang ditempel pada wadah sampel*
 8 Sampel yang telah diambil dan diberi label dimasukkan ke
dalam boks sampling
9 Melengkapi data sampel pada formulir pengambilan sampel
memuat:
a. Nomer urut sampel
b. Kode sampel
c. Nama/Jenis sampel
d. Tanggal /waktu pengambilan
e. Lokasi pengambilan sampel
f. Jenis pemeriksaan Laboratorium
g. Parameter yang diperiksa
h. Laboratorium Uji yang ditunjuk

d. lengkapi nama jelas dan tanda tangan pengambil sampel

Sub Total 0 0 0
Total
Catatan :
* : Critical Point
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar

jumlah nilai dilakukan dibagi nilai yang

seharusnya
Nilai

NILAI BATAS LULUS : 80

EHATAN

I tk. Lanjut komersiil (Pengambilan Sampel Makanan Produk Curah IRTP secara mikrobiologi)

KET.
 0

Pada kasus tersebut nilainya 40 dibagi 42

Mataram, Juni 2022

Penguji,

(…................................)